食品经营许可证申请表.docx

1、食品经营许可证申请表NO： 1-1食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬 告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提供复印件的，应当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必须由本人书写，不得打印。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅

2、读申请书的内容。湖南省食品药品监督管理局制填报说明1. 经营者名称按照登记管理部门发放的登记证书上的名称填写。企业、个体户工商户、农民专业合作社与营业执照上标注的名称一致；机关、事业单位与机关或事业单位法人登记证上标注的名称一致；社会团体、民办非企业单位与社会团体登记证或民办非企业单位登记证上标注的一致。2. 社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参照登记管理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用代码的申请人，填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的

3、执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人；p机关和事业单位，社会团体、民办非企业单位等单位负责人。4. 住所、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房间号，要明确参照物。住所应与营业执照或登记注册证上标注的地址一致。5. 申请人自主选择主体业态和经营项目，并在中打。可同时申请多种经营项目，根据主要经营项目选择主体业务，主体业务只能选择一种。6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称1. 食品经营许可证申请书。2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件。3. 营业场所与营业执照或其他登记证书上的地

4、址不一致的，应当提交经营场所使用证明；在经营场所外设置仓库的，需提供仓库地址、面积、设备设施、储存条件等说明文件，以及仓库使用证明；租用仓库的，还应当提供租赁合同和出租人的营业执照或身份证复印件。4. 食品经营场所具体方位图，以及与食品经营相适应的主要设备设施布局、流程图等文件。5. 食品安全管理制度文本。6. 省食品药品监督管理局认可的法人代表人（负责人）、食品安全管理人员资质证明或培训合格证明，接触直接入口视频的从业人员健康证明。7. 利用自动售货设备从事食品销售和饮料制售的，应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，食品经营许可证、经营者联系方式、食品安全管理人员姓名及联系方式、

5、以及设备清洗消毒等维护记录的公示方法等材料；8. 申请销售散装熟食和散装酒的，应当提交与挂钩生产单位或供应商的合作协议（合同），以及生产单位的食品生产许可证或其他食品生产资质合法证明文件的复印件。9. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方检测机构出具的对成品安全性的检验合格报告；10. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）住 所经营场所经营场所面积经营场所使用方式自有 租赁 其他仓库地址（如有）仓库面积经营场所使用方式自有 租赁 其他经营方式

6、（限食品经营着填写）批发 零售 批发兼零售主体业态食品销售经营 餐饮服务经营者 单位食堂备注：1、是否含网络经营：是，否；如开展，是否有实体门店；是，否；如开展，填写网店地址 ,并上传网店截图。2、中央厨房：有，无。3、用餐配送单位：是，否。4、利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5、利用自动售货设备从事饮品制售：是，否。6、如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。经营业态食 品销售者 商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 其他餐 饮服务者特大型餐饮（经营面积3000）大型餐饮（500经营面积3000）中型餐饮（150经营面积500）小型餐饮

7、（经营面积150）单 位食 堂学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 职工食堂工地食堂 其他经营项目1、预包装食品销售 预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 预包装食品（含酒类）销售预包装食品（不含酒类）销售2、散装食品销售 散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 散装食品（含酒类）销售 散装食品（不含酒类）销售3、特殊食品销售 保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售4、其他类食品销售5、热食类食品销售6、冷食类食品销售7、生食类食品销售8、糕点类食品销售 糕点类食品（含裱花蛋糕）销售 糕点类食

8、品（不含裱花蛋糕）销售9、自制饮品制售 自制饮品（含饮料现榨）制售 自制饮品（不含饮料现榨）制售10、其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿就销售：是，否。申请副本数（份） 份有效期（年） 年经济性质内资企业 外资企业 港澳台资企业 个体工商户农民专业合作社 机关企事业单位 其他职工人数 人应体检人数 人邮政编码422800E-mail 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年

9、 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局食品许可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 法定代表人（负责人）签字（盖章）： 年 月 日（身份证粘贴处）食品安全管理人员、食品安全

10、专业技术人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址 证件类证件号职务联系电话任免单位备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局食品许可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号工种职务联系电话任免单位健康证编号健康证发证

11、单位单位食品安全设施设备登记表序号号设备名称数量位置备注申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人）（签名）：年 月 日 年 月 日1-2 食品经营许可证申请审核意见表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）住 所经营场所仓库地址（如有）主体业务经营项目是否单位听 证 是 否听证单位日 期听证结论是否现场 是 否现场核查核 查日 期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字： 年 月 日审查意见审查人员签字： 年 月 日核准意见审查人员签字：年 月 日审批人员

12、签字：年 月 日日常监督管理机构日常监管管理人员备注房屋租赁合同出租人（甲方） 承租人（乙方）： 联系地址： 联系地址：联系电话： 联系电话：根据中华人民共和国合同法及相关法律规定，甲方双方经平等协商，就租赁事宜签订本合同。第一条房屋坐落地址出租方出租的商铺坐落地址： ，建筑面积 平方米。第二条租赁期限租期 年，自 年 月 日起至 年 月 日止。第三条租金1、每年租金为人民币 元整（ 元）2、必须按照约定向出租方缴纳租金。不得无故拖欠租金第四条租赁期间房屋修缮出租方将房屋交给承租方后，承租方的装修及修缮，出租方概不负责。如承租方不再使用出租方的门市后，承租方不得破坏已装修部分及房屋架构。租赁期间甲方可自由出入租赁地点，甲方因要途经租赁地故要保证乙方货物