室性早搏起源.ppt

1、室性早搏起源室性早搏起源体表心电图定位体表心电图定位ContentsContents概论概论体表定位总原则体表定位总原则 常见起源部位心电图特征常见起源部位心电图特征123 一一一一 概论概论概论概论v室早较常见心律失常之一，包括健康人和心脏病患者室早较常见心律失常之一，包括健康人和心脏病患者v部分需消融治疗部分需消融治疗v可起源心室各部，体表各导联可起源心室各部，体表各导联QRS形态不同，可初步标测起源形态不同，可初步标测起源点，指导消融。点，指导消融。心电图基本原理心电图基本原理心电图基本原理心电图基本原理v心肌细胞除极方向心肌细胞除极方向探测电极位置探测电极位置 v心脏空间心电向量环心脏

2、空间心电向量环额面，横面额面，横面肢体导联，肢体导联，胸导联胸导联 vQRS环环 心室除极顺序：室间隔心室除极顺序：室间隔（左向右）（左向右）心尖部心尖部前前壁壁侧壁侧壁后壁后壁基底部基底部v额面心电轴额面心电轴二二二二 室早体表心电图定位原则室早体表心电图定位原则室早体表心电图定位原则室早体表心电图定位原则 (定位依据向量方向定位依据向量方向定位依据向量方向定位依据向量方向)v V1 导联：定左右导联：定左右 LBBB形（型）形（型）右室右室 RBBB形（型）形（型）左室左室v下壁导联下壁导联:定上下定上下 （II，III，aVF）R型型上（流出道）上（流出道）S型型下（心尖部）下（心尖部）

3、vv2-v4导联：定前后导联：定前后 R型型后（心脏后壁）后（心脏后壁）S型型前（心脏前壁，心尖部）前（心脏前壁，心尖部）三三三三 室早常见的起源部位室早常见的起源部位室早常见的起源部位室早常见的起源部位1.右室流出道（最常见）右室流出道（最常见）左束支阻滞型.(胸前导联 移行晚,V4）II，III，avF呈R型avL,avR 一般呈QS型RVOT进一步分为前间隔，后间隔，前游离壁，后游离壁四个区 右后上右后上右后上右后上左前下左前下左前下左前下RVOTRVOT不同起源不同起源不同起源不同起源 (上上上上-下，右下，右下，右下，右-左左左左)QRSQRS形态形态间隔起源（多）间隔起源（多）游离

4、壁起源（少）游离壁起源（少）后后前前前前后后下壁导联下壁导联降支切迹降支切迹+I I导联导联R R，RsRsrs,qrsrs,qrsrs,qrsrs,qrsR,RsR,Rs下壁导联下壁导联R R波波RIIRavFRIII RIIRavFRIII RIIIRavFRIIRIIIRavFRIIRIIIRavFRIIRIIIRavFRIIRIIRavFRIII RIIRavFRIII avR,avLavR,avL导导联联QSQS波波QSQSavRavRQSQSavLavLQSQSavLavLQSQSavRavRQSQSavLavLQSQSavRavRQSQSavRavRQSQSavLavLC CC

5、CA A B BA A B BD DD DA A 前间隔前间隔前间隔前间隔 B B后间隔后间隔后间隔后间隔 C C后游离壁后游离壁后游离壁后游离壁 D D前游离壁前游离壁前游离壁前游离壁v 部分起源于肺动脉瓣，形态与间隔部相似，体表部分起源于肺动脉瓣，形态与间隔部相似，体表心电图不易区分心电图不易区分v部分起源于部分起源于LVOT，但，但V1导联呈导联呈LBBB型（型（rS），），胸导联移行区在胸导联移行区在V1-V2，若此时，若此时 R波时间比（波时间比（tR/tQRS）50%R波电压比（波电压比（tR/tS）30%否则，为否则，为RVOT起源起源v部分起源于主肺动脉干（流出道延伸），此处有

6、部分起源于主肺动脉干（流出道延伸），此处有 肌袖组织，与前间隔相比的特点：肌袖组织，与前间隔相比的特点：II，III，avF的的R波更加高大：总和波更加高大：总和7.0mv 胸导联移行更快，胸导联移行更快，V2-V32 2 左室流出道左室流出道左室流出道左室流出道（10%10%）（上（上（上（上下，左下，左下，左下，左-右）右）右）右）v右束支阻滞型，胸前导联移行早右束支阻滞型，胸前导联移行早（V1-2）v II，III，avF呈呈R型型v形态多变形态多变v最常见起源为：左冠状窦下，左冠状窦内最常见起源为：左冠状窦下，左冠状窦内 其它：右冠窦，无冠窦其它：右冠窦，无冠窦左冠状窦下左冠状窦下RB

7、BBRBBB型型（典型）（典型）左冠状窦内左冠状窦内类类LBBB型型（不典型）（不典型）V5-V6V5-V6有无有无S S波波+RsR V1V1导联导联R RrSrS胸导联胸导联移行区移行区V1V1 V2-V3V2-V3左纤维三角区左纤维三角区易损冠脉易损冠脉A AB BA A 左冠状窦下左冠状窦下左冠状窦下左冠状窦下 B B左冠状窦内左冠状窦内左冠状窦内左冠状窦内LVTOLVTO不同起源不同起源不同起源不同起源3 3 三尖瓣环起源三尖瓣环起源三尖瓣环起源三尖瓣环起源 （5%5%）（右（右（右（右-左，后左，后左，后左，后-前）前）前）前）v左束支阻滞型左束支阻滞型 （V1-3S型，型，V5-

8、6 R型，移行晚型，移行晚V3-4）vII，III，avF 呈呈S型（偏后）型（偏后）或或R型（偏前）型（偏前）vI，avL 呈呈R型型v分为分为 游离壁（前，中，后）游离壁（前，中，后）间隔部（前，中，后）间隔部（前，中，后）（时钟法）（时钟法）前上后下起源起源t tQRSQRSR波切迹波切迹（下壁）（下壁）游离壁游离壁长长+间隔部间隔部短短A AB B A A 后后间间隔隔B B前前游游离离壁壁三尖瓣环起源定位三尖瓣环起源定位三尖瓣环起源定位三尖瓣环起源定位前上后下除极方向除极方向R波峰波峰S波峰波峰后间隔后间隔右上右上RavRRavRRavLRavLSIISIISavFSIIISavFS

9、III前间隔前间隔右下右下RIIIRIIIRavFRIRavFRII ISavLSavLSavRSavR前游离前游离壁壁左下左下RIIRIIRavFRIIRavFRIII ISavRSavRSavLSavL后游离后游离壁壁左上左上 RavLRavLRavRRavRSIIISIIISavFSIISavFSII4 4 二尖瓣环起源二尖瓣环起源二尖瓣环起源二尖瓣环起源（3%3%）（左室最后方，后（左室最后方，后（左室最后方，后（左室最后方，后前，左前，左前，左前，左-右）右）右）右）v右束支阻滞型右束支阻滞型 （移行早（移行早V1-V2）vII，III，avF 呈呈S型（后下部）型（后下部）或或R型

10、（前上部）型（前上部）v分为游离壁（前侧壁，侧壁，后侧壁）分为游离壁（前侧壁，侧壁，后侧壁）间隔部（前间隔，中间隔，后间隔）间隔部（前间隔，中间隔，后间隔）前上后下A A前前间间隔隔B B后后间间隔隔C C前前游游离离壁壁D D后后游游离离壁壁A AB BC CD D起起源源IV1t QRS间间隔隔部部单向单向R波波起始起始q波波短短游游离离壁壁终末终末S波波单向单向R波波长长二尖瓣环起源定位二尖瓣环起源定位二尖瓣环起源定位二尖瓣环起源定位前上后下除极方向除极方向R波峰波峰S波峰波峰后游离后游离壁壁右上右上RavRRavRRavLRavLSIISIISavFSIIISavFSIII前游离前游离

11、壁壁右下右下RIIIRIIIRavFRIIRavFRIISavLSavLSavRSavR前间隔前间隔左下左下RIIRIIRavFRIIIRavFRIIISavRSavRSavLSavL后间隔后间隔左上左上 RavLRavLRavRRavRSIIISIIISavFSIISavFSII5 5 左室间隔部起源左室间隔部起源左室间隔部起源左室间隔部起源v右束支阻滞右束支阻滞+左前左前/左后分支阻滞左后分支阻滞v常呈室性并行心率，有室性融合波常呈室性并行心率，有室性融合波v分为：分为：左室前间隔上部（左前分支区）左室前间隔上部（左前分支区）左室下后间隔部（左后分支区）左室下后间隔部（左后分支区）起源起源

12、前间隔上部前间隔上部（RBBB+左后分左后分支阻滞）支阻滞）下后间隔部下后间隔部（RBBB+左前分支左前分支阻滞）阻滞）电轴电轴右偏右偏左偏左偏 II，III，avF R型型S型型,avL,avLS型型R型型A A前前间间隔隔上上部部B B下下后后间间隔隔部部A AB BC C（2 2）左束支分支阻滞电轴）左束支分支阻滞电轴）左束支分支阻滞电轴）左束支分支阻滞电轴（1 1）左室间隔起源）左室间隔起源）左室间隔起源）左室间隔起源正常正常正常正常 左前分支阻滞左前分支阻滞左前分支阻滞左前分支阻滞 左后分支阻滞左后分支阻滞左后分支阻滞左后分支阻滞6 6 乳头肌起源乳头肌起源乳头肌起源乳头肌起源v左侧

13、乳头肌：左侧乳头肌：RBBB 右侧乳头肌：右侧乳头肌：LBBBv左侧（左前左侧（左前+左后）左后）右侧（右前右侧（右前+右后右后+右隔）右隔）v消融较困难消融较困难 （解剖变异大，基底宽厚，起源位置深，（解剖变异大，基底宽厚，起源位置深，振动剧烈等）振动剧烈等）A A左左前前乳乳头头肌肌B B左左后后乳乳头头肌肌C C右右前前乳乳头头肌肌D D右右隔隔乳乳头头肌肌A AB BC CD D左侧左侧（RBBB）右侧右侧（LBBB）前前后后前前隔隔IIIIIIIIIIavF avF+I I avLavL+胸前导联移行胸前导联移行区慢（区慢（V6V6）乳头肌起源定位乳头肌起源定位乳头肌起源定位乳头肌起

14、源定位7 7 其它其它其它其它v近希氏束部位起源近希氏束部位起源v心外膜起源心外膜起源v侧壁，心尖部侧壁，心尖部 实际工作中，室性实际工作中，室性早搏定位较为复杂，相早搏定位较为复杂，相邻部位心电图较为相似，邻部位心电图较为相似，难于区分，合理定位遵难于区分，合理定位遵循总原则，也有赖于临循总原则，也有赖于临床经验总结及统计分析。床经验总结及统计分析。室性早搏起源室性早搏起源体表心电图定位体表心电图定位ContentsContents概论概论体表定位总原则体表定位总原则 常见起源部位心电图特征常见起源部位心电图特征123 一一一一 概论概论概论概论v室早较常见心律失常之一，包括健康人和心脏病患

15、者室早较常见心律失常之一，包括健康人和心脏病患者v部分需消融治疗部分需消融治疗v可起源心室各部，体表各导联可起源心室各部，体表各导联QRS形态不同，可初步标测起源形态不同，可初步标测起源点，指导消融。点，指导消融。心电图基本原理心电图基本原理心电图基本原理心电图基本原理v心肌细胞除极方向心肌细胞除极方向探测电极位置探测电极位置 v心脏空间心电向量环心脏空间心电向量环额面，横面额面，横面肢体导联，肢体导联，胸导联胸导联 vQRS环环 心室除极顺序：室间隔心室除极顺序：室间隔（左向右）（左向右）心尖部心尖部前前壁壁侧壁侧壁后壁后壁基底部基底部v额面心电轴额面心电轴二二二二 室早体表心电图定位原则室

16、早体表心电图定位原则室早体表心电图定位原则室早体表心电图定位原则 (定位依据向量方向定位依据向量方向定位依据向量方向定位依据向量方向)v V1 导联：定左右导联：定左右 LBBB形（型）形（型）右室右室 RBBB形（型）形（型）左室左室v下壁导联下壁导联:定上下定上下 （II，III，aVF）R型型上（流出道）上（流出道）S型型下（心尖部）下（心尖部）vv2-v4导联：定前后导联：定前后 R型型后（心脏后壁）后（心脏后壁）S型型前（心脏前壁，心尖部）前（心脏前壁，心尖部）三三三三 室早常见的起源部位室早常见的起源部位室早常见的起源部位室早常见的起源部位1.右室流出道（最常见）右室流出道（最常见

17、）左束支阻滞型.(胸前导联 移行晚,V4）II，III，avF呈R型avL,avR 一般呈QS型RVOT进一步分为前间隔，后间隔，前游离壁，后游离壁四个区 右后上右后上右后上右后上左前下左前下左前下左前下RVOTRVOT不同起源不同起源不同起源不同起源 (上上上上-下，右下，右下，右下，右-左左左左)QRSQRS形态形态间隔起源（多）间隔起源（多）游离壁起源（少）游离壁起源（少）后后前前前前后后下壁导联下壁导联降支切迹降支切迹+I I导联导联R R，RsRsrs,qrsrs,qrsrs,qrsrs,qrsR,RsR,Rs下壁导联下壁导联R R波波RIIRavFRIII RIIRavFRIII

18、RIIIRavFRIIRIIIRavFRIIRIIIRavFRIIRIIIRavFRIIRIIRavFRIII RIIRavFRIII avR,avLavR,avL导导联联QSQS波波QSQSavRavRQSQSavLavLQSQSavLavLQSQSavRavRQSQSavLavLQSQSavRavRQSQSavRavRQSQSavLavLC CC CA A B BA A B BD DD DA A 前间隔前间隔前间隔前间隔 B B后间隔后间隔后间隔后间隔 C C后游离壁后游离壁后游离壁后游离壁 D D前游离壁前游离壁前游离壁前游离壁v 部分起源于肺动脉瓣，形态与间隔部相似，体表部分起源于肺动

19、脉瓣，形态与间隔部相似，体表心电图不易区分心电图不易区分v部分起源于部分起源于LVOT，但，但V1导联呈导联呈LBBB型（型（rS），），胸导联移行区在胸导联移行区在V1-V2，若此时，若此时 R波时间比（波时间比（tR/tQRS）50%R波电压比（波电压比（tR/tS）30%否则，为否则，为RVOT起源起源v部分起源于主肺动脉干（流出道延伸），此处有部分起源于主肺动脉干（流出道延伸），此处有 肌袖组织，与前间隔相比的特点：肌袖组织，与前间隔相比的特点：II，III，avF的的R波更加高大：总和波更加高大：总和7.0mv 胸导联移行更快，胸导联移行更快，V2-V32 2 左室流出道左室流出道左

20、室流出道左室流出道（10%10%）（上（上（上（上下，左下，左下，左下，左-右）右）右）右）v右束支阻滞型，胸前导联移行早右束支阻滞型，胸前导联移行早（V1-2）v II，III，avF呈呈R型型v形态多变形态多变v最常见起源为：左冠状窦下，左冠状窦内最常见起源为：左冠状窦下，左冠状窦内 其它：右冠窦，无冠窦其它：右冠窦，无冠窦左冠状窦下左冠状窦下RBBBRBBB型型（典型）（典型）左冠状窦内左冠状窦内类类LBBB型型（不典型）（不典型）V5-V6V5-V6有无有无S S波波+RsR V1V1导联导联R RrSrS胸导联胸导联移行区移行区V1V1 V2-V3V2-V3左纤维三角区左纤维三角区易

21、损冠脉易损冠脉A AB BA A 左冠状窦下左冠状窦下左冠状窦下左冠状窦下 B B左冠状窦内左冠状窦内左冠状窦内左冠状窦内LVTOLVTO不同起源不同起源不同起源不同起源3 3 三尖瓣环起源三尖瓣环起源三尖瓣环起源三尖瓣环起源 （5%5%）（右（右（右（右-左，后左，后左，后左，后-前）前）前）前）v左束支阻滞型左束支阻滞型 （V1-3S型，型，V5-6 R型，移行晚型，移行晚V3-4）vII，III，avF 呈呈S型（偏后）型（偏后）或或R型（偏前）型（偏前）vI，avL 呈呈R型型v分为分为 游离壁（前，中，后）游离壁（前，中，后）间隔部（前，中，后）间隔部（前，中，后）（时钟法）（时钟法

22、）前上后下起源起源t tQRSQRSR波切迹波切迹（下壁）（下壁）游离壁游离壁长长+间隔部间隔部短短A AB B A A 后后间间隔隔B B前前游游离离壁壁三尖瓣环起源定位三尖瓣环起源定位三尖瓣环起源定位三尖瓣环起源定位前上后下除极方向除极方向R波峰波峰S波峰波峰后间隔后间隔右上右上RavRRavRRavLRavLSIISIISavFSIIISavFSIII前间隔前间隔右下右下RIIIRIIIRavFRIRavFRII ISavLSavLSavRSavR前游离前游离壁壁左下左下RIIRIIRavFRIIRavFRIII ISavRSavRSavLSavL后游离后游离壁壁左上左上 RavLRav

23、LRavRRavRSIIISIIISavFSIISavFSII4 4 二尖瓣环起源二尖瓣环起源二尖瓣环起源二尖瓣环起源（3%3%）（左室最后方，后（左室最后方，后（左室最后方，后（左室最后方，后前，左前，左前，左前，左-右）右）右）右）v右束支阻滞型右束支阻滞型 （移行早（移行早V1-V2）vII，III，avF 呈呈S型（后下部）型（后下部）或或R型（前上部）型（前上部）v分为游离壁（前侧壁，侧壁，后侧壁）分为游离壁（前侧壁，侧壁，后侧壁）间隔部（前间隔，中间隔，后间隔）间隔部（前间隔，中间隔，后间隔）前上后下A A前前间间隔隔B B后后间间隔隔C C前前游游离离壁壁D D后后游游离离壁壁A

24、 AB BC CD D起起源源IV1t QRS间间隔隔部部单向单向R波波起始起始q波波短短游游离离壁壁终末终末S波波单向单向R波波长长二尖瓣环起源定位二尖瓣环起源定位二尖瓣环起源定位二尖瓣环起源定位前上后下除极方向除极方向R波峰波峰S波峰波峰后游离后游离壁壁右上右上RavRRavRRavLRavLSIISIISavFSIIISavFSIII前游离前游离壁壁右下右下RIIIRIIIRavFRIIRavFRIISavLSavLSavRSavR前间隔前间隔左下左下RIIRIIRavFRIIIRavFRIIISavRSavRSavLSavL后间隔后间隔左上左上 RavLRavLRavRRavRSIII

25、SIIISavFSIISavFSII5 5 左室间隔部起源左室间隔部起源左室间隔部起源左室间隔部起源v右束支阻滞右束支阻滞+左前左前/左后分支阻滞左后分支阻滞v常呈室性并行心率，有室性融合波常呈室性并行心率，有室性融合波v分为：分为：左室前间隔上部（左前分支区）左室前间隔上部（左前分支区）左室下后间隔部（左后分支区）左室下后间隔部（左后分支区）起源起源前间隔上部前间隔上部（RBBB+左后分左后分支阻滞）支阻滞）下后间隔部下后间隔部（RBBB+左前分支左前分支阻滞）阻滞）电轴电轴右偏右偏左偏左偏 II，III，avF R型型S型型,avL,avLS型型R型型A A前前间间隔隔上上部部B B下下后

26、后间间隔隔部部A AB BC C（2 2）左束支分支阻滞电轴）左束支分支阻滞电轴）左束支分支阻滞电轴）左束支分支阻滞电轴（1 1）左室间隔起源）左室间隔起源）左室间隔起源）左室间隔起源正常正常正常正常 左前分支阻滞左前分支阻滞左前分支阻滞左前分支阻滞 左后分支阻滞左后分支阻滞左后分支阻滞左后分支阻滞6 6 乳头肌起源乳头肌起源乳头肌起源乳头肌起源v左侧乳头肌：左侧乳头肌：RBBB 右侧乳头肌：右侧乳头肌：LBBBv左侧（左前左侧（左前+左后）左后）右侧（右前右侧（右前+右后右后+右隔）右隔）v消融较困难消融较困难 （解剖变异大，基底宽厚，起源位置深，（解剖变异大，基底宽厚，起源位置深，振动剧烈

27、等）振动剧烈等）A A左左前前乳乳头头肌肌B B左左后后乳乳头头肌肌C C右右前前乳乳头头肌肌D D右右隔隔乳乳头头肌肌A AB BC CD D左侧左侧（RBBB）右侧右侧（LBBB）前前后后前前隔隔IIIIIIIIIIavF avF+I I avLavL+胸前导联移行胸前导联移行区慢（区慢（V6V6）乳头肌起源定位乳头肌起源定位乳头肌起源定位乳头肌起源定位7 7 其它其它其它其它v近希氏束部位起源近希氏束部位起源v心外膜起源心外膜起源v侧壁，心尖部侧壁，心尖部 实际工作中，室性实际工作中，室性早搏定位较为复杂，相早搏定位较为复杂，相邻部位心电图较为相似，邻部位心电图较为相似，难于区分，合理定位遵难于区分，合理定位遵循总原则，也有赖于临循总原则，也有赖于临床经验总结及统计分析。床经验总结及统计分析。