肾内科提高维持性血液透析患者血红蛋白达标率PDCA.pptx

1、浙江省浙江省人民医院持续质量改进项目汇报书人民医院持续质量改进项目汇报书项目：项目：提高维持性血液透析患者血红蛋白达标率编号编号：部门：部门：肾脏病科人员：人员：肾脏病科医护人员启动日期：启动日期：2015 年 4 月地点地点：院区存在存在问题问题贫血是影响维持性血透（MHD）患者存活的重要指标，也是考核血液透析管理质量的重要指标。我科血红蛋白达标率低，2015 年第一季度维持性血液透析患者的血红蛋白达标率仅 16%。改进改进依据依据在 2011 版三级综合医院评审标准的 4.22.7.2 条款里，血液透析患者质量监测中包含年度肾性贫血的纠正（血红蛋白110g/L）例数。监测监测指标指标维持性

2、血液透析患者血红蛋白达标率（Hb110g/L）指标指标定义定义（每季度维持性血液透析患者中血红蛋白达标人数/同期行维持性血液透析患者的总人数）*100%目标值目标值维持性血液透析患者血红蛋白达标率 100%现况现况数值数值2015 年第一季度 MHD 患者的血红蛋白达标率仅 16%原因原因分析分析真因真因验证验证PLANWhyWhatHowWhenWhereWho知识不足正确诊疗决策加强业务学习每周三上午血透会议室科室医护培训、考核人员不足保证工作运行内部人员合理配置周四科室会议5-B1 会议室科室管理层增加进修轮转医护透析器相容性差 无不良反应调整为高通滤器2015 年 6 月前 血透室血透

3、室医生1.加强专业知识业务学习1.1 每周三早上 7:30 在 5-B1 会议室开展科室医护晨读业务学习（图 1）；1.2 血透护理组定期举办透析护理业务学习（图 2）；1.3 对科室医护进行不定期的专业知识考核（图 3）；2.每月一次的科室医师大会，分析讨论 MHD 患者血红蛋白达标情况及相关影响因素（图 4）；3.每月一次的科室管理层会议，探讨科室存在的问题，包括各亚单位人员配置情况；4.各种形式的患者教育活动，促进医护患和谐关系，提高患者治疗依从性（图 5-6）。图 1：晨读学习DO图 2：血透组学习图 4：科室医师大会图 3：专业知识考核图 5：室内患教图 6：室外患教CHECK ACTION通过对医生及患者进行相关知识的培训，患者的血红蛋白达标率得到明显的提高，故将此对策内容标准化，制定我科纠正维持性血液透析患者贫血的标准操作流程。由于血红蛋白达标率尚未达目标值，继续下一 PDCA。改进后改进后监测数监测数据据时间15 年2 季度15 年3 季度15 年4 季度16 年1 季度16 年2 季度16 年3 季度16 年4 季度17 年1 季度17 年2 季度17 年3 季度 HB达标率30%33%29%26%33.5%31.2%32%34.5%35.4%35.0%