急性上消化道出血急诊诊治专家共识解读1.ppt

1、急性上消化道出血急诊诊治专家急性上消化道出血急诊诊治专家共识共识 解读解读姚建平姚建平1概述概述l急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。起的出血。概述概述l根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。两类。l临床工作中大多数（临床工作中大多数（80 90）急性上消化道出血是）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性

2、溃疡（化性溃疡（20 50）、胃十二指肠糜烂（）、胃十二指肠糜烂（8 15）、糜烂性食管炎（）、糜烂性食管炎（5 15）、贲门黏膜撕裂（）、贲门黏膜撕裂（8 15）、动静脉畸形移植动静脉内瘘（）、动静脉畸形移植动静脉内瘘（GAVE）（5），其他原因有），其他原因有Dieulafoy 病变、上消化道恶性肿病变、上消化道恶性肿瘤等。瘤等。胃十二指肠消化性溃疡（胃十二指肠消化性溃疡（20%50%）胃十二指肠糜烂（胃十二指肠糜烂（8%15%）糜烂性食管炎（糜烂性食管炎（5%15%）贲门粘膜撕裂（贲门粘膜撕裂（8%15%）动静脉畸形动静脉畸形/GAVE(5%)其他（其他（Dieulafoy病变、上消化道

3、恶性肿瘤等）病变、上消化道恶性肿瘤等）非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血（80%-90%）静脉曲张性出血静脉曲张性出血根据根据病因病因分类分类：概述概述l成年人急性上消化道出血每年发病率为成年人急性上消化道出血每年发病率为10010 万万18010 万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。血患者首诊于急诊科。l上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。l如不及时诊治，有可能危及生命。因

4、此，对上消化道出血如不及时诊治，有可能危及生命。因此，对上消化道出血患者必须进行患者必须进行正确、迅速、规范正确、迅速、规范的诊断和治疗。的诊断和治疗。l中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2011 年年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了下述共识。订，

5、达成了下述共识。l此共识的重点是针对上消化道出血患者的此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。循环和初始的药物止血治疗。l专家们推荐使用本共识中的流程（见图）对急性上消化专家们推荐使用本共识中的流程（见图）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。道出血患者进行评估、治疗和管理。l本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多适合大多数情况数情况的诊疗方案。的诊疗方案。l本共识不是强制性标准，也本共

6、识不是强制性标准，也不能代替临床医师的个性化判不能代替临床医师的个性化判断。断。2急性上消化道出血的分类急性上消化道出血的分类l根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：2.1一般性急性上消化道出血一般性急性上消化道出血l出血量少，生命体征平稳，预后良好。出血量少，生命体征平稳，预后良好。l其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。处理，择期进行病因诊断和治疗。2.2危险性急性上消化道出血危险性急性上消化道出血l在在24 内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官

7、功内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。能障碍。l这类危险性出血临床占有的比例为这类危险性出血临床占有的比例为15 20。l根据临床、实验室和内镜检查指标进行根据临床、实验室和内镜检查指标进行早期危险分层，将早期危险分层，将出血患者分为高危和低危。出血患者分为高危和低危。l这种早期危险分层有助于对患者在最初这种早期危险分层有助于对患者在最初72内早期干预内早期干预和密切监测后获益，以及患者在内镜诊治后可安全出院。和密切监测后获益，以及患者在内镜诊治后可安全出院。l危险性上消化道出血的预测指标包括难以纠正的低血压、鼻胃管抽出危险性上消化道出血的预测指标包括难以纠正的低血压、鼻胃管抽出

8、物可见红色或咖啡样胃内容物、心动过速、血红蛋白进行性下降或物可见红色或咖啡样胃内容物、心动过速、血红蛋白进行性下降或80/。l临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）和侵蚀）和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的大血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的患者。此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝患者。此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致

9、凝血功能障碍的患者。血功能障碍的患者。l凝血功能障碍（凝血功能障碍（INR.）是急性非静脉曲张性上消化道出血死）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素。亡的独立危险因素。预测指标：预测指标：难以纠正的低血压难以纠正的低血压鼻胃管抽出物可见红鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物色或咖啡样胃内容物心动过速心动过速血红蛋白进行性下降血红蛋白进行性下降或或80g/L低危险因素：低危险因素：尿素氮尿素氮18.2mg/dl13g/dl13g/dl，女性，女性12g/dl12g/dl收缩压收缩压110mghg110mghg脉搏脉搏1006060岁岁休克、体位性低血压休克、体位性低血压意识障碍加重意

10、识障碍加重急性消化性溃疡出血、急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出食管胃底静脉曲张破裂出血、恶性肿瘤出血、合并血、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血及慢凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血等性肝病出血等2.2.1常见病因常见病因2.2.1.1急性消化性溃疡出血急性消化性溃疡出血l是上消化道出血最常见的病因。是上消化道出血最常见的病因。l当溃疡累及较大血管、血管硬度较高或并发凝血功能障碍当溃疡累及较大血管、血管硬度较高或并发凝血功能障碍时，可在短时间内大量出血。时，可在短时间内大量出血。2.2.1.2EGVBl是由曲张静脉壁张力超过一定限度后发生破裂造是由曲张静脉壁张力超过一定限度后发生破裂

11、造成的，是上消化道出血致死率最高的病因。成的，是上消化道出血致死率最高的病因。2.2.1.3恶性肿瘤出血恶性肿瘤出血l主要是上消化道肿瘤局部缺血坏死，或侵犯大血管所致。主要是上消化道肿瘤局部缺血坏死，或侵犯大血管所致。l研究显示，肿瘤性出血占全部上消化道出血的。研究显示，肿瘤性出血占全部上消化道出血的。l肿瘤患者的首发症状表现为出血，其中在出肿瘤患者的首发症状表现为出血，其中在出血时已有转移病灶血时已有转移病灶。2.2.1.4合并凝血功能障碍的出血合并凝血功能障碍的出血l是急性上消化道出血死亡的独立危险因素。是急性上消化道出血死亡的独立危险因素。l药物：抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药等

12、；药物：抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药等；l血液病：血友病、白血病、恶性组织细胞增多症、再生障血液病：血友病、白血病、恶性组织细胞增多症、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC）；）；l其他可导致凝血机制障碍的疾病：肝功能障碍、肾功能障其他可导致凝血机制障碍的疾病：肝功能障碍、肾功能障碍、败血症、流行性出血热等。碍、败血症、流行性出血热等。2.2.1.5慢性肝病出血慢性肝病出血l慢性肝病患者肝脏合成凝血因子、肝功能异常至维生素慢性肝病患者肝脏合成凝血因子、肝功能异常至维生素 依赖相关因子缺乏和代谢纤溶酶原的能力减弱，导致凝

13、血依赖相关因子缺乏和代谢纤溶酶原的能力减弱，导致凝血功能障碍，加重了出血治疗的难度。功能障碍，加重了出血治疗的难度。l出现腹水的患者若出血得不到及时处理，容易出现细菌性出现腹水的患者若出血得不到及时处理，容易出现细菌性腹膜炎、呼吸衰竭，由急性肾小管坏死、低灌注或肝肾综腹膜炎、呼吸衰竭，由急性肾小管坏死、低灌注或肝肾综合征导致的肾功能障碍，使肝功能进一步恶化，甚至出现合征导致的肾功能障碍，使肝功能进一步恶化，甚至出现肝性脑病。肝性脑病。2.2.2临床表现临床表现2.2.2.1大量呕血与黑便大量呕血与黑便l呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块。呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块。l如果出血量大，黑便可为暗红

14、色甚至鲜红色，应注意与下如果出血量大，黑便可为暗红色甚至鲜红色，应注意与下消化道出血鉴别。消化道出血鉴别。2.2.2.2失血性周围循坏衰竭症状失血性周围循坏衰竭症状l出血量出血量400 时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症状；干等症状；l700 时上述症状显著，并出现晕厥、肢体冷感、皮时上述症状显著，并出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等；肤苍白、血压下降等；l出血量出血量1000 时可产生休克。时可产生休克。2.2.2.3 氮质血症氮质血症l血液蛋白在肠道内分解吸收血液蛋白在肠道内分解吸收肠源性氮质血症；肠源性氮质血症；l出血致使循环衰竭，肾血流量下

15、降出血致使循环衰竭，肾血流量下降肾前性氮质血肾前性氮质血症；症；l持久和严重的休克造成急性肾衰竭持久和严重的休克造成急性肾衰竭肾性氮质血症。肾性氮质血症。2.2.2.4发热发热l体温多在体温多在38.5以下，可能与分解产物吸收、体以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭致体温调节中枢不稳定内蛋白质破坏、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关。有关。2.2.2.5血象变化血象变化l红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时后可持续降低化，数小时后可持续降低。3急诊临床处置急诊临床处置3.1紧急评估紧急评估l对以典型的呕血、黑便或血便等表现就

16、诊的患者，容易做对以典型的呕血、黑便或血便等表现就诊的患者，容易做出急性上消化道出血的诊断。出急性上消化道出血的诊断。l而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，急诊而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，特别是伴有血流动力学状态不稳定、医师应保持高度警惕，特别是伴有血流动力学状态不稳定、面色苍白及有无法解释的急性血红蛋白降低的患者，应积面色苍白及有无法解释的急性血红蛋白降低的患者，应积极明确或排除上消化道出血的可能性。极明确或排除上消化道出血的可能性。l对意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者应立对意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者应立即开始

17、心肺复苏。即开始心肺复苏。3.1.1意识判断意识判断l首先判断患者的意识状态。首先判断患者的意识状态。l意识障碍既是急性失血严重程度的重要表现之一，也是患意识障碍既是急性失血严重程度的重要表现之一，也是患者呕吐误吸、导致窒息死亡和坠积性肺炎的重要原因。者呕吐误吸、导致窒息死亡和坠积性肺炎的重要原因。l根据格拉斯哥昏迷评分（根据格拉斯哥昏迷评分（GCS）可以对患者的意识情况）可以对患者的意识情况作出判断。作出判断。lGCS 评分评分8 分表示患者昏迷，应当对呼吸道采取保护分表示患者昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。措施。3.1.2气道评估（气道评估（way，）l评估患者气道是否通畅，如存在任何原因

18、的气道评估患者气道是否通畅，如存在任何原因的气道阻塞时，应当采取必要的措施，保持其开放。阻塞时，应当采取必要的措施，保持其开放。3.1.3呼吸评估（呼吸评估（breathing，B）l评估患者的呼吸频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘评估患者的呼吸频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降）等。氧饱和度下降）等。l如患者出现呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降，如患者出现呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降，特别是当使用高流量吸氧仍不能缓解时，应及时实施人工特别是当使用高流量吸氧仍不能

19、缓解时，应及时实施人工通气支持。通气支持。l对于伴有意识障碍的上消化道出血患者，因无创通气增加对于伴有意识障碍的上消化道出血患者，因无创通气增加误吸的危险，不提倡应用。误吸的危险，不提倡应用。3.1.4血流动力学状态血流动力学状态l对疑有上消化道出血的患者应当及时测量脉搏、血压、毛对疑有上消化道出血的患者应当及时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，借以估计失血量，判断患者的血流动细血管再充盈时间，借以估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定。力学状态是否稳定。l出现下述表现提示患者血流动力学状态不稳定，应立即收出现下述表现提示患者血流动力学状态不稳定，应立即收入抢救室开始液体复苏：入抢救室

20、开始液体复苏：心率心率100次次min收缩压收缩压90mm Hg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降平下降30 mmHg）四肢末梢冷四肢末梢冷出现发作性晕厥或其他休克的表现出现发作性晕厥或其他休克的表现以及持续的呕血或便血以及持续的呕血或便血意识意识判断判断A.气道气道B.呼吸呼吸C.循环循环患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏立即开始心肺复苏紧急紧急评估评估-即刻完成即刻完成l对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断lG

21、lassgowGlassgow评分评分 8 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施施意识意识判断判断眼睛运动眼睛运动语言语言肢体运动肢体运动6按要求活动肢体按要求活动肢体5准确对答准确对答疼痛能定位躲避疼痛能定位躲避4自主睁眼自主睁眼文不对题文不对题疼痛躲避运动疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼呼唤时可睁眼能说断续词语能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼刺痛时可睁眼能发音，不成词能发音，不成词疼痛刺激肢体强直疼痛刺激肢体强直1不睁眼不睁眼无语言无语言无运动无运动意识状态评分表（意识状态评分表（Glassgow Glassgow 评分）评分

22、）紧急紧急评估评估心率心率100次次/分，收缩压分，收缩压90mmHg（或在未使用药物降压的情（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降况下收缩压较平时水平下降30mmHg），四肢末梢冷，出现发），四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续的呕血或便血。作性晕厥或其他休克表现及持续的呕血或便血。A.A.气道气道气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保持气气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保持气道开放道开放B.B.呼吸呼吸患者的呼吸频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的患者的呼吸频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱

23、表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降等），必要时实施人工通气支持和度下降等），必要时实施人工通气支持C.C.循环循环及时监测脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，以估计失血及时监测脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，以估计失血量，判断患者的血流动力学是否稳定量，判断患者的血流动力学是否稳定紧急紧急评估评估3.2紧急处置紧急处置l对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取规采取“OMI”，即：吸氧（，即：吸氧（oxygen，O）、监护）、监护（monitoring，M）和建立静脉通路（）和建立静脉通路（intraveno

24、us，I）的处理。）的处理。l心电图、血压、血氧饱和度持续监测可以帮助判断患者的心电图、血压、血氧饱和度持续监测可以帮助判断患者的循环状况。循环状况。l对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要时采用中心静脉穿剌置管，并积极配血，静脉通路，必要时采用中心静脉穿剌置管，并积极配血，开始液体复苏。开始液体复苏。l意识障碍、排尿困难及所有休克患者均需留置尿管，记录意识障碍、排尿困难及所有休克患者均需留置尿管，记录每小时尿量。每小时尿量。l所有急性上消化道大出血患者均需绝对卧床，意识障碍的所有急性上消化道大出血患者均需绝对卧床，意

25、识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸。患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸。l意识清楚、能够配合的患者可留置胃管并冲洗，对判断活意识清楚、能够配合的患者可留置胃管并冲洗，对判断活动性出血有帮助，但对肝硬化、动性出血有帮助，但对肝硬化、EGVB及配合度差的患者及配合度差的患者下胃管时应慎重，避免操作加重出血。下胃管时应慎重，避免操作加重出血。l心电图、血压、血氧饱和度持续监测心电图、血压、血氧饱和度持续监测l对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿刺置管，积极配血，液体复苏刺置管，积极配血，液体复苏l意识障碍、排尿困

26、难及所有休克患者意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管留置尿管，记录每小时尿量，记录每小时尿量l患者绝对卧床，意识障碍患者将患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧头偏向一侧，避免呕血误吸，避免呕血误吸l意识清楚，能够配合的病人可意识清楚，能够配合的病人可留置胃管留置胃管并冲洗并冲洗l肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避免操作加重出血免操作加重出血常常常常规规规规处处处处理理理理紧急紧急紧急紧急处置处置处置处置-2 2分钟内完成分钟内完成分钟内完成分钟内完成常规常规OMIOMI吸氧（吸氧（OxygenOxyge

27、n）监护（监护（MonitoringMonitoring）建立静脉通路建立静脉通路（IntravanousIntravanous）EGVB 的治疗的治疗：限制性液体复苏策略；限制性液体复苏策略；血红蛋白血红蛋白70是输注浓缩红细胞的阈值，但要结合患者的是输注浓缩红细胞的阈值，但要结合患者的合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况；合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况；EGGVB 患者应用血管活性药物，推荐使用抑酸药物（质子泵抑制患者应用血管活性药物，推荐使用抑酸药物（质子泵抑制剂、剂、H2 受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗5；入院后尽早进行上消化道内镜（入院后尽早进

28、行上消化道内镜（12 内）检查；内）检查；对治疗失败的高危患者，可考虑尽早行经颈静脉肝内门体静脉支对治疗失败的高危患者，可考虑尽早行经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（架分流术（TIPS）或使用自膨式支架；）或使用自膨式支架；预防性应用广谱抗菌药物。预防性应用广谱抗菌药物。3.2.1容量复苏容量复苏l常用的复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液常用的复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。制品。l无论是否可以立即得到血液制品或胶体液，无论是否可以立即得到血液制品或胶体液，通常主张先通常主张先输入晶体液。输入晶体液。l合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体。合并感染的患者应禁用或慎用人工

29、胶体。l在没有控制消化道出血情况下，应早期使用血液制品。在没有控制消化道出血情况下，应早期使用血液制品。3.2.2输血输血l大出血时，患者的血红蛋白大量丢失，血液携氧能力下降大出血时，患者的血红蛋白大量丢失，血液携氧能力下降导致组织缺氧。导致组织缺氧。l这时单纯补充晶体液或人工胶体液不能代替血液。这时单纯补充晶体液或人工胶体液不能代替血液。l因此，在病情危重、危急时，输液、输血应当相继或同时因此，在病情危重、危急时，输液、输血应当相继或同时进行。进行。l多数上消化道出血的患者并不需要输入血液制品，但是存多数上消化道出血的患者并不需要输入血液制品，但是存在以下情况时应考虑输血：在以下情况时应考虑

30、输血：收缩压收缩压90mmHg或较基础收缩压下降或较基础收缩压下降30mmHg；血红蛋白血红蛋白70 gL；血细胞比容血细胞比容25；心率心率120次次min。l需要注意的是，不宜单独输血而不输晶体液或胶体液，因需要注意的是，不宜单独输血而不输晶体液或胶体液，因患者急性失血后血液浓缩，此时单独输血并不能有效地改患者急性失血后血液浓缩，此时单独输血并不能有效地改善微循环缺血、缺氧状态。善微循环缺血、缺氧状态。l输注库存血较多时，每输输注库存血较多时，每输600mL血时应静脉补充葡萄糖血时应静脉补充葡萄糖酸钙酸钙10mL。l对肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液。对肝硬化或急性胃黏膜损

31、伤的患者，尽可能采用新鲜血液。l需要基于全面的临床状况决定是否输血，要有需要基于全面的临床状况决定是否输血，要有输血过多与输血过多与输血不足同样有害的意识。输血不足同样有害的意识。l对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板；对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板；l对活动性出血和血小板计数对活动性出血和血小板计数50 109 L 的患者输注血的患者输注血小板；小板；l对纤维蛋白原浓度对纤维蛋白原浓度1L或活化部分凝血酶原时间或活化部分凝血酶原时间（国际标准化比）（国际标准化比）1.5 倍正常值的患者，给予新鲜冰冻倍正常值的患者，给予新鲜冰冻血浆。血浆。病情危重时，输液、输血相

32、继或同时进行。病情危重时，输液、输血相继或同时进行。以下情况考虑输血：收缩压以下情况考虑输血：收缩压90mmHg或较基础收缩压下降或较基础收缩压下降30mmHg;Hb70g/L；血细胞比容；血细胞比容25%；心率；心率120次次/分。分。输注库存血较多时每输输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml；对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液。；对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液。对活动性出血和血流动力学稳定的对活动性出血和血流动力学稳定的 患者不要输注血小板；患者不要输注血小板；对活动性出血和血小板计数对活动性出血和血小板计

33、数50*109/L的患者输注血小板；对的患者输注血小板；对纤维蛋白原浓度纤维蛋白原浓度1g/L或活化部分凝血酶原时间（或活化部分凝血酶原时间（INR）1.5倍正常值的好庁，给予新鲜冰冻血浆。倍正常值的好庁，给予新鲜冰冻血浆。容量复苏容量复苏（先晶体后（先晶体后胶体）胶体）输血输血3.2.3限制性液体复苏限制性液体复苏l对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，血容量的恢复要谨慎，对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或再出血。过度输血或输液可能导致继续或再出血。l在液体复苏过程中，要避免仅用生理盐水扩容，以免加重或加速腹水在液体复苏过程中，要避免仅用生理盐水扩容，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。或其他血管外液体的蓄积。l必要时根据患者具体情况补充新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含必要时根据患者具体情况补充新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（