压力性损伤预防及护理PPT.pptx

1、your logo压力性损伤预防及护理Prevention and care of stress injury，Pressure injury refers to local skin or subcutaneous soft tissue damagexxxxxx病因与分期|治疗与护理|预防措施介绍PPT模板 LFPPT网-WWW.LFPPT.COM PPT LFPPT网-WWW.LFPPT.COMLFPPT网-WWW.LFPPT.COM免费PPT模板下载LFPPT网-WWW.LFPPT.COM PPT模板LFPPT网-WWW.LFPPT.COM PPTLFPPT网-WWW.LFPPT.CO

2、MPPT 模板下载LFPPT网-WWW.LFPPT.COM PPT模板免费下载LFPPT网-WWW.LFPPT.COM PPT教程LFPPT网-WWW.LFPPT.COM PPT素材LFPPT网-WWW.LFPPT.COM PPT课件CONCENTS目录1压力性力性损伤的概念和定的概念和定义The concept and staging of stress induced injury2病因与分期病因与分期Etiology and staging of stress injury3治治疗与与护理理Treatment and nursing of stress injury4压力性力性损伤的的预

3、防措施防措施Prevention of stress induced injuryPART ONE压力性损伤的概念和定义Pressure injury refers to local skin or subcutaneous soft tissue damage 2016NPUAP新定义2016年4月,美国国家压疮咨询委员会(national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)将其损伤分期系统中压力性溃疡”这一术语更改为“压力性损伤”。NPUAP 宣布的其他修改,包括使用现行的阿拉伯数字(stage 1,2,3)取代以前的罗马数字(,I,II)。将“可疑一

4、词从先前的“可疑深部组织损伤”这一诊断性称号中去除。同时其他一些压力性损伤也被纳入定义范畴,包括医疗器械相关压力性损伤和黏膜压力性损伤。PRESSURE INJURY压力性损伤定义压力性损伤(Pressure Injury)指局部的皮肤或皮下软组织损伤,通常发生在骨隆突处或与医疗器械相关的位置。压力性损伤是皮肤完整的或开放性溃疡的损伤,并可能伴有疼痛。剧烈和(或)长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮肤软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。严重危害为何要关注压疮？为何要关注压疮？发病率在2个小时内即可形成,但治愈需要花3至5个月的时间 发生压疮

5、的老年人较无压疮的老年人,死亡率增加4倍。如压疮不愈合,其死亡率增加6倍。如不采用正确的预防方法,只要存在发病因素,压力性损伤即可发生。通常,在医院里,17%35%的老年患者在住院期间患上压疮。其中,一半见于老年病科患者,另一半见于 ICU 病房以及术后患者压力性损伤的形成 局部组织长期受压0101血液循环障碍0202持续缺血、缺氧，组织营养不良0303组织发生溃烂、烂死0404PART TWO压力性损伤的病因与分期Etiology and staging of stress injury，different stages and treatment principles of stress

6、injurySTAGING OF STRESS INJURY压力性损伤分期 1期压力性损伤指压时红斑不变白,且皮肤完整局部皮肤完好,出现压之不变白的红斑,深色皮肤表现可能不同;指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。1期的颜色改变不包括紫色或栗色变化,因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。压力性损伤分期2期压力性损伤分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润,也可表现为完整的或破损的血清性水疱。脂肪及深部组织末暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力,以及足跟受到的剪切力导致的。该分期

7、不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤(moisture associated skin damage,MASD)，比如失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)，皱褶处皮炎(intertriginous dermatitis,ITD)，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤(medical adhesive related skin injury,MARSI)或者创伤伤口(皮肤撕脱伤、烧伤、擦伤)。压力性损伤分期4期压力性损伤全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失,可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、带、软骨或骨头，可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷,窦道和或潜

8、行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异，如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度,则为不可分期压力性损伤。3期压力性损伤全层皮肤缺失全层皮肤缺失,常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异,脂肪丰富的区域会发展成深部伤口，可能会出现潜行或窦道，无筋膜、肌肉、肌腱、带、软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度,则为不可分期压力性损伤。压疮形成的危险因素-内源性因素危危险因素名称因素名称包括的症状、体征或疾病包括的症状、体征或疾病干干预者及其角色作用者及其角色作用移动能力受限 脊髓损伤、脑血管意外、进展性神经功能失调(帕金森综合征、Alzheim

9、er 病、多发性硬化症)、外周 血管疾病、疼痛、骨折、手术后、昏迷或镇静、肌肉萎缩医师治疗原发病,护士协助翻身、活动、减压、疾病护理合并症糖尿病、抑郁症或心理疾病、血管炎或其他胶原疾病、免疫缺陷或使用糖皮质激素治疗、充血性心力 衰竭、终末期肾病、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤、痴呆、疼痛感觉减退医师使用药物治疗,使合并症控制良好。护士观察病情变化,做心理护理营养不良贫血、脱水、牙齿功能不良、饮食限制、嗅觉或味觉减退、食物摄入不足或食物缺乏医师纠正不良因素、给予营养支持治疗,护士进行饮食指导和营养支持护理衰老的皮肤失去弹性、皮肤血流下降、皮肤PH值改变，皮下脂肪丧失、皮肤一表皮血流量下降医师使用药物治

10、疗以改善和抗衰老，护士做好皮肤护理外源性压疮发生的危险因素-外源性因素1 1压力力坚硬的表面硬的表面(床、轮椅等)护士实施减压措施(定时翻身,使用减压床垫和减压敷料)2 2摩擦力摩擦力在表面拖拉或身体在表面拖拉或身体下滑下滑护士为患者使用有效翻身技巧,避免摩擦力的产生3 3剪切力剪切力骨突部位肌肉运骨突部位肌肉运动移位移位护士为患者采用有效体位,避免剪切力的产生4 4潮湿潮湿尿或便失禁大汗淋尿或便失禁大汗淋漓漓伤口引流液口引流液护士使用温水和中性浴液为患者勤擦洗,勤更换衣裤及床单被套。使用皮肤保护剂,特别是对频繁受刺激的皮肤需要定时使用皮肤保护剂保护皮肤。潮湿对皮肤的刺激皮肤经常受到汗液、尿液

11、、各种引流物的刺激变得潮湿,使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了使皮肤潮湿外,更有化学的刺激压力性损伤的不同分期与治疗原则 1期压力性损伤1 1期压力性损伤:指压时不变白红斑局部组织表皮完整,出现非苍白性红斑,深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉,温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。治疗原则:去除危险因素减压避免发展压力性损伤的不同分期与治疗原则 1 1期期压疮防治目防治目标改善局部供血供氧1 12 2减少摩擦,减轻局部压力3 3吸收皮肤分泌物,保持皮肤的 PH 值4 4维持适宜温度可选择敷料赛肤润水胶体敷料泡沫敷料压力性损伤的不同分期与治疗原则 2期压力性损伤2 2

12、期压力性损伤:部分真皮层的损失局部组织表皮完整,出现非苍白性红斑,深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉,温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。治疗原则:保护皮肤预防感染注意：注意：该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)，如：尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤(MARSI)性伤口(皮肤撕裂、烧伤、擦伤)区分。压力性损伤的不同分期与治疗原则2期压力性损伤的治疗未破的小水疱(直径小于5mm):减少摩擦,防止破裂,促进水疱自行吸收；大水疱(直径大于5mm):可用无菌注射器抽出疱内液体,消毒局部皮肤,再用敷料包扎。可选择敷料:1.渗液较少时:水胶体

13、敷料(透明域溃疡贴)2.渗液中等或较多时:泡沫敷料+水胶体油纱(或者藻酸盐敷料)压力性损伤的不同分期与治疗原则3期压力性损伤3 3期压力性损伤:全层皮肤缺损全层皮肤缺损,溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包(创面边缘会有卷边)。可能呈现腐肉和/或焦痂。损坏组织深部按解剖位置而异;脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。潜行和窦道也可能存在。治疗原则:清洁创面预防感染,促进愈合压力性损伤的不同分期与治疗原则4期压力性损伤4 4期压力性损伤:全层皮肤和组织的损失全层皮肤和组织的损失,溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌健、带、软骨或骨。治疗原则:去除坏死组织预防感染，促进愈合压力性损伤的不同分期与治疗原则不可分

14、期的压力性损伤:掩盖了全层皮肤和组织缺损全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后,将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂(即干燥附着、完整,无红斑或波动感)时不应将焦痂去除。必须清创后才能准确分期。不可分期的压力性损伤治疗原则:1.没有红、肿、浮动或渗出的一保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时一清创。压力性损伤的不同分期与治疗原则深部组织压力性损伤深部组织压力性损伤:持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色完整或非完整的皮肤局部出现持续的深红色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或充血水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度

15、变化，在深肤色人群中变色可能会有不同。不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、神经性伤口或皮肤病。PART THREE压力性损伤的治疗与护理Treatment and nursing of stress injury，reassessment of risks regularly or when the condition changes压力性损伤的评分方法目前国际上常用的评分方法有：Norton Norton 评估表估表WaterloWaterlow w 压疮危危险度度评估卡估卡B Braden raden 评估表估表总分623分，1518低危，1314中危，12分高危9分极高危12

16、分高危患者，填写压疮高危风险申报单病情平稳每周评估如有病情变化随时评估,脱离压疮高危风险时,及时填写转归。风险评估应考考虑限制卧床和限制坐椅限制卧床和限制坐椅的患者存在的患者存在压力性力性损伤风险01.通过结构化的风险评估方式(警如 Braden 量表)尽早(入院后8小时之内)确认存在压力性损伤风险的患音02.在评估中增加以下风险因素进一步完善评估过程:A A:皮肤脆弱 B:B:已有的任疮C C:因血管疾病、何程度的压力性损伤,包括已经愈合或闭合的压糖尿病或吸烟造成肢端血供受损D D:身体受压区域疼痛03.定期或当病情发生变化时重新评估风险04.根据风险领域而非整体风险评估得分制定护理计划。譬

17、如,如果风险来源于无法移动,则解决翻身、换体位和支撑面的问题。如果风险来源于营养不良,则解决营养问题。05.皮肤护理 皮肤皮肤护理理每次失禁之后立即清洗皮肤。5 56使用 pH 值不伤皮肤的清洁用品7干性皮肤应每天使用皮肤保湿剂8在调整患者体位时,避免红斑区域域压力性损伤区域受压迫。在入院在入院时尽早尽早(8(8小小时之内之内)检查全身皮肤全身皮肤1 12 2每天至少检查1次是否存在皮肤压力性损伤迹象,尤其是指压不变白红斑。3 3评估压力点,譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医疗械下方部位4 4当检查深色皮肤时,应注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的变化。润湿皮肤有助于

18、判别肤色的变化。补充营养，保证营养均衡01 010202030304040505确保患者喂食方式正确,提供足够的能量、蛋白质、维生素和营养如有营养不良症状,对患者进行教育,并在餐间服用口服营养补充剂定期检查患者的血白蛋白和血色素不能进口进食者,要保证肠外营养的供给肠内营养,防止腹泻,控制好速度和量必要时暂停或减量。调整体位和移动1.确保患者喂食方式正确,提供足够的能量、蛋白质、维生素和营养2.根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个体患者的意愿选择翻身的频次3.应考虑延长夜间翻身的时间周期,以使睡眠不被打断4.将患者调整为30度侧卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面5.避免在调整个体患者体位时压

19、迫压力性损伤区域7.在选择支撑面时,应考虑无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重6.确保足跟离开床面调整体位和移动8.当患者位于任何支撑面上时应持续调整体位9.当使用皮肤微环境管理支撑面时,应使用透气失禁垫10.坐在椅子或轮椅中的患者应使用减压椅垫11.每小时改变一次坐在椅子中的虚弱或无法移动的患者的体位12.如果患者无法被移动或者床头倾斜角超过 30,应使用聚氨酯泡沫敷料垫在骶骨部位14.在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料13.足跟部溃疡高险风患者应使用足跟减压设备或聚氨酯泡沫敷料压疮上报和书写规范院前压疮在住院前产生的压疮,也包括患者入院24小时内产生的压疮。责任

20、护士评估后及时通知主管医生。与家属沟通签字,并上报护理管理系统填写皮肤压疮记录表采取相应的护理措施,需要会诊可申请皮肤管理小组协助换药。1 1 院内压疮 住院期间产生的压疮。即患者入院24小时后新发生的压疮2 2 院前和院内压疮在患者出院时均进行评估并填写转归情况4 4院内产生的压疮主任护士上报,医院综合质量安全(不良)事件管理系统,填写院内发生压疮事件上报表并在24小时内电话 通知护理部3 3院内压疮记录凡是有压疮的患者必须在记录单中每班记录直到愈合。记录部位、面积、分期、颜色、潜行及周围皮肤有无浸渍,渗夜量等。5 5 院前和院内压疮有敷料覆盖的,描述敷料覆盖,固定情况及有无渗出等6压疮护理

21、的注意事项 交接病人时切勿忘记评估1 12 2知情同意3 3基础疾病的治疗5 5没有一种敷料适用于压疮护理的全过程4 4护理记录的描述何时更换治疗方案?出出现这些情况些情况时应当更当更换治治疗方案方案创面加深或变大1 12 2创面上渗液变多4 4伤口出现感染迹象5 5治疗方案执行有困难 更更换治治疗方案的方案的选择3 3伤口在24周内没有明显改善迹象支持面体位变换的频率和姿势敷料种类营养摄入抗感染治疗其他:高压氧、负压治疗、手术等坏死组织存在的影响影响伤口评估治疗方式：外科清外科清创影响肉芽生长治疗方式：机械清机械清创影响伤口收缩治疗方式：自溶清自溶清创促进细菌的生长治疗方式：蛆虫清蛆虫清创影

22、响表皮细胞的爬行治疗方式：酶解清解清创产生臭味PART FOUR压力性损伤的预防措施Preventive measures for pressure damage to avoid long-term compression of local tissuesSIX DILIGENCE AND ONE GOOD六勤一好勤观察勤观察勤翻身勤按摩勤整理勤更换营养好 避免局部组织长期受压01 01定期定期变换体位体位解除解除压迫迫每每2 2h h翻身一次翻身一次，建床头翻身卡翻身时要请抬起患者避免拖拉推等动作0202保护骨隆突处和支持身体空隙处0303正确正确使用石膏、绷带及夹板固定固定分隔式气圈对于

23、水于水肿和肥胖者和肥胖者,气气垫圈使局部血循圈使局部血循环受阻受阻,造成静脉充血与水造成静脉充血与水肿同同时妨碍汗液蒸妨碍汗液蒸发而刺激皮而刺激皮肤肤,不宜使用。不宜使用。避免潮湿刺激大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净0101床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换0202不直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤换尿布0303使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代胞代谢及需氧量增加及需氧量增加进而造成而造成细胞胞缺血、甚至坏死。不要使用粉缺血、甚至坏死。不要使用粉剂(滑石粉滑石粉)拍到皮肤拍到皮肤皱折折处 避免摩擦力和剪切力1避免摩擦力和剪切力2协助病人翻身,避免拖、

24、拉、推。半卧位时,应防止身体下滑3使用便器时,不可硬塞、硬拉预防摩擦力的误区0101 频繁、过度清洁皮肤，避免使用碱性清洁剂0202 酒精等消毒剂擦拭皮肤0303 独自搬动危重患者翻身床正确的翻身手法水胶体敷料溃疡贴/透明贴促进局部血液循环每日进行全范围关节活动(ROM)0101经常检查、按摩受压部位0202全背按摩:受压局部按摩:局部按摩使骨突出处组织血流下降,组织活检显示该处组织水肿,分离。应避免以按摩作为各各级压疮的的处理措理措施施。拇指指腹拇指指腹,环形形动作作.由近由近压疮处向外按摩向外按摩不要按摩不要按摩发红的部位的部位或或发红的周的周边部位哦部位哦增强营养的摄入0101应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食0202纠正贫血和低蛋白血症0303控制糖尿病等压疮易发的危险因素your logoTHANKS谢谢观看xxxxxx