失眠诊疗单.doc

1、佳旺健康失眠诊断登记单填表日期： 编号 首诊 次 复诊 次姓名性别年龄电话住址职业一、现病史1.时间1天 2-5天 一周 半月 一月 2-12月 1-10年 2.程度彻夜不眠 多梦易醒 睡眠浅 早醒 入睡困难 3.诱因 无诱因 生气 事情 劳累 疾病 环境 其他 饮食 房事 二.伴随症状头痛 头晕 心慌 神疲乏力 五心烦热 腰痛 盗汗 急躁 胸闷 易惊 三.诊疗经过 1.相关检查CT 彩超 血常规 尿常规 血压- 血糖 - 其他 心电图 心率-次 体温-度 身高-米 体重 -公斤2.诊疗经过 中药 西药 输液 打针 其他 大医院 小医院 卫生室 3.效果如何 痊愈 好转 有效 无效 四.现有疾

2、病高血压 糖尿病 胃肠病 风湿病 肝胆病 肾病 皮肤病 心脏病 颈肩腰腿病 其他 五.既往史过敏 手术 遗传病 六.房事 1.每次时间1-5分钟 5-10分钟 10-20分钟 20-30分钟 30-分钟以上 2.频率每天 2天 3天 1周 10天 一月 七.日常生活规律早睡早起 早睡晚起 晚睡早期 晚睡晚起 11点以前睡觉 11点以后睡觉 二、问诊1.饮食辛辣 油腻 清淡 生冷 肉类 甜食 饭量大 饭量正常 饭量小 2.自我感觉怕冷 怕热 易上火 易疲劳 易过敏 易感冒 易郁闷 3.体型很胖 较胖 正常 较瘦 很瘦 4.睡眠很难入睡 易醒 容易入睡 正常 失眠多梦 5.小便次数：正常 次数多

3、晚上次数多 次数少 颜色：白色 淡黄 深黄 浑浊 6.大便 干硬 正常 稀 水样 7.心理开朗 悲伤 抑郁 叹气 多虑 惊恐 急躁 正常 8.口感 酸 甜 苦 咸 臭 辛 淡 9.出汗 盗汗 自汗 头汗 半身汗 心胸汗 下半身汗 手足心汗 10.发热高热 低热 正常 反复发热 经常发热 三.舌诊舌神荣 枯 舌色淡红 淡白 红绛 青紫 舌苔厚 薄 润 滑 燥 糙 腐 腻 剥 类剥 老 嫩 白 黄 灰黑 嫩 舌形胖大 瘦薄 老 嫩 齿痕 芒刺 裂纹 舌态萎软 强硬 震颤 歪斜 吐弄 短缩 老 嫩 四.诊断肝胆火旺 痰热扰心 心脾两虚 心肾不交 心胆气虚 其他 五.治疗方法中药内服 中药外敷 针灸拔罐 艾灸放血 药枕 熏蒸 其他 六.拍照对比舌诊 手诊 检查单 七，中医处方R: