脑出血个案护理分析PPT.ppt

1、脑出血的护理个案分析Analysis of Nursing Cases of Cerebral Hemorrhage某某某医院待用名LOGOLOGO汇报人：XXX日期：XXX1病史介绍护理评估、护理措施、护理结局反思与不足讨论目 录Contents12342LOGOLOGO0101脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的 20%30%，急性期病死率为 30%40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。3床号：8 床 姓名：某某某性 别：女年龄：60 岁主 诉：突发意识障碍 5 小

2、时。入院时间：20XX-X-XX 08:40 由急诊收入我科个案情况4个案情况现 病 史患者于 4 小时前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急诊送往我院，查头颅 CT 提示1234脑干脑出血。双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。脑萎缩。脑白质脱髓鞘样变。5个案基本资料神志深昏迷，GCS 评分：3 分；双侧瞳孔等大等圆直径约 2mm，对光反射灵敏；肌力：左上肢 I 级，左下肢 II 级，右侧 I 级；肌张力正常。急诊带入尿管。入院诊断：脑干出血专科体查及一般情况6个案基本资料既往史：过敏史：吸烟、饮酒：家族史

3、：社会支持：高血压 无无无遗传病史，无类似患者广州市本地居民，已婚，退休，育有 1 女，生病前在家带 9个月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。7营养状态NRS2002 评分为 3 分，BMI19.22,留置胃管排泄留置尿管，入院前大便正常皮肤黏膜无破损，压疮风险评分 23 分ADL 评分0 分,重度依赖DVT 风险评估Autar 深静脉血栓风险评分：15分精神状态昏迷入院护理评估个案基本资料8治疗经过XXXX 月月 X X 日日 9:109:10 分分XXXX 月月 X X 日日 12:1012:10 分分XXXX 月月 X X 日日XXXX 月月 X X 日日病人情况：GCS

4、 为 3 分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢 I 级，左下肢 II级，右侧 I 级。入院后呕吐两次 Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予静脉滴注,滴速 3ml/h。禁食。病人情况：GCS 为 7 分，瞳孔等大等圆，肌力：左侧 II 级，右侧 I级。Bp：149-151/98-100mmHg,处理：持续控制血压。予停留胃管GCS 为 10 分，肌力：左侧 III 级，右上肢 II 级，右下肢 I 级。血压为 132-142/92-98mmHg 予暂停硝酸甘油。T:38.7 予尼美舒利 0.1g 胃管注入及物理降温后复测体温为 37.0。

5、GCS 为 12 分，瞳孔等大等圆，左上肢 IV 级，左下肢 III 级，右上肢III 级,右下肢 II 级。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。9治疗经过XXXX 月月 X X 日日GCS 为 14 分，左侧肢体肌力 IV 级，右侧肢体肌力 II 级。示意头部胀痛予氨酚羟考酮 330mg 胃管注入。予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林，床边吞咽功能训练及肢体训练患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛，请疼痛科会诊XXXX 月月 X X 日日XXXX 月月 X X 日日10用药情况脱 水 药：20%甘露醇 降 压 药：硝酸甘油止 血 药：尖吻蝮蛇血凝酶营养

6、神经：申捷、依达拉奉、纳美芬抗 感 染：甲磺酸左氧沙星 护 胃：奥美拉唑氯化钾缓释片硝苯地平片氟哌噻吨美利曲辛片氨酚羟考酮11实验室指标（一）项目日期白细胞*109/L血红蛋白g/L红细胞总数*109/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范围4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-14520XX-1-1914.891264.2878.943.63.114520XX-1-203.6143.020XX-1-213.4143.220XX-1-233.6141.920XX-1-273.6139.320XX-1-288.951123.79

7、提示存在感染及电解质紊乱12X 月 X 日 MRI 冠状面X 月 X 日 MRIX 月 X 日 CT影像学资料X 月 X 日 CT13辅助检查14LOGOLOGO020215护理问题意识障碍潜在并发症：脑疝清理呼吸道无效排尿型态改变尿潴留误吸的风险 DVT 风险入院时急需解决的问题有皮肤完整性受损的危险营养失调低于机体需要量废用性肌萎缩危险潜在问题长期目标自理能力缺陷躯体移动障知识缺乏16护理问题时间时间依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价19/11.GCS 评分3 分，四肢肌力 I 级-II 级；2.CT 显示为脑干出血，出血量为 5ml潜在并发症：再出血，脑疝1.病情观

8、察：Q1h 观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐。2.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理；3.控制血压：硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在 132-142/92-98mmHg。4.避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适,环境安静。5.摇高床头 15-30 促进颈静脉回流1.患者 GCS 评分由 3分-7 分-10 分-12 分-14 分2.29/1MRI 显示脑干水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血；19/1血钾为3.1mmol/L电解质紊乱：与低钾血症有关1.与胃管内注入氯化钾缓释片，橙汁胃管注入；2.观察患者心电图的表现、观察有无腹胀；

9、3.动态关注电解质情况；1.23/1 血钾为 3.6mmol/L.17护理问题时间时间依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价19/1Autar 深静脉血栓风险评估为 15 分，属于高危、D-二聚体为 45有下肢深静脉血栓的风险1.密切观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况；2.指导患者家属行预防 DVT 发生的功能锻炼，并每日登记护理剂量3.监测患者的 D-二聚体及凝血四项的结果4.建议患者家属购买弹力袜5.与主管医生联系行四肢静脉血管彩超1.家属掌握预防血栓形成的锻炼方法。2.患者四肢彩超没有发生深静脉血栓19/1患者昏迷，小便失禁排尿障碍1.停留尿管常规护理，定时夹闭尿管

10、锻炼膀胱功能，争取早期拔出尿管；2.24/1 拔出尿管后患者可自排小便一次后出现膀胱胀，予再次留置尿管；3.28/1 再次拔出尿管，使用葱白泥外敷肚脐+红外线灯照射 40min，3 小时内患者仍未排尿，予留置尿管。1.患者尿常规正常；2.仍未拔出尿管。18护理问题时间时间依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价19/1患者卧床，甘露醇脱水、禁食，血钾低有便秘的风险1.遵医嘱予补钾；2.次日开禁后予从胃管注入橙汁，患者制定注水计划表，每次注入温开水 200 250 ml，分 5 6 次注水，每天注水 10001500 ml.3.指导患者进行腹部顺时针环形按摩，每日 2-3 次，以

11、促进肠蠕动。指导家属为患者行被动活动肢体，循序渐进，以不引起患者疲劳为准。4.至 21 日 3 天内未排便，予开塞露注肛5.与主管医生沟通，加用乳果糖、多潘立酮片。10 月 21 日后每 1-2 日排成型大便 1 次19护理问题时间时间依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价19/11.左上肢 I 级，左下肢 II 级，右侧 I 级2Barthel 指数评分由 01.躯体移动障碍2.废用性肌萎缩1.入院第一天给予良肢位摆放，防止下肢屈曲挛缩和足下垂2.入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主，主动功能锻炼为辅，手指操及足趾训练3 第三天辅以抗阻力运动及被动/主动上肢运动 3-4次

12、/天、被动/主动下肢运动 3-4 次/天、10 次/次。4.鼓励支持：28/1 请康复科会诊行床边肢体功能锻炼29/1 坐位训练鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。1.左侧肢体肌力 IV 级，右上肢 II 级，右下肢 III 级。2Barthel 指数评分由 0分 20 分，可坐，勉强洗脸20时间时间依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价19/11.左上肢 I 级，左下肢 II 级，右侧 I 级2Barthel 指数评分由 01.躯体移动障碍2.废用性肌萎缩4.鼓励支持：28/1 请康复科会诊行床边肢体功能锻炼29/1 坐位训练鼓励患者左手做力所能及的日常生活

13、活动：洗脸、梳头等。1.左侧肢体肌力 IV 级，右上肢 II 级，右下肢 III 级。2Barthel 指数评分由 0分 20 分，可坐，勉强洗脸护理问题专科护士指导：床头渐抬高坐位训练：初次坐起时，预防直立性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起方法。可先将床头垫起 15-30 度，休息 3-5 分钟，逐渐加大角度，每次增加 10-15度，增加坐位时间 5-10 分钟，直至能床边坐起，无靠位平衡练习。每天坐起 1h/2-3 次/天,21护理问题时间时间依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价19/1患者左面瘫，患者左侧面瘫、流涎、吞咽启动延迟、音质嘶哑、洼田饮水 V吞咽障碍：与

14、疾病有关1.颜面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.请康复科会诊指导家属购买凝固粉：每日用凝固粉训练患者的吞咽功能床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、唇舌练习、咽部电刺激）1.患者能配合吞咽功能训练20/1NRS2002 评分为 3 分营养失调的风险1.予力全平持续胃管泵入，现滴速 65ml/h2.每天胃管注入瘦肉汤 150-200ML；3.指导患者买益力佳，每天加 6 勺1.28/1 血红蛋白为112g/L,红细胞总数为3.79*109/L22护理问题时间时间依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价10 月 27日1 患者自述右颜面部、肩颈呈放电样疼痛2 夜间睡眠差3 数

15、字疼痛评分为 8 分疼痛播放轻音乐分散患者的注意力鼓励支持：与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制孙子的视频与其分享药物：使用氨酚羟考酮片口服并注意其不良反应，扶他林外涂 5-6 次/d,红外线照射 2 次/d30/1 患者疼痛评分为 6分10 月 27日1 患者表现出心情低落2 面部表情少露微笑3 拒绝打针4 想拔除胃管经口进食焦虑1.主动与患者沟通，鼓励其内心的想法，对疾病预后以及身体缺陷的看法患者积极配合治疗，间中情绪不佳23护理问题时间时间护理问题护理问题解决程度解决程度10 月 19 至 30日意识障碍患者 GCS 评分由 3 分改善为 14 分有误吸的风险患者未发生误吸，但未拔除

16、胃管排便型态改变-便秘已解决排尿异常-与泌尿系感染有仍留置尿管有营养失调的风险血红蛋白及白蛋白正常，但仍有风险自理能力缺陷、移动障碍ADL 评分由 0 分-25 分，患者的左上肢 I 级，左下肢 II 级，右侧 I 级改善为左侧肢体肌力 IV 级，右侧肢体肌力 II 级。有皮肤完整性受损患者未发生压疮焦虑患者基本配合治疗，间中情绪不好疼痛疼痛为 6 分24LOGOLOGO0303脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的 20%30%，急性期病死率为 30%40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老

17、化、吸烟等密切相关。25拔尿管困难的干预不到位对患者的疼痛管理不及时反思与不足26LOGOLOGO0404脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的 20%30%，急性期病死率为 30%40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。27讨论您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。护理综合案例分析您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。护理综合案例分析28讨论您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。护理综合案例分析您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。护理综合案例分析29脑出血的护理个案分析Analysis of Nursing Cases of Cerebral Hemorrhage某某某医院待用名LOGOLOGO汇报人：XXX日期：XXX30