新生儿安全用药及风险管理.pptx

1、新生儿安全用药及风险管理 洛阳市妇女儿童医疗保健中心 新二科安全用药概念及原则安全用药概念及原则新生儿病理生理及药代动力学特点新生儿病理生理及药代动力学特点药物配制及药物相互作用药物配制及药物相互作用给药途径给药途径药物不良反应药物不良反应新生儿常见疾病合理用药新生儿常见疾病合理用药纲要纲要安全用药：根据患者个人的安全用药：根据患者个人的病情病情、体质体质、遗传遗传和和药物药物等做全面情况，准确选择药物、“等做全面情况，准确选择药物、“因人施因人施治治”，同时以”，同时以适当的方法适当的方法、适当的剂量适当的剂量、适当的适当的时间、准确用药时间、准确用药。注意该药物的禁忌、不良反应。注意该药物

2、的禁忌、不良反应、相互作用等。、相互作用等。安全用药概念安全用药概念安全用药系统组成：医师、药师、护士安全用药系统组成：医师、药师、护士用药不安全因素：用药不安全因素：用药差错用药差错不合理用药不合理用药超说明书用药超说明书用药药品质量药品质量药品配置药品配置药品不良反应药品不良反应 安全用药体系及用药不安全因安全用药体系及用药不安全因素素从正确途径得到药品从正确途径得到药品 合法药品应是具有国家批准的药品生产批准文号，由合合法药品应是具有国家批准的药品生产批准文号，由合法药品生产企业生产的质量合格，包装、标签、说明书符法药品生产企业生产的质量合格，包装、标签、说明书符合要求，经合法药品零售企

3、业（药店）销售或在合法医疗合要求，经合法药品零售企业（药店）销售或在合法医疗机构药房调配、销售的药品。机构药房调配、销售的药品。安全用药原则安全用药原则药品批准文号国家药品监督管理部门审查并发给生产企业的药品一个表示批准的文号。药品的“身份证”药品管理法规定：“药品生产企业在取得药品批准文号后，方可生产该药品。”“国药准字 1 个字母 8 位数字”药品批准文号保健食品不能代替药品天蓝色专用标志“卫食健字”或“国食健字”声称具有特定保健功能或者以补充维生素、矿物质为目的的食品，即适宜于特定人群食用，具有调节机体功能，不以治疗疾病为目的，并且对人体不产生任何急性、亚急性或者慢性危害的食品 2006

4、 年年 4 月月 30 日，齐二药亮菌甲素注射液造成了多名患日，齐二药亮菌甲素注射液造成了多名患者临床出现严重不良反应者临床出现严重不良反应(导致肾功能衰竭导致肾功能衰竭)，经调查原，经调查原因系齐二药购买药用辅料丙二醇用于亮菌甲素注射液生产因系齐二药购买药用辅料丙二醇用于亮菌甲素注射液生产时，购入了假冒的丙二醇（二甘醇）。时，购入了假冒的丙二醇（二甘醇）。2006 年年 4 月月 30 日，国家食品药品监督管理局作出禁止奥日，国家食品药品监督管理局作出禁止奥美定生产、销售和使用的决定。奥美定是国内惟一的美定生产、销售和使用的决定。奥美定是国内惟一的聚丙聚丙烯酰胺水凝胶产品烯酰胺水凝胶产品，其

5、用于注射隆胸。该产品的审批过程，其用于注射隆胸。该产品的审批过程一路绿灯，先批后检，临床一路绿灯，先批后检，临床 7 个月即上市。近个月即上市。近 10 年来，年来，我国有近我国有近 30 万人使用了这种产品。万人使用了这种产品。药品安全事件药品安全事件选择正确的药物：因人施治选择正确的药物：因人施治诊断诊断患儿自身特点患儿自身特点临床状况临床状况用药情况用药情况 安全用药原则安全用药原则充分了解药品说明书充分了解药品说明书名称名称作用与用途作用与用途用法与用量用法与用量副作用副作用禁忌症禁忌症注意事项注意事项规格规格生产日期、有效期、失效期生产日期、有效期、失效期批准文号批准文号制造单位制造

6、单位 安全用药原则安全用药原则正确给药正确给药药物剂量药物剂量用药时间：空腹、饭前、饭后、用药时间：空腹、饭前、饭后、用药途径：口服、肌注、皮下注射、皮内注射、静脉、外用药途径：口服、肌注、皮下注射、皮内注射、静脉、外用用配伍禁忌配伍禁忌 安全用药原则安全用药原则注意观察药品不良反应注意观察药品不良反应副作用副作用毒性反应毒性反应变态反应变态反应后遗效应后遗效应特异质反应特异质反应三致反应三致反应 安全用药原则安全用药原则20082008 年年 1010 月月 6 6 日，云南省红河州日，云南省红河州 6 6 名患者使用名患者使用了标示为黑龙江省完达山制药厂生产的两批了标示为黑龙江省完达山制药

7、厂生产的两批刺五刺五加加注射液后，出现严重不良反应，其中有注射液后，出现严重不良反应，其中有 3 3 例死例死亡。亡。1010 月月 7 7 日，卫生部和国家食品药品监督管理日，卫生部和国家食品药品监督管理局联合发出紧急通知，暂停销售使用该厂生产的局联合发出紧急通知，暂停销售使用该厂生产的刺五加注射液。刺五加注射液。20082008 年年 1010 月月 1919 日，卫生部通报了暂停山西太行日，卫生部通报了暂停山西太行药业股份有限公司生产的药业股份有限公司生产的茵栀黄茵栀黄注射液销售和使注射液销售和使用。该药物引起陕西省延安市志丹县医院的 用。该药物引起陕西省延安市志丹县医院的 4 4名新生

8、儿产生不良反应，其中名新生儿产生不良反应，其中 1 1 名死亡。名死亡。药品安全事件药品安全事件药物作用机制药物作用机制吸收，分布，代谢，排泄吸收，分布，代谢，排泄药效学药效学,PD药代动力学药代动力学,PKDrug-body interaction 新生儿药代动力学特点新生儿药代动力学特点吸收吸收口服：吸收量难以准确估计口服：吸收量难以准确估计肌肉注射：储库效应肌肉注射：储库效应皮肤吸收皮肤吸收新生儿药代动力学特点：吸收新生儿药代动力学特点：吸收分布：分布：液体含量多，脂肪含量少，水溶性药物表观分布容液体含量多，脂肪含量少，水溶性药物表观分布容积高积高总蛋白、血浆白蛋白及总蛋白、血浆白蛋白及

9、 11 酸性糖蛋白含量低，药酸性糖蛋白含量低，药物血浆蛋白结合率低，游离药物浓度相对增高。物血浆蛋白结合率低，游离药物浓度相对增高。未结合胆红素及游离脂肪酸水平高未结合胆红素及游离脂肪酸水平高血脑屏障尚未发育完全血脑屏障尚未发育完全新生儿药代动力学特点：分布新生儿药代动力学特点：分布肾组织结构和功能未发育完全肾组织结构和功能未发育完全主要由肾脏排泄药物消除慢主要由肾脏排泄药物消除慢肾脏水盐调节能力差，应用利尿剂时易发生酸碱肾脏水盐调节能力差，应用利尿剂时易发生酸碱平衡失调及水盐代谢紊乱平衡失调及水盐代谢紊乱新生儿药代动力学特点：排泄新生儿药代动力学特点：排泄各脏器功能不成熟各脏器功能不成熟出生

10、体重、胎龄及生后日出生体重、胎龄及生后日龄影响生理生化状态龄影响生理生化状态病理状态下脏器功能减弱病理状态下脏器功能减弱缺乏缺乏 PK/PDPK/PD 资料资料儿童不是缩小的成人，新生儿童不是缩小的成人，新生儿不是缩小的儿童儿不是缩小的儿童 新生儿用药特点新生儿用药特点新生儿安全用药原则新生儿安全用药原则明确诊断明确诊断了解患儿临床状况了解患儿临床状况药物治疗中的特殊问题药物治疗中的特殊问题熟悉药物的作用、副作用和配伍禁忌熟悉药物的作用、副作用和配伍禁忌必要时进行治疗药物监测（必要时进行治疗药物监测（TDMTDM）新生儿选用药物应注意：新生儿选用药物应注意：选用毒性相对较低药物；选用毒性相对较

11、低药物；根据药代动力学及药效学用药；根据药代动力学及药效学用药；避免肝肾毒性大药物，必要时进行治疗性药物监测；避免肝肾毒性大药物，必要时进行治疗性药物监测；某些药物在新生儿期应慎用或避免使用某些药物在新生儿期应慎用或避免使用新生儿安全用药原则新生儿安全用药原则药品配置地点药品配置地点静脉药品配置中心（静脉药品配置中心（PIVASPIVAS）病房药品配制病房药品配制 配制过程中严格无菌操作、查对制度！配制过程中严格无菌操作、查对制度！药物配置及相互作用药物配置及相互作用病区药品管理病区药品管理严格执行病区药品管理制度严格执行病区药品管理制度特别注意特别注意药品储存条件：冷藏、阴凉储存、常温储存、

12、冷冻储存药品储存条件：冷藏、阴凉储存、常温储存、冷冻储存失效期：是指可以使用到药品标识物上所标明月份的前失效期：是指可以使用到药品标识物上所标明月份的前 1 1个月的最后个月的最后 1 1 天为止天为止有效期：是指可保证药品安全有效的期限，可以使用到药有效期：是指可保证药品安全有效的期限，可以使用到药品标识物上所标明月份的最后品标识物上所标明月份的最后 1 1 天天药物配置及相互作用药物配置及相互作用选用正确的溶媒选用正确的溶媒常用溶媒常用溶媒 NS（pH 4.5-7）5%GS（pH4.5-5.5）10%GS（pH3.2-4.5）绝大多数药物无特殊要求以绝大多数药物无特殊要求以 NS 或或 5

13、%GS 配制配制 内酰胺类 内酰胺环在酸、碱性条件下易水解开环破坏内酰胺类 内酰胺环在酸、碱性条件下易水解开环破坏 青霉素青霉素 G pH4.5 的溶液中的溶液中 4hr 效价下降效价下降 10%，pH3.6溶液中溶液中 1hr 效价下降效价下降 10%，4hr 下降下降 40%氨苄西林舒巴坦 氨苄西林舒巴坦 10%GS、5%GNS 室温室温 1hr 失效失效药物配置及相互作用药物配置及相互作用注射用两性霉素 BNS 配制产生 沉淀，只能用5%配制盐酸胺碘酮注射液不能用 NS 配制甘露醇与无机盐类配伍可产生甘露醇结晶注射用促皮质素不宜用中性液配制乳糖酸红霉素在氯化钠溶液中易被分解，产生沉淀不能

14、用 NS 配制的药物药物配置及相互作用药物配置及相互作用氨苄青霉素溶液浓度愈高，稳定性愈差。因葡萄糖、果糖或乳酸的存在而降低，亦随温度升高而降低。宜用中性液体作溶剂；且溶解后应立即使用阿莫西林克拉维酸钾与含有葡萄糖、葡聚糖或酸性碳酸盐的溶液属配伍禁忌；且在体外不可与氨基糖苷类抗菌药物、血制品、含蛋白质的液体(如水解蛋白等)混合氨力农静脉注射液或粉针需用 0.9%氯化钠注射液稀释为 1 3mg/ml 的溶液，不能用含右旋糖酐或葡萄糖的溶液稀释呋塞米为碱性较高的钠盐注射液，不宜用葡萄糖注射液稀释。不能用 GS 配制的药物药物配置及相互作用药物配置及相互作用药物药物影响影响乳糖酸红霉素T1/2:地高

15、辛 咪达唑仑 茶碱 卡马西平头孢曲松含钙制剂奥美拉唑血浆浓度：安定、华法令、苯妥英钠氨茶碱苯巴比妥缩短半衰期、西咪替丁延长半衰期药物配置及相互作用药物配置及相互作用静脉给药：推注、滴注静脉给药：推注、滴注高危药品：高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、促凝及抗凝血高危药品：高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、促凝及抗凝血药、抗心律失常药、针对肾上腺素能受体药物、中成药、化药、抗心律失常药、针对肾上腺素能受体药物、中成药、化疗药物疗药物合理选择静脉通道：外周静脉通道、中心静脉通道合理选择静脉通道：外周静脉通道、中心静脉通道注意药品理化特点、给药速度、配伍禁忌、避免外渗注意药品理化特点、给药速度、配伍禁忌、避免

16、外渗给药途径给药途径口服给药：评估口服用药耐受性口服给药：评估口服用药耐受性肌肉注射：仅用于维生素肌肉注射：仅用于维生素 K1K1、乙肝疫苗等药物、乙肝疫苗等药物外用药：注意局部用药吸收情况外用药：注意局部用药吸收情况给药途径给药途径毒性反应毒性反应神经毒性：泰能（中枢神经系统）、氨基糖甙类（听神神经毒性：泰能（中枢神经系统）、氨基糖甙类（听神经）、克林霉素（神经肌肉传导阻滞）等；经）、克林霉素（神经肌肉传导阻滞）等；肾脏毒性：万古霉素、氨基糖甙类、磺胺等；肾脏毒性：万古霉素、氨基糖甙类、磺胺等；肝脏毒性反应：氟康唑、红霉素等；肝脏毒性反应：氟康唑、红霉素等；心脏毒性：两性霉素心脏毒性：两性霉

17、素 B B、红霉素扥、喹诺酮类等；、红霉素扥、喹诺酮类等；血液系统：青霉素类、头孢哌酮、氯霉素等；血液系统：青霉素类、头孢哌酮、氯霉素等；骨骼：四环素、喹诺酮类骨骼：四环素、喹诺酮类药物不良反应药物不良反应药物不良反应药物不良反应抗菌药抗菌药不良反应不良反应氯霉素氯霉素灰婴综合征灰婴综合征磺胺类磺胺类核黄疸、溶血核黄疸、溶血喹诺酮喹诺酮软骨损害软骨损害四环素类四环素类牙齿及骨骼发育不良牙齿及骨骼发育不良氨基糖甙类氨基糖甙类耳、肾损害耳、肾损害万古霉素万古霉素肾、听力损害、红人综合症肾、听力损害、红人综合症呋喃类呋喃类溶血溶血泰能泰能惊厥惊厥药物药物血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率储备白蛋白浓度减少

18、率储备白蛋白浓度减少率（%）头孢替坦8856头孢曲松7043头孢美唑3740头孢哌酮8824头孢孟多707头孢唑林806头孢西丁655头孢噻肟263药物不良反应药物不良反应药物对游离胆红素的影响药物对游离胆红素的影响药物不良反应药物不良反应l过敏反应过敏反应速发性、迟发性、细胞毒反应、免疫复合物介导等；速发性、迟发性、细胞毒反应、免疫复合物介导等；青霉素引起严重的过敏反应发生率最高，而磷霉素类、青霉素引起严重的过敏反应发生率最高，而磷霉素类、红霉素类过敏反应发生率低；红霉素类过敏反应发生率低；第三代头孢菌素类过敏性休克的发生率居头孢菌素之首第三代头孢菌素类过敏性休克的发生率居头孢菌素之首；青霉

19、素过敏者有青霉素过敏者有 10%10%30%30%对头孢菌素过敏；对头孢菌素过敏；磺胺类主要引起皮肤反应，少数有生命危险磺胺类主要引起皮肤反应，少数有生命危险药物不良反应药物不良反应l二重感染广谱抗菌药物、大剂量窄谱抗菌药物、或多种抗菌药物联合应用病原菌：耐药金黄色葡萄球菌、真菌、肠道革兰阴性杆菌和厌氧菌等。二重感染一般在用药 20 d 内出现，发病率为 2%3%抗生素是抗生素是 NICUNICU 最常使用的药物，使用率高达最常使用的药物，使用率高达 70%70%普遍预防性使用抗生素、滥用头孢三代及碳青霉稀类抗生素普遍预防性使用抗生素、滥用头孢三代及碳青霉稀类抗生素普遍存在标识外用药（普遍存在

20、标识外用药（off-labeloff-label）：）：70%70%抗生素抗生素不合理使用抗生素导致多重耐药菌感染发生，增加病患经济不合理使用抗生素导致多重耐药菌感染发生，增加病患经济负担负担新生儿抗生素合理用药新生儿抗生素合理用药20042004 年卫生部颁发抗菌药物临床应用指导原年卫生部颁发抗菌药物临床应用指导原则则20062006 年中国药学会医院药学专业委员会儿科药学年中国药学会医院药学专业委员会儿科药学专业组制定抗菌素儿科临床合理应用指导意专业组制定抗菌素儿科临床合理应用指导意见见新生儿抗生素合理用药新生儿抗生素合理用药 AAP Red Book；http:/aapredbook.a

21、appublications.org/The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy新生儿抗生素合理用药新生儿抗生素合理用药false指征：细菌感染治疗感染而非定植；查明病原，根据细菌培养及药敏试验选用抗生素，按照药代动力学及药效学确定抗生素用法及用量；尽量选用青霉素类和头孢菌素类等毒性相对较低的杀菌药；新生儿抗生素合理用药新生儿抗生素合理用药新生儿细菌感染常见病原菌革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌球菌球菌杆菌杆菌链球菌（链球菌（A、B、D组）组）肺炎链球菌肺炎链球菌葡萄球菌葡萄球菌肠球菌肠球菌单核细胞李斯特杆菌单核细胞李斯特杆菌艰难梭状芽孢杆菌艰

22、难梭状芽孢杆菌脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌淋球菌淋球菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌克雷伯菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌沙门氏菌沙门氏菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌脆弱类 拟杆菌脆弱类 拟杆菌新生儿抗生素合理用药新生儿抗生素合理用药发病率：足月儿 1-3，早产儿 5%-15%病因：HIE、低血糖、电解质紊乱、感染等治疗：主要针对病因治疗，必要时抗惊厥治疗抗惊厥药物：一线药物：苯巴比妥、地西泮、苯妥英钠 二线药物：利多卡因、劳拉西泮、咪达唑仑 新型抗惊厥药物：左乙拉西坦、托吡酯新生儿惊厥合理用药新生儿惊厥合理用药合理用药 药物相互作用：苯巴比妥 药物毒副作用：苯妥英钠 治疗药物监测 传统的

23、抗惊厥药物对发育中个体不良影响 新型抗惊厥药物安全性和有效性新生儿惊厥合理用药新生儿惊厥合理用药肺表面活性物质：人工合成、天然预防性使用：生后 15min 内使用 胎龄 26 周；NRDS 高危儿：26-28 周、男性、出生前未使用糖皮质激素预防或预防用量不足、窒息、家族易感性、多胎治疗性使用：一旦出现 NRDS 症状及体征，尽早使用呼吸系统疾病合理用药呼吸系统疾病合理用药 NRDS通用名通用名商品名商品名来源来源推荐剂量推荐剂量Poractant alfa固尔苏固尔苏（Curosurf）猪猪100 mg/kg 200mg/kg（1.25 ml/kg 2.5ml/kg）BovactantAlv

24、eofact牛50mg/kg（1.2ml/kg）BLESBLES牛135mg/kg（5ml/kg）CalfactantInfasurf牛105mg/kg（3ml/kg）Surfactant-TASurfacten牛100mg/kg（3.3ml/kg）牛肺表面牛肺表面活性剂活性剂珂立苏珂立苏（Calsurf）牛牛70mg/kg(2ml/kg)Colfosceril palmitateExosurf合成64mg/kg（5ml/kg）LucinactantSurfaxin合成未批准上市呼吸系统疾病合理用药呼吸系统疾病合理用药 NRDS发生率：随胎龄增加而减少病因：早产、代谢紊乱、感染、颅内出血等治疗

25、 去除病因 呼吸兴奋剂：甲基黄嘌呤类药物、多沙普仑、纳洛酮呼吸系统疾病合理用药呼吸暂停呼吸系统疾病合理用药呼吸暂停甲基化黄嘌呤衍生物：茶碱及咖啡因减少呼吸暂停发生率；增加气管插管拔除率、减少支气管肺发育不良发生率；改善神经系统预后不良反应：高血糖、兴奋、腹胀治疗药物监测呼吸暂停治疗首选枸橼酸咖啡因；当患儿合并其他疾病，如支气管肺发育不良，同时需要扩张支气管治疗时，氨茶碱疗效比咖啡因好。呼吸系统疾病合理用药呼吸暂停呼吸系统疾病合理用药呼吸暂停多发生在胎龄 32 周，体重 1500g 早产儿治疗 糖皮质激素 全身使用：有效，远期可导致神经发育不良结局 雾化治疗：疗效不确定 其它疗法：利尿剂、支气管

26、扩张剂呼吸系统疾病合理用药支气管肺发育不良呼吸系统疾病合理用药支气管肺发育不良PDA 是早产儿最常见的心血管异常，发病率与胎龄成反比，孕周未满 28 周的早产儿 PDA 的发病率约为 60%。药物治疗：吲哚美辛或布洛芬心血管系统合理用药心血管系统合理用药 PDA合并 PDA 的早产儿生后是否需要接受药物治疗、药物治疗开始时间及疗程目前存在争议。吲哚美辛可以减少脑、肾及胃肠道血流，生后 24h 内使用吲哚美辛对颅内出血具有预防性作用。布洛芬对脑血流无影响，对肾脏血流影响较小心血管系统合理用药心血管系统合理用药 PDAiNOS：选择性肺血管扩张剂 副作用：NO2 中毒及高铁血红蛋白血症西地那非：磷

27、酸二酯酶 5 抑制剂 副作用：低血压，动脉导管未闭。西地那非在成年人中可导致一过性视觉损害，可能增加极不成熟早产儿患严重早产儿视网膜病危险。硫酸镁：全身低血压心血管系统合理用药心血管系统合理用药 PPHNiNO 为选择性肺血管扩张剂，对体循环影响小，副作用少，是治疗新生儿持续性肺动脉高压首选药物。西地那非在新生儿中使用经验有限，使用指征：iNOS 治疗效果不佳、持续不能撤离 iNO 治疗或无 iNO 治疗条件患儿硫酸镁对全身体循环和心肌收缩功能影响较大，使用时应密切监测血压变化。心血管系统合理用药心血管系统合理用药 PDA避免增加游离胆红素药物减少胆红素生成：金属卟啉类药物及丙种球蛋白白蛋白肝酶诱导剂中药治疗新生儿高胆红素血症合理用药新生儿高胆红素血症合理用药谢谢聆听THANK YOU FOR YOUR ATTENTION新二科：0379-63296851