老年性黄斑变性课件.pptx

1、年龄相关性黄斑变性 文献复习及诊治进展,什么是PPP?,Preferred Practice Patterns(PPP)是美国眼科学会制定的一系列临床指南,AMD定义,年龄相关性黄斑变性(AMD)是黄斑部的病变，具有下列一项或多项特征Drusen形成RPE异常，例如色素脱失，色素增生RPE及脉络膜毛细血管地图样萎缩新生血管性（渗出性）黄斑病变受累人群：年龄50岁以上，伴或不伴视觉症状,AMD的危险因素,年龄 种族吸烟其他（尚不确定）：高血压、糖尿病脂肪摄入过多激素水平日光照射补体因子H LOC387715/HtrA1,AMD分类,干性AMD：黄斑区玻璃膜疣RPE和感光细胞萎缩,湿性AMD：脉络

2、膜新生血管(CNV),*新生血管性黄斑病变包括：脉络膜新生血管(CNV)渗出性和/或血性视网膜脱离或RPE脱离视网膜硬性渗出（任何原因的慢性渗漏所引起的的继发现像）视网膜下及RPE下纤维血管增殖盘状瘢痕,AMD分类(AREDS),自然病程,5年内发展为晚期AMD的风险早期AMD：1.3%(任意眼)中期AMD：18%(任意眼)大drusen(单眼)：6.3%(任意眼)大drusen(双眼)：26%(任意眼)晚期AMD22%(对侧眼),The Age-Related Eye Disease Study Research Group.Arch Ophthalmol 2001;119:1417-36.

3、,风险评估方法,任意眼出现下述1项时，+1分一个或多个大玻璃疣任何色素异常无大玻璃疣者，双眼中等玻璃疣，+1分单眼晚期AMD，+2分以上得分相加，得到最后分数（0-4分）,CNV分类,按CNV与RPE位置：型(RPE下型)、型(视网膜下型)按FFA表现：典型性、隐匿性、混合型PFT应用后FFA分类：完全典型性、典型为主性、轻微典型性、隐匿无典型性按CNV与黄斑无血管区的距离：中心凹下、中心凹旁、中心凹外按ICGA分类：局灶型、斑块状、结合型、混合型,CNV分类,按CNV与RPE位置：型(RPE下型)、型(视网膜下型)按FFA表现：典型性、隐匿性、混合型PFT应用后FFA分类：完全典型性、典型为

4、主性、轻微典型性、隐匿无典型性按CNV与黄斑无血管区的距离：中心凹下、中心凹旁、中心凹外按ICGA分类：局灶型、斑块状、结合型、混合型,CNV类型(按CNV与RPE位置关系),型：又称RPE下型，指CNV位于RPE下，尚未突破RPE层型：又称为视网膜下型，指CNV已穿过RPE层在神经上皮下生长 混合型：指CNV既在RPE下间隙生长，又突破RPE在神经上皮下生长,CNV类型(按CNV与RPE位置),型,CNV类型(按CNV与RPE位置),型,CNV分类,按CNV与RPE位置：型(RPE下型)、型(视网膜下型)按FFA表现：典型性、隐匿性、混合型PFT应用后FFA分类：完全典型性、典型为主性、轻微

5、典型性、隐匿无典型性按CNV与黄斑无血管区的距离：中心凹下、中心凹旁、中心凹外按ICGA分类：局灶型、斑块状、结合型、混合型,CNV类型(按FFA表现),早 期 中 期,典型CNV,隐匿CNV,混合性CNV,早 期 中 期,CNV类型(按FFA表现),典型CNV,隐匿CNV,混合性CNV,包括：纤维血管性PED，不明原因的晚期渗漏,早 期 中 期,CNV类型(按FFA表现),典型CNV,隐匿CNV,混合性CNV,CNV类型(按FFA表现),典型性：占15。相当于II型CNV(视网膜下型)隐匿型：占85。相当于I型CNV(RPE下型),CNV分类,按CNV与RPE位置：型(RPE下型)、型(视网

6、膜下型)按FFA表现：典型性、隐匿性、混合型PFT应用后FFA分类：完全典型性、典型为主性、轻微典型性、隐匿无典型性按CNV与黄斑无血管区的距离：中心凹下、中心凹旁、中心凹外按ICGA分类：局灶型、斑块状、结合型、混合型,CNV类型(PDT应用后按FFA表现),典型性 CNV,隐匿性CNV,出血,典型性 CNV,隐匿性CNV,出血,CNV分类,按CNV与RPE位置：型(RPE下型)、型(视网膜下型)按FFA表现：典型性、隐匿性、混合型PFT应用后FFA分类：完全典型性、典型为主性、轻微典型性、隐匿无典型性按CNV与黄斑无血管区的距离：中心凹下、中心凹旁、中心凹外按ICGA分类：局灶型、斑块状、

7、结合型、混合型,正常黄斑部OCT表现,RPE,OLM,IS,OS,IS/OS,ONL,OPL,INL,IPL,GCL,NFL,CNV类型(按CNV与黄斑无血管区的距离),FAZ：foveal avascular zone,黄斑中心凹无血管区 直径约400-500m,CNV类型(按CNV与黄斑无血管区的距离),中心凹下CNV：CNV位于FAZ中心下 中心凹旁CNV：CNV边缘距FAZ中心200m以内，但不在中心凹下 中心凹外CNV：CNV边缘距FAZ中心200m或以外,FAZ,CNV类型(按CNV与黄斑无血管区的距离),中心凹下,中心凹外,中心凹旁,CNV分类,按CNV与RPE位置：型(RPE下

8、型)、型(视网膜下型)按FFA表现：典型性、隐匿性、混合型PFT应用后FFA分类：完全典型性、典型为主性、轻微典型性、隐匿无典型性按CNV与黄斑无血管区的距离：中心凹下、中心凹旁、中心凹外按ICGA分类：局灶型、斑块状、结合型、混合型,CNV类型(按ICGA表现),焦点状CNV：指具有以下两个特征的隐匿性CNV：CNV性强荧光范围1PD；CNV性强荧光的边界清晰，荧光较明亮。斑状CNV：指任何CNV性强荧光斑范围1PD的隐匿性CNV。分为两种：边界清晰的斑状CNV：指造影期间始终保持清晰的边界；边界模糊的斑状CNV：指边界欠清或CNV的某一部分仍被浓厚出血所掩盖。结合型CNV：指焦点状和斑状均

9、存在的CNV损害。混合型CNV：指各种各样的CNV形式混杂在一起。如：斑状CNV既与边缘的焦点状CNV相结合，但斑内又出现“热点”,CNV鉴别,与其他原因引起的CNV：病理性近视中渗慢性葡萄膜炎肿瘤医源性因素其他特殊类型的CNV：RAPPCV,RAP,视网膜内血管瘤样增生（Retinal angiomatous proliferation，RAP）一种特殊形式的隐匿型CNV与黄斑旁视网膜内毛细血管增生及邻近的毛细血管进行性扩张有关。RAP发生发展分为三个阶段：,RAP,阶段：视网膜内新生血管(IRN)，黄斑旁的视网膜内毛细血管增生，增生起源于深层毛细血管丛。伴随着视网膜内的出血和水肿。,RAP

10、,阶段：视网膜下的新生血管(SRN)，发生在视网膜内的新生血管向后生长，超越了视网膜的感光细胞层，达到视网膜下。局限的视网膜神经上皮脱离，视网膜内及视网膜旁出血，及浆液性色素上皮脱离。,RAP,阶段：为临床或血管造影可以看到的脉络膜新生血管，有时伴随着血管化的色素上皮脱离。视网膜和脉络膜循环的轴突交通形成了视网膜脉络膜吻合。,RAP,阶段：为临床或血管造影可以看到的脉络膜新生血管，有时伴随着血管化的色素上皮脱离。视网膜和脉络膜循环的轴突交通形成了视网膜脉络膜吻合。,RAP,FFA通常对RAP的诊断、分类价值有限，只能用于发现IRN和其它视网膜内异常。ICGA是确切诊断RAP的有效手段，在ICG

11、A的中晚期可以识别出RAP的部位，表现为局限性高荧光区域，称作“热点”。,RAP,高反射点,PCV,息肉样脉络膜血管病变（Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）PCV被认为是AMD的一种特殊的形式，也有人认为它是一个独立疾病发病机制尚未明确，可能有别于AMD、高度近视引起的脉络膜新生血管性疾病可能由视网膜内层的血管病变或CNV引起发病率可因患者年龄，性别，种族差异而不同临床表现、治疗与预后有别于AMD,PCV,临床特征：视网膜内层的脉络膜毛细血管网末端出现囊样膨出临床可见橘红色、球状或息肉样结构伴有渗出与色素上皮脱离,PCV,FFA没有明显特异性，其特点类

12、似于湿性AMD：隐匿性脉络膜新生血管有时可见散在簇状斑点样染料渗漏或染色病变区荧光素的渗漏、造影晚期荧光素积存如有深层出血，则可见荧光遮蔽浆液性PED：界限清楚的强荧光出血性PED：常可见明显的舟状出血形态,PCV,ICGA是诊断所必须的。典型PCV的ICGA特征：,异常分支血管网荧光（branching vascular network,BVN)在异常血管网的末端可见血管瘤样扩张的结节，称为息肉状结构,PCV,异常分支血管网荧光 血管管径较AMD的CNV管径粗，呈扇形或放射状走行。随造影过程消退或染色 常可见滋养血管。大部分病例不能清晰见到BVN,息肉状结构 单个或多个成串的 在其边缘常可见

13、PED，为诊断本病的显著影像特征 造影早期：血管瘤样强荧光 造影后期：冲刷现象、渗漏、染色或消退,治 疗,营养支持戒烟抗新生血管治疗,治 疗,营养支持戒烟抗新生血管治疗,营养支持,补充抗氧化维生素、胡萝卜素及锌维生素C(500mg)维生素E(400IU)胡萝卜素(15mg)锌(氧化锌80mg)及铜(2mg氧化铜，预防锌诱导的铜缺乏性贫血)可延缓中期晚期的发展联合使用可延缓晚期AMD发展不能减少早期中期的发展！,A randomized,placebo-controlled,clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C a

14、nd E,beta carotene,and zinc for age-related macular degeneration and vision loss:AREDS report number 8.Arch Ophthalmol 2001;119:1417-36.,治 疗,营养支持戒烟抗新生血管治疗,戒 烟,吸烟：增加患AMD的风险存在剂量效应 戒烟：可降低患AMD的风险已戒烟20年者发生AMD的风险与不吸烟者相当,Khan JC,Thurlby DA,Shahid H,et al.Smoking and age related macular degeneration:the num

15、ber of pack years of cigarette smoking is a major determinant of risk for both geographic atrophy and choroidal neovascularisation.Br J Ophthalmol 2006;90:75-80.,治 疗,营养支持戒烟抗新生血管治疗,新生血管性AMD的治疗,抑制CNV的生成,手术治疗放射治疗激光光凝术经瞳孔温热疗法(TTT)光动力治疗(PDT),抗VEGF药物 Macugen Avastin Lucentis VEGF Trap酪氨酸激酶抑制剂雷帕霉素RNAi药物,治疗

16、已出现的CNV,手术治疗,手术类型：脉络膜新生血管膜取出术色素上皮移植术黄斑转位术黄斑下出血移位术局限性：容易对视网膜产生损害并发症发生率较高,新生血管性AMD的治疗,抑制CNV的生成,手术治疗放射治疗激光光凝术经瞳孔温热疗法(TTT)光动力治疗(PDT),抗VEGF药物 Macugen Avastin Lucentis VEGF Trap酪氨酸激酶抑制剂雷帕霉素RNAi药物,治疗已出现的CNV,放射治疗,包括外照射治疗和放射敷贴治疗 作用：放射线照射可破坏DNA，使这些细胞在下次有丝分裂中死亡，从而有效地抑制细胞增生 通过抑制血管内皮细胞增生，达到抑制新生血管生成的目的在短期内具有延缓视力下

17、降的作用 局限性：在维持或提高视力方面效果有限 长期的治疗有效性仍需进一步证实安全性与有效性仍需进一步研究,PauleikhoffD.Neovascularage-relatedmaculardegeneration:naturalhistoryandtreatmentoutcomes.Retina,2005,25:1065-1084.,新生血管性AMD的治疗,抑制CNV的生成,手术治疗放射治疗激光光凝术经瞳孔温热疗法(TTT)光动力治疗(PDT),抗VEGF药物 Macugen Avastin Lucentis VEGF Trap酪氨酸激酶抑制剂雷帕霉素RNAi药物,治疗已出现的CNV,激光

18、光凝术,利用激光热效应使CNV闭塞，RPE产生瘢痕，致使新生血管萎缩,激光光凝术,适应症：用于治疗中心凹外CNV效果良好在ICG造影引导下，治疗隐匿型CNV取得了一定的效果局限性：没有选择性，已不用于治疗中心凹下CNV治疗中心凹外CNV，3年内50%复发1不良反应：严重的视力损害，可能为永久性Bruch膜破裂，伴视网膜下或玻璃体积血治疗邻近中心凹的新生血管时损伤中心凹,Macular Photocoagulation Study Group.Argon laser photocoagulation for neovascular maculopathy.Five-year results fr

19、om randomized clinical trials.Arch Ophthalmol 1991;109:1109-14.,新生血管性AMD的治疗,抑制CNV的生成,手术治疗放射治疗激光光凝术经瞳孔温热疗法(TTT)光动力治疗(PDT),抗VEGF药物 Macugen Avastin Lucentis VEGF Trap酪氨酸激酶抑制剂雷帕霉素RNAi药物,治疗已出现的CNV,经瞳孔温热疗法(TTT),运用半导体激光经瞳孔将热能输送到脉络膜、色素上皮及眼底的异常血管组织，而达到治疗新生血管的目的。波长 810nm近红外光大光斑(14.5mm)长时间照射(110min),经瞳孔温热疗法(TT

20、T),优点：可作用于深层视网膜组织对正常神经上皮组织影响小适应症：治疗隐匿性脉络膜新生血管有效1治疗边界清楚的中心凹外 CNV的首选可作为典型性为主型及轻微典型性CNV的替换治疗方案,经瞳孔温热疗法(TTT),局限：能量不易控制CNV复发率高达 60%以上不良反应：虹膜睫状体炎、角膜斑翳、虹膜萎缩、局限性晶体混浊(前囊下)视网膜血管阻塞、视网膜脉络膜玻璃体出血、视网膜脱离多次治疗后可发生明显的 RPE和脉络膜萎缩2,Newsom RS,McAlister JC,SaeedM,et al.Trans pupiIlary thermotherapy(TTT)for the treatment of

21、 choroidal neovascularizati on.Br J Ophthalmol 2001;85:1732 178Lin Wang,Yan-Nian Hui,Peng Zhang.Retinal pigment epithelial and choroidal atrophy in wet age-related macular degener ation tr eated with multiple transpupillary themotherapy:A case report.International Journal of Ophthalmology,Vol.7,No.1

22、，Feb.2007,新生血管性AMD的治疗,抑制CNV的生成,手术治疗放射治疗激光光凝术经瞳孔温热疗法(TTT)光动力治疗(PDT),抗VEGF药物 Macugen Avastin Lucentis VEGF Trap酪氨酸激酶抑制剂雷帕霉素RNAi药物,治疗已出现的CNV,PDT作用机制,PDT治疗步骤,步骤一：静脉输液,步骤二：激光照射,10分钟,5分钟,83秒,光动力疗法(PDT),典型性为主型CNV：可改善患者视力预后1轻微典型性CNV：视力变化无显著性差异1隐匿性非典型性CNV：安全，但视力变化无统计学意义2可减低中重度视力丧失的风险，尤其在以下情况时3：病损面积较小(4MPS 视盘

23、面积)视力差于20/50,TAP:Treatment of Age-Related MacularDegeneration with Photodynamic TherapyCollaborators(14)Antoszyk A,Bernstein P,Blinder K,et al.Verteporfin PDT for subfoveal occult CNV in AMD:two-year results of a randomized trial.Kaiser PK;Visudyne In Occult CNV(VIO)study group.2009 Aug;25(8):1853-6

24、0.VIP:The Verteporfin in Photodynamic Therapy,光动力疗法(PDT),局限性：价格昂贵需多次治疗：西方平均3-4次，最多达7次亚洲的研究显示平均2-3次，最多达4次原因：PDT疗法作用机理为直接封闭CNV，而对于未形成的CNV没有作用CNV可能处于不同生长阶段，治疗后一定时间，新的CNV可能继续形成,光动力疗法(PDT),不良反应：接受治疗1周内，1-4%的患者可出现严重的视力损害，并可能为永久性。注射点渗漏1%到2%的患者注药时出现后背痛3%的患者出现光过敏反应（避免阳光直射可以预防）,注射点渗漏,注意：渗出会导致注射部位的疼痛、水肿、皮肤变色等光

25、敏反应在输液过程中必需仔细观察，如果确认或怀疑有渗出，必需停止输液即使输液技巧很高，渗出现象仍然会发生，故需提高警惕,注射点渗漏,处理：停止注射如果已注入一半以上的剂量，则继续进行激光治疗如果注入少于一半的剂量，则尽快选更好的静脉继续注射，并在第二次输液时进行激光治疗如果找不到更好的静脉，请病人在一周后再来重新输液和治疗。冷或冰敷至少24小时一旦皮肤变色，要至少避光五天需要时及时咨询皮肤科或烧伤科医生,避免光敏反应：,2天内应注意避免强光照射，如强烈日光，特别明亮的大堂，室内的卤素光，口腔科和手术光源不应该一直呆在暗室里，因为适当暴露于室内光将有助于灭活皮肤内的光敏剂可以看电视和电影治疗尽量安

26、排在下午进行，治疗当日患者需穿戴和携带下列物品到医院,X,X,宽沿帽,长袖上衣和长裤,手套,深色太阳镜,新生血管性AMD的治疗,抑制CNV的生成,手术治疗放射治疗激光光凝术经瞳孔温热疗法(TTT)光动力治疗(PDT),抗VEGF药物 Macugen Avastin Lucentis VEGF Trap酪氨酸激酶抑制剂雷帕霉素RNAi药物,治疗已出现的CNV,血管生成调节,血管生成调节,FGF:fibroblast growth factorTGF:transforming growth factorPEDF:Pigment epothelium-derived factors,FGF,TGF-

27、,PEDF,TNF-,VEGF,血管内皮生长因子(VEGF),VEGF家族：包括：VEGF-A，VEGF-B，VEGF-C，VEGF-D，VEGF-E和胎盘生长因子(PlGF-1和PlGF-2)VEGF-A：VEGF家族中最重要因子对血管内皮细胞高度特异性具有6种异构体：VEGF121、145、165、183、189、206。作用：促血管生成改变外周微血管通透性，引起血管渗漏抗凋亡作用。,血管内皮生长因子受体(VEGFR),VEGFR家族：VEGFR-1(Flt-1)：存在于血管内皮细胞、造血干细胞、巨噬细胞和单核细胞表面，与这些细胞的迁移有关VEGFR-2(Flk-1/KDR)：存在于血管内

28、皮和淋巴管内皮细胞表面，是血管生成的主要因素VEGFR-3(Flt-4)：维持血管内皮细胞、淋巴管内皮细胞的存活，并诱导其增殖和迁移属于酪氨酸激酶(RTKs)受体,VEGF作用过程,VEGF,VEGF受体,抗VEGF药物作用示意图,图片来源：NOVARTIS,VEGF与VEGF受体,抗VEGF药物,新生血管性AMD的治疗,抑制CNV的生成,手术治疗放射治疗激光光凝术经瞳孔温热疗法(TTT)光动力治疗(PDT),抗VEGF药物 Macugen Avastin Lucentis VEGF Trap酪氨酸激酶抑制剂雷帕霉素RNAi药物,治疗已出现的CNV,哌加他尼钠(Macugen),选择性VEGF

29、拮抗剂，只结合完整的VEGF165用于治疗各种类型的CNV局限性：价格昂贵不良反应：眼内炎（第一年内1.3%）晶体损伤（第一年内0.6%）视网膜脱离（第一年内0.7%）过敏反应/过敏样反应（少见，报道于FDA批准后）其他,Doggrell SA.Pegaptanib:the first antiangiogenic agent approved for neovascular macular degeneration.Expert Opin Pharmacother,2005,6:1421214231,新生血管性AMD的治疗,抑制CNV的生成,手术治疗放射治疗激光光凝术经瞳孔温热疗法(TTT)

30、光动力治疗(PDT),抗VEGF药物 Macugen Avastin Lucentis VEGF Trap酪氨酸激酶抑制剂雷帕霉素RNAi药物,治疗已出现的CNV,Lucentis&Avastin,Bevacizumab(Avastin),非选择性VEGF抑制剂适应症：直结肠癌、肺癌、肺癌、乳腺癌有助于改善患者视力（多为短期、小样本报道）费用相对低廉，50/剂局限性：分子量大，不能通过视网膜全层用于治疗AMD为非适应症用药缺少大规模试验证实其效果缺乏眼内用药安全性研究,Wu L,Martinez-Castellanos MA,Quiroz-Mercado H,et al,Pan America

31、n Collaborative Retina Group(PACORES).Twelve-month safety of intravitreal injections of bevacizumab(Avastin):results of the Pan-American Collaborative Retina Study Group(PACORES).Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246:81-7.,Bevacizumab(Avastin),不良反应：因随访时间短，标准不同，而数据有限 RPE撕裂：最常报道（3.6-12.9%）细菌性眼内炎（0

32、.16%）牵拉性视网膜脱离（0.16）葡萄膜炎（0.09%）孔源性视网膜脱离（0.02%）玻璃体积血（0.16%）,Ranibizumab(Lucentis),非选择性VEGF抑制剂疗效：可有效防止典型性为主型CNV型AMD患者视力损失1可改善轻微典型性或隐匿性CNV型AMD患者的视力2可预防CNV总面积的增加，减少渗漏，减小中心凹处视网膜的厚度2,Brown DM,Kaiser PK,Michels m,et al.Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration.N Engl Me

33、d,2006,355:1432-1444Rosenfeld PJ,Brown DM,Heier JS,et al.Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration.N Engl Med,2006,355:1419-1431.,Ranibizumab(Lucentis),优点：分子量小，可通过视网膜全层经过选择性成熟，对VEGF亲和力高相对安全具有大规模随机对照临床试验证据局限性：价格昂贵，约1950/剂半衰期短，注药频繁需要每月注射及随访没有证据显示什么时候可以终止治疗,Ranibizumab(Lucentis),不良反应：眼内炎（1.0%）视网膜脱离（治疗1年内0.1%）晶体损伤（治疗1年内0.1%）其他：结膜出血、眼痛、玻璃体漂浮物、注药后60分钟内眼压升高和眼内炎症反应。,新生血管性AMD的治疗,抑制CNV的生成