腰椎间盘突出症大病例书写课件.docx

1、腰椎间盘突出症大病例书写课件出 院 记 录2012年 7月14日10时 患者xxx、男、43岁、因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。门诊以腰椎间盘突出症收住我科。入院治疗8天。 入院情况：患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐

2、安，二便自调。入院诊断： 中医诊断：腰痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症诊治经过：入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理疗手法，配合西医消炎，活血化瘀对症处理。出院情况：患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正常。专科情况：平腰，腰椎无侧弯畸形，L3, S棘旁、棘间压痛(-),右臀部环跳穴压痛（-），无右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验850(-)，直腿抬高加强实验左侧(-)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双膝腱反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末

3、梢血液循环正常。双下肢肌力正常。出院诊断： 中医诊断：腰痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症出院医嘱：1.定期复诊。2.防外感，畅情志，加强功能煅炼。主治医师：xxx 入 院 记 录姓名：xxx 出生地：xxx 性别：男 常住地址：xxx 年龄：43岁 入院时间：2012年7月6日4pm 民族：汉 记录时间：2012年7月6日5pm 婚况：已婚 发病节气：夏至职业：农民 病史陈述者：本人主诉：间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。现病史：患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以

4、后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。既往史：患二十年前患有胃病史，间断服药治疗（具体药物不详），否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。婚育史：无已婚，子女及配偶身体健康。家族史：

5、家庭成员身体健康，否认家族遗传病病史。体 格 检 查T:36.4 P:77次/分 R: 19次/分 BP: 120/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，表情自然，步入病室，自动体位，应答切题，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，末见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。未触及肿大的浅表淋巴结。头颅无畸形。眼脸无浮肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。鼻中隔无偏曲，双侧上颌窦、额窦等处无压痛。外耳道无溢液，听力正常，乳突无压痛。唇无紫绀；口腔粘膜无溃疡；牙龈无出血和溢脓；咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无压痛；颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动；气管居中，甲状腺不大

6、。胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤无增强或减弱。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内，心浊音界不扩大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹坦，全腹未见胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，腹部无压痛点，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。脊柱四肢见专科情况。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。中医四诊情况：四诊合参，辨证分析，症属中医“腰痛”之范畴，由于长期站立行走，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚肾阳虚之证。专科情况: （一）腰脊柱姿势：腰椎生理曲度自然

7、，腰椎无侧突及后突畸形。（二）压痛点L4、L5,、S棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验45(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射减弱，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。(五)腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。辅助检查：X线检查：腰椎间盘突出症入院诊断： 中医诊断：腰痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 主治医师：xxx 首次病程记录2012年7月6日6pm 患者xxx、男、43岁、因间歇性腰痛半年，加重伴

8、右下肢放射疼一周。门诊以腰椎间盘突出症收住我科。病例特点：患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。入院查体：T:36.4、P:77次/分、R: 21次/分、BP: 110/70mmHg；腰脊柱姿势：腰椎生理曲度自然，腰椎

9、无侧突及后突畸形。压痛点L4、L5,、S棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。特殊检查右下肢直腿抬高试验45(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射减弱，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 拟诊讨论：中医辨病辨证依据：该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者长期站立行走，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚肾阳虚之证。西

10、医诊断依据：1. 患者男性，43岁。2. 间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。3. 腰脊柱姿势：腰椎生理曲度自然，腰椎无侧突及后突畸形。压痛点L4、L5,、S棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。特殊检查右下肢直腿抬高试验45(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射减弱，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。4. 实验室检查：X线检查：腰椎间盘突出症中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛

11、为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。西医鉴别诊断：1.强直性脊柱炎相鉴别本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验HLA_B2790%95%阳性，血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。2.与椎管内肿瘤相鉴别：其特点1）腰痛呈进行加重，夜

12、间疼痛明显，常常需用镇痛药物，2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，初步诊断： 中医诊断：腰痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划：1.中医康复科二级护理常规2.普食3.避风寒，防外感，卧硬板床休息4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断辩证施护:避风寒，调情志，禁饮食。 主治医师：xxx 病 程 记 录2012年7月7日9时 主治医师查房记录患者安进福，男，43岁。昨日因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周住院，住院后依据症状、体征、病史分析，初步诊断为中医腰痛，西医诊断腰椎间盘突出症。以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。今日查房，见神清

13、,精神可,纳可，二便调,舌质淡，苔薄白，脉沉细。体查：腰部活动轻度受限，L4、L5, 、S棘右旁、棘间压痛(+),右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30(+)，直腿抬高加强试验左(+)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉实验(-)，右侧膝腱反射减弱。科主任张学军查房详细询问患者病史及检查病人后指示：（1）尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合理有效的治疗方案。2）嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配合医师的治疗。主治医师：张学军进修医师：陈 伟2012年7月8日9时 副主任医师查房记录今日查房，该患者各项理化检查均已汇报：X线

14、检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出。症见：右下肢放射痛较前稍有减轻，余无明显不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，各生命体征均平稳，舌质淡，苔薄白，脉弦。胸廓对称，心肺均正常，腹平软，肝脾均未触及肿大，轻度右侧弯，腰部活动轻度受限，L4、L5, 、S棘左旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70(+)，直腿抬高加强试验(+)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉试验(-)。左侧膝腱反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常，双下肢肌力正常，双下肢无浮肿。杨玉林副主任医师查房后指示：（1）根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断

15、：腰痛；西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-5）。（2）长期站立行走，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚肾阳虚之证。（3）本病可与强直性脊柱炎相鉴别 后者中年男子多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉较快，病程进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。（4）本病临床上应以中西结合手法治疗为主，配合药物对症处理。（5）本病若积极正确的治疗，予后尚可，嘱其适当配合功能煅炼。主治医师：张学军副主任医师：杨玉林进修医师：陈 伟2012年7月9

16、日9时入院第三天。今日查房，患者症见：腰腿疼痛，翻身困难，功能活动受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查： L4、L5, 、S棘旁、棘间压痛,余体征同前。患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。主治医师：张学军进修医师：陈 伟2012年7月12日9时今日查房，患者症见：腰腿疼痛较前减轻，转侧不灵活，功能活动稍受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查： L4、L5, 、S棘旁、棘间压痛减轻,余体征同前。患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。 进修医师：陈 伟2012年7月14日9时 主治医师查房记录 今晨查房，患者神清，精神可，腰痛症状消失，纳可，夜寐安，二便自调，舌淡苔白，脉弦，查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），右臀部及臀大肌附着处压痛（-）。各项生命体征均正常，故今日带药出院回家继续治疗。 主治医师：张学军