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1、临床各科病例书写要点 呼吸内科病历 - 1现病史 （1）起病的时间及缓急。 （2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。 （3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 （4）咯血：量和颜色，持续时间。 （5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。 （6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。 （7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。 2过去史、个人史 有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。 3体格检查 （1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。 （2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅

2、表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。 （3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。 （4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。 （5）有无肝脾肿大。 消化内科病历 - - 1现病史 （1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。 （2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。 （3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄

3、等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。 （4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。 （5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。 （6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。 （7）有无发热、体重减轻等。 2过去史、个人史、家庭史 有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。 3体格检查 （1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。 （2）有

4、无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。 （3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。 （4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系 。 （5）肛门指检。 心血管内科病历 - - - 1现病史 （1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 （2）心悸：诱因及时间。 （3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。 （4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。 （5）有无头痛、头晕、晕厥或间

5、歇性跛行等。 （6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。 2过去史 有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。 3家族史 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。 4.体格检查 (1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。 （2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。 （3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。 （4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。 （5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。 （6）有无四肢关节红肿、

6、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。 泌尿内科病历 - 1现病史 （1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。 （2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。 （3）血尿：同泌尿外科病历。 （4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。 （5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。 （6）以往用药情况：激素（种类、剂型 、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。 2过去史 有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。 3家族史 有无高血压、糖尿病

7、和遗传性肾脏病史。 4体格检查 （1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。 （2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。 （3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。 （4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。 （5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大

8、小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。 （6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。 血液内科病历 - - 1现病史 （1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。 （2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。 （3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。 （4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化

9、疗情况。 2过去史、个人史 患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。 3家族史 有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。 4体格检查 （1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。 （2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。 （3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。 （4）有无浅表淋巴结

10、和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。 （5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。 代谢与内分泌科病历 - 1.现病史 （1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。 （2）有无头痛、视力障碍和偏盲。 （3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。 （4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。 2过去史、个人史 月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。 3家族史 有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。 4体格检查 （1）身高（

11、必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。 （2）淋巴结有无肿大。 （3）皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。 （4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。度：不能看出肿大，但能触及；度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。 （5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。 （6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。 （7）腹部外观和有无肿块。 （8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。 （9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。 （10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无

12、异常等。 传染病科病历 - 1现病史 （1）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等）。 （2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。 （3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。 （4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。 （5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。 （6）有无抽搐、惊厥、意识改变。 （7）征状出现的顺序。 （8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性者。 2过去史 有关的传染病史和预防接种史。 3体格检查 体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹

13、、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛门指检。 急性中毒病历 - - 1现病史 （1）毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。 （2）发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐（呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。 （3）非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等。 （4）生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关

14、毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。 2体格检查 （1）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。 （2）皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。 （3）血压，瞳孔大小及反应。 （4）呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。 基本外科病历 外科病例 - -1现病史 1、 现病史 （1）外 （1）外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等），有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热 乏力、头痛、食欲不振等全

15、身症状。 （2）损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受伤后的治疗经过和效果。 （3）甲状腺疾病：肿块发现日期、大小变化，有无疼痛和声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热，月经异常等。 （4）乳腺疾病：肿块的发现日期、生长速度，有无疼痛和发热；乳头有无溢液、出血，其性状和量；乳房的症状与月经的关系；有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系；

16、有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。 2体格检查 （1）神志，四肢末梢循环状态（感染、损伤者应详细描写）。 （2）外科感染：感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发音；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的临床表现。 （3）损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存留，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理。 （4）甲状腺：肿大程度、质地、表面情况、移动度，有

17、无压痛、血管杂音或气管受压征象；颈部淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、活动度）。 （5）乳房：两侧乳房和乳头的对称度，肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变，有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液，腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。 腹部外科病历 - 1现病史 （1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的

18、性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。 （2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。 （3）肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。 2过去史 有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。 3.个人史 有无烟洒嗜好及其程度等。 4.家族史 有无肿瘤及家族遗传性疾病。 5体格检查

19、 （1）腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。 （2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。 （3）肛门指检：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等。 烧伤外科病历 - 1.现病史 （1）烧伤外科病历的基本要求同一般病历。 （2）受伤时间：月日时因何原因致伤，伤后距入院已天小时。 （3）致伤因子（物）：常见的有 热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。 化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。 电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。 其他：注意多种致伤物同时

20、作用机体而引起的多发性损伤。 （4）致伤物与受伤部位的作用时间，现场抢救措施（火焰应包括灭火方式）。 （5）受伤环境：现场的卫生状况，通风情况（如在密闭的室内还是在井下），当时病人所处的状态、衣着等。 （6）伤后病情演变情况：伤前健康状况，伤后有无口渴、烦躁，有无心慌、气急，其出现的时间；饮水量和性质，尿量，尿的颜色；有无恶心、呕吐，发生的频数，呕吐物的量和性质；有无意识障碍，其发生的时间。 （7）院外治疗情况：包括转运理由、时间、工具、病人体位，转运前和转运途中病情如何，施行了哪些急救处理；输液的量、液体的性质、用药的名称，创面是否处理（用何种方法），处治后病情变化情况（或效果）。 2体格检

21、查 （1）应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查，包括呼吸、脉搏、血压、舌象等；尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤，如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等，应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统，检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。 （2）与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。 （3）创面检查：正确了解创面所在部位，有无水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性质；裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管；如为度烧伤，其焦痂的影响如何（呼吸受限、肢端循环障碍等）。创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的量、颜色、气味，创面周围

22、有无炎症浸润；焦痂的完整性，其下有无积脓、积液；如为肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等 注意复合伤、多发伤的局部检查，如创口部位、大小、深度，与周围组织和器官的关系；异物的性质、大小、存在的部位等。确定烧伤面积、深度，并绘制成简图。 - 胸外科病历 1现病史 （1）食管、贲门疾患：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶，患病后诊疗经过，是否做过放疗、化疗或其他治疗。 （2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性质）、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力

23、、体重下降、声嘶、呛咳，患病后的诊疗情况等。 （3）胸部外伤：损伤原因、部位、时间、症状，当时情况及救治经过。 （4）纵隔疾患：如何被发现，症状和体征。 （5）心脏疾患 有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿，发病后心功能减速退情况（以患者日常主要生活强度逐年比较）。 2过去史 （1）肿瘤病史：发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。 （2）呼吸道感染及结核病史：病变部位，抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。 （3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。 （4）风湿活动史：包括扁桃体炎、关节疼痛等。 （5）心功能情况：心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。 3个人史

24、 居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况，吸烟、饮洒的时间及每日量。 4家族史 肿瘤、结核、性病等发病情况。 5体格检查 （1）血压（必要时测量四肢血压）、体重、身长、面容，有无奇脉。 （2）面、颈部：唇（紫绀）、巩膜（黄染），咽（扁桃体）、声带（活动度）、面（水肿）、颈静脉搏动和充盈情况，有无肝颈静脉回流征，气管位置。 （3）淋巴结：颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位，注意大小、个数、质地、移动度等。 （4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶状、塌陷畸形），肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称，有无胸壁肿块（大小、部位），皮下气肿和侧支循环。 （5）肺脏、心脏的四诊检查。 （6）肛门：贲门肿瘤应

25、做肛门指检。（7）四肢：有无水肿、杵状指（趾）、枪击音及毛细血管搏动等。泌尿外科病历- 1现病史 （1）血尿：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。 （2）脓尿：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。 （3）乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病史。（4）气尿：排尿时尿道内有无气体排出。 （5）疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有无放射痛及其他伴随症状。 （6）其他：有无尿频（白天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、脓性）和性功能异常（早泄、阳痿、性欲减速低、不能射

26、精）等病史。 2体格检查 （1）肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度（与体位的关系）、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区（或上腹部）的肿块与血压的关系，腹部或腰背部有无血管杂音闻及。 （2）输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。 （3）膀胱：导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小，有无触痛及与邻近脏器的关系。 （4）外生殖器。 阴毛：分布状态。 阴茎：发育、形状，有无畸形，尿道开口有无异位和分泌物，有无包茎，包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡、新生物等。 阴囊：大小、开头，有无窦道、溃疡或橡皮肿；阴囊内有无肿物（能否还纳），是否透光，肿物硬度、光滑度，有无压痛，与睾丸、附睾和精索的关系。 睾丸：大小、形状、硬度，感觉有无异常，是否缺如。 附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。 精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。 （5）前列腺和精囊：检查前需排空膀胱，注明检查时体位。前列腺的大小、硬度，有无结节、压痛，中央沟是否存在（必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴、直肠活检）；精囊正常时不易触及，如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。 （6）