病历管理委员会会议.docx

1、病历管理委员会会议2010年第一季度病案管理委员会议总结及整改意见讨论时间： 2010年 3月2 日讨论地点：四楼会议室主持人：高春新参加人员： 张群英 潘晓平 徐嘉 陈祖云 曹佳萍 朱慧敏王晓敏一、 1 季度病历质量检查情况：1. 1 季度病历检查情况：共检查 30 归档病历 ,最高分 98 分，最低分 分 86.0 分。25 份均为甲级病历， 5 份乙级病历， 95 分以上 13 份（产 科份 6 份、妇科 7 份）。二、主要存在问题1病历有涂改、字迹不清2缺 72 小时病情谈话3首次病程录及大病历书写不及时。3主要原因分析：1医务人员对病历书写思想上不够重视，仍习惯于错字粘、刮。2医务科

2、、护理部检查、监督不及时，制度落实不到位。3级医师业务忙，查房注重形式，少分析。4医务人员的法律意识、安全意识不到位，对病历、处方、请检单书 写不严谨。4整改措施：1医务科、护理部加大检查力度，及时督促。2加强新版病历书写培训及处方管理办法学习，进一步规范病历、处方及请检单的书写。强调医务人员的医疗安全意识、医疗质 量意识和法律意识，认真落实病历书写制度。3科主任、护士长加强管理，发现不足之处及时整改。5奖惩措施：参照长兴县妇幼保健院质量考核奖惩办法2010年第二季度病案管理委员会议总结及整改意见讨论时间： 2010年 7 月 29 日讨论地点：四楼会议室 主持人：陈祖云参加人员： 张群英 潘

3、晓平 朱慧敏 曹佳萍 徐嘉 沈剑虹王晓敏一、 2 季度病历质量检查情况：12 季度病历检查情况：共检查 30 归档病历 ,最高分 98.5 分，最低 分 90.5 分。30 份均为甲级病历。 95 分以上 8 份（产科、妇科各 4 份） 二 、 主要存在问题：1个人史、既往史书写不全面2首次病程录诊疗计划不具体3日常病程记录中新的阳性发现无处理记录4病历书写不及时5副高以上查房无诊治分析6出院记录中带药医嘱、注意事项不具体3、主要原因分析：1医疗各条线上人员紧张，工作强度大。2临床科内人员主治医师较少，梯队欠合理，管理不到位。3新同志较多，带教老师指导力度不到位，在病历、处方、请检单书 写上不

4、够严谨。4医务科、护理部检查、监督不及时，制度落实不到位。4整改措施：1科室人员不足问题，已多次向院领导汇报，年轻人员逐渐增加。 2医务科、护理部加大检查力度，及时督促。3 科主任、护士长加强管理，发现不足之处及时整改。4注重三级查房， 加强与三级医师的沟通协调， 以发挥三级医师在病 历质量中的管理作用。5奖惩措施：参照长兴县妇幼保健院质量考核奖惩办法 。2010年第三季度病案管理委员会议总结及整改意见讨论时间： 2010年 10 月 20 日 讨论地点：四楼会议室主持人： 朱慧敏参加人员： 张群英 潘晓平 徐嘉 陈祖云 曹佳萍 顾玲珠沈剑虹 王晓敏一、3 季度病历质量检查情况：3季度病历检查

5、情况：共检查 30 归档病历 ,最高分 98.5 分，最低分 90.5分。30 份均为甲级病历。 95分以上 8 份（产科、妇科各 4 份）。2、 主要存在问题：1个人史、既往史书写不全面2首次病程录诊疗计划不具体3日常病程记录中新的阳性发现无处理记录4病历书写不及时5副高以上查房无诊治分析6出院记录中带药医嘱、注意事项不具体7病历归档不及时，存放欠合理。3、主要原因分析：1医疗各条线上人员仍旧紧张，工作强度大。2医务人员对各项医疗制度思想上不够重视。3病历归档欠及时，科内无上锁的病历存放处。4科主任、护士长病历管理欠到位。4整改措施：1科室人员不足问题，已多次向院领导汇报，人员正逐渐增加。2

6、向总务科提出申请，每个病区购置可上锁的病历存放柜。3科主任、护士长加强管理，发现不足之处及时整改4科内进一步学习病历书写规范相关制度。5奖惩措施：参照长兴县妇幼保健院质量考核奖惩办法2010年第四季度病案管理委员会议总结及整改意见讨论时间： 2011年 1 月 20日讨论地点：医务科 主持人：朱慧敏 参加人员： 张群英 潘晓平 徐嘉 陈祖云 曹佳萍 顾玲珠沈剑虹 王晓敏一、 4 季度病历质量检查情况：14 季度病历检查情况：共检查 30 归档病历 ,最高分 97 分，最低分 92.0 分。30 份均为甲级病历， 95 分以上 12 份（产科份 4 份、妇科 5 份、 新生儿科 3 份）。2现病

7、历抽查情况：共抽查现病历 30 份 ，不合格 8 份。2主要存在问题：1、个人史、既往史不完整。2病情告知不到位、缺 72 小时病情谈话。3首次病程录及大病历书写不规范、不及时。4抗生素使用前未采样送培养。5门诊日志登记不全。3主要原因分析：1医务人员对各项医疗制度思想上不够重视。2医务科、护理部检查、监督不及时，制度落实不到位。3业务量大，人员相对配备不足。4 医务人员的法律意识、安全意识不到位，对病历、处方、请检单书 写不严谨。4整改措施：1医务科、护理部加大检查力度，及时督促。2加强医务人员的医疗安全意识、 医疗质量意识和法律意识， 认真落 实各项医疗制度。3科主任、护士长加强管理，发现

8、不足之处及时整改。4科内病历书写规范 、处方管理办法学习，进一步规范病历、 处方及请检单的书写。5为了更好的加强病历管理，提高病历质量，建议医院尽快开展电子 病历系统。6、进一步完善医疗质量管理组织，完善院科病历质控组织，明确病 历质控小组职责。5奖惩措施：院办讨论后决定。2011年第一季度病案管理委员会议总结及整改意见讨论时间： 2011年 4 月 10 日讨论地点：四楼会议室主持人： 朱慧敏参加人员： 张群英 潘晓平 徐嘉 陈祖云 曹佳萍 顾玲珠 沈剑虹 王晓敏一、1 季度病历质量检查情况：1季度病历检查情况：共检查 30 归档病历 , 最高产科一份 97 分，最 低一份妇科 78 分。甲

9、级病历 25 份，乙级病历 4 份，丙级病历 1 份。 甲级病历 83%。抽查现病历 30 份，不合格 7 份。主要存在问题：1 首页有缺项或不完整2现病史中记录患者提供的病名和药名无“”3个人史中缺冶游史4既往史个系统叙述不完整5专科检查阳性体征无图标，个别检查与诊断不符6术前非主刀查房748 小时内无主治查房8、三级查房拘于形式，病程记录无病情分析9、辅助检查阳性发现有病程录但无分析及告知10、出院前无上级医师同意出院的记录11、发热病人未送血培养12、更换抗生素或抗生素联用在病程录中无说明原因， 二线抗生素使用率高13、手术风险评估表和安全核查表医生漏签字二、门诊病历查 30 份有 8

10、份不合格。主要的问题有：1、一般项目缺项多，仅有姓名及年龄。2、现病史无重点，描述太简单，甚至空白。3、过去史、个人史及家族史未描述4、月经史描述不全。5、个别医生漏签名。6、医生字迹潦草、涂改。7、复诊时间未写，无随访告知。3、主要原因分析：1 医务人员法律意识、安全意识尚不够强。2医疗业务量大，人员配备相对不足。3病历书写内容较多，较花费时间。4医务科、质控科、护理部检查、监督力度不够。5科内质控小组未充分发挥职责。4整改措施：1人员问题，已逐步缓解。2医务科再次组织病历书写规范培训。3 院科二级病历质控小组加强督查力度。4科内进一步学习病历书写规范相关制度。 5再次与设备科联系，成立电子

11、病历系统以减少医务人员的工作量 五 奖惩措施：参照长兴县妇幼保健院质量考核奖惩办法 。2011年二季度病案管理委员会议总结及整改意见 讨论时间： 2011年 7 月 10 日 讨论地点：四楼会议室 主持人： 朱慧敏 参加人员： 张群英 潘晓平 徐嘉 陈祖云 曹佳萍 顾玲珠 沈剑虹 王晓敏一、2 季度病历质量检查情况：1、2 季度病历检查情况：共检查 30 归档病历 ,最高妇科住院号 112303、 产科 11227695.5分，最低一份妇科住院号 113893 85 分。甲级病历 22 份，乙级病历 8 份。甲级病历 7303%。抽查现病历 30 份，不合 格 8 份。主要存在问题：1 现病史

12、中记录患者提供的病名和药名无“” 。2相关既往史未在现病史后记录。3专科检查阳性体征无图示。4入院前辅助检查未写明时间、检查机构。5主治、三级医生查房内容简单，流于形式，无具体分析。6首次病程记录未归纳病史特点。7诊疗过程中阳性发现无记录、无分析、未告知治疗。8、出院前有上级医师同意出院的记录，但无具体分析指导。9、辅助检查阳性发现有病程录但无分析及告知10、抗生素使用无指征或未在病程录中说明理由， 更换抗生素在病程 录中无说明原因。11、手术风险评估表不完整。二、门诊病历查 30 份有 5 份不合格。主要的问题有： 1、一般项目缺项多。2、现病史无重点，描述太简单甚至空白。3、过去史、个人史忽略、月经史描述不全。4、医生漏签名。5、字迹潦草、涂改。6、复诊时间未写，无随访告知。三 、主要原因分析：1 个别医护人员法律意识淡漠、安全意识不强。 2医疗业务量大，人员配备相对不足。3 部分医生工作不严谨，责任心不强。4医务科、质控科、护理部检查、监督力度不够。四 整改措施：1严格按照病历书写规范要求，职能部门加大检查力度，及时督 促。2充分发挥电子病历系统的作用，注意电子病历书写的严谨性。3 院科二级病历质控小组加强督查力度。4科内加强对新同志病历书写的培训和指导。5奖惩措施：参照长兴县妇幼保健院质量考核奖惩办法 。