高原地区全肺切除临床应用与研究.docx

1、高原地区全肺切除临床应用与研究POSSUM评分预测中度高海拔地区胸外科高龄患者术后并发症发生率和死亡率的价值项目负责人：杨林江 刘刚课题组成人员：杨林江 （胸外科副主任医师）刘 刚 （胸外科住院医师）高哲俊 （胸外科主任医师）杨才郎 （胸外科主任医师）马良泰 （胸外科副主任医师） 冶 治 （胸外科副主任医师）刘旭昕 （胸外科主治医师）研究单位： 青海省人民医院 胸外科完成时间： 2009年6月目 录1.工作总结 项目选题依据 项目研究的现状及发展趋势 研究的对象和方法 课题实施情况 课题取得的成果 社会效益和经济效益 经费来源及使用情况 课题组成员2. 技术报告 课题研究的主要内容及目标 课题

2、研究的技术路线及方法 结果 讨论 课题成果及创新点3. 课题论文4. 医药卫生科技项目课题合同书5. 查新咨询报告书 查新课题主要内容特点 检索范围 主要检索结果查新结论6. 查新咨询报告副本POSSUM评分预测中度高海拔地区胸外科高龄患者术后并发症发生率和死亡率的价值课题工作总结青海省人民医院 胸外科2009年6月POSSUM评分预测中度高海拔地区胸外科高龄患者术后并发症发生率和死亡率的价值青海省人民医院 胸外科 杨林江 刘刚 该课题于2005年1月开始收集资料，并于2009年1月申报青海省人民医院院内课题, 经青海省人民医院学术委员会专家评审确定立项，由青海省人民医院胸外科完成课题研究。现

3、将课题工作总结如下：一、 项目选题依据全麻开胸手术对于人体的呼吸循环影响很大，因此对于全麻开胸手术患者生理水平要求较高。高龄（70岁）患者因其心、肺等各内脏器官功能均有不同程度减退，开胸手术的适应症尤其难以把握，西宁地区海拔2260米, 属中度高原地区，大气压为26.8Kpa。由于长期缺氧, 正常人的氧分压、血氧饱和度均低于平原, 世居该地区的人们肺活量增大。中度高原地区高龄患者行开胸手术对肺功能（MVV最大通气量、VC肺活量、FVC用力肺活量、FEV1一秒率）的损害较大, 术后死亡及并发症的发生率达到什么程度，是否适应高海拔地区生活，延长生存期, 提高生存质量, 需进一步的研究。目前尚无某一

4、种检查或某一种方法能在术前准确的判断高龄病人能否耐受开胸手术，只能根据病人年龄、病史、体检及心肺功能检查作综合判断，术前术后血气分析、肺功能变化情况如何及术后能否得到进一步改善，目前在高原缺氧地区尚无此类研究报告。因此，此项研究将着重探讨中度高原地区一侧全肺切除的应用及适应症、禁忌症等，对拓展中度高原地区中心型肺癌等肺部疾病的治疗水平, 提高以上疾病患者的生活质量及生存期具有深远意义。二、项目研究的发展及现状世纪年代Graham等开始进行全肺切除治疗肺癌,开创了外科治疗肺部疾病新的研究领域, 以后随着外科技术的提高, 麻醉方法的改进, 肺叶切除逐渐取代全肺切除成为治疗肺癌的标准术式。从1952

5、年Allison开创右上叶袖式切除治疗肺癌以来, 全肺切除的比率又迅速下降, 肺叶切除术占70%, 全肺切除下降到20%, 如将袖式肺叶切除计算在肺叶切除项下, 则肺叶切除术的比率上升到接近80%, 个别医院可达85%。这种变化已被广大胸外科医生所接受，并见诸于实践。但全肺切除术仍是对晚期肺癌、全肺不张、毁损肺等疾病的重要治疗手段, 可达到根治、切除病灶的目的。如晚期巨大肺部肿瘤, 瘤体跨叶无法单纯行肺叶切除及袖式切除, 肺门已固定的中心型肺癌, 常因为瘤体已侵及血管而行心包内处理血管, 行全肺切除。患者一侧全肺切除术及术后肺功能评价, 首先要估计术后早期肺功能状况是否允许患者安全度过手术关,

6、 其次是之后肺功能能否胜任患者日常生活。有研究表明，在平原地区，肺段切除术： 下降11.2% 11.6%；肺叶切除术： 下降 13.5% 13.6%；全肺切除术： 下降23.1% 16.8%。但在高原缺氧地区, 行一侧全肺切除仍存在许多困难及问题。术后能否适应高原缺氧环境, 肺功能变化情况如何等, 尚需进一步探讨。随着高原胸外科的发展, 在中度高原地区对相关疾病的患者通过心肺功能的测定、患者年龄、病史、血气分析、胸部X-ary拍片、胸部CT等方面的检查和讨论, 探讨中度高原地区全肺切除的适应症、禁忌, 围手术期的处理、术后生存状况等,可填补中度高原地区全肺切除研究的空白。三、 研究对象和方法1

7、.对象:23例全肺切除患者。男、14例、女、9例、术前诊断肺癌患者为15例,占总数65.2%。其它疾病8例(一侧全肺不张4例,毁损肺3例,多囊肺1例)占总数34.78%。 2方法：23例一侧全肺切除患者,其中左侧全肺切除21例，占总数91.3%。右侧全肺切除2例，占总数8.6%。年龄组、术前、术后肺功能变化、血气变化进行统计并分析研究。(1)血气分析：血气分析为耳垂动脉化血,美国IC实验仪器公司1600号血气分析仪、术前一周、术后一月所测。肺功能测定应用JAEGCR公司（德国）产电脑脉冲肺功能测定器, 术前一周、术后一月所测得。(2)手术方法：所有患者均采用双腔支气管插管、静脉复合麻醉、健侧卧

8、位、取前外侧或后外侧切口，进胸后常规进行探查，无法行肺叶切除、袖式切除者采取一侧全肺切除。常规处理肺静脉、肺动脉、支气管残端采用结扎法处理。4例心包内处理肺血管。一例实施部分右房、上腔静脉切除。(3)统计学方法：采用SPSS软件, 数据表示, 采用显著t检验3随访：6月1年轻体力劳动者15例, 占全肺切除患者的65.21%。生活自理者6例占26.08，2例术后30天内死亡，死亡率为8.6，比文献记载6.8略高。四、 课题实施情况12002年1-6月查找有关资料, 设定具体研究方案，落实有关设备等。 22002年2008年筛选病历，开展一侧全肺切除术20余例并行相关检查及随访。32008年1月到

9、6月总结病历，并与平原地区相关研究进行对比性研究。42008年8月总结研究成果，进行申报审批鉴定。五、 课题取得的成果本课题组长期在中度高原地区开展胸外科手术, 具有较强的技术力量及研究水平。近6年在临床工作中，本课题组共实施肺叶切除术217例、全肺切除术23例。对中度高原地区全肺切除有了充分的认识，并收集到第一手资料，为此项研究提供了可靠的数据，为此项研究的进行提供了技术保障，使中度高原地区胸外科的临床及科研水平得到了提高。六、 社会效益和经济效益一侧全肺切除治疗晚期肺癌切除较彻底, 可减少不必要的开胸探查, 尚可达到根治目的, 术后患者中毒症状可减轻或消失,从理论上减少了癌负荷。一侧全肺不

10、张、毁损肺、多囊肺等疾病一侧全肺切除切除了感染源, 提高了肺通气和换气功能, 改善了通气/血流比, 使CO2潴留减少, 最大限度的提高病人的生活质量和生存率。中度高原地区地处高原, 行一侧全肺切除术, 虽然比平原地区对肺功能的影响较大, 但仍不失为治疗中高海拔地区中心型肺癌、全肺不张、毁损肺等疾病的重要治疗措施。研究表明，在中高海拔地区仍可安全进行一侧全肺切除术，这将近一步提高高原胸外技术水平, 扩大手术范围, 提高治愈率和延长生存期，使高原地区人民的健康和相关疾病的诊疗达到一个新的水平, 具有较大的推广价值。七、经费来源及使用情况器械购置费：1000元一次性材料费：5000元资料费：1000

11、元其他费用：5000元合计：26000元八、课题组成员：高哲俊：指导课题工作、设计手术方案及手术。马良泰：查阅文献、课题设计、数据统计、手术。冶治、杨才郎、杨林江、刘旭昕、刘刚参与手术。韩海香：负责围手术期护理。杨晓梅：负责术前、术后肺功能及血气检查。注：本研究发表和交流的论文如下：1 马良泰、夏拉等。高原地区左全肺切除术前术后肺功能变化比较(附4例报告)。高原医学杂志2001.11（1）.47.2 马良泰、高哲俊等。西宁地区左全肺切除术前术后后呼吸功能变化的探讨(附13例报告).高原医学杂志2006.16（4）.54.3 高哲俊、马良泰等。西宁地区肺叶切除术后呼吸功能变化的比较(附35例报告

12、).高原医学杂志2006.16（1）.19.中度高原地区一侧全肺切除术临床应用及后肺功能变化探讨课题技术报告一、 课题研究的主要内容及目标二、课题研究技术路线及方法 1.技术路线：2.方法：三、结果四、讨论五、主要研究成果及创新点青海省人民医院 胸外科2008年6月中度高原地区一侧全肺切除术临床应用及后肺功能变化探讨课题技术报告一、 课题研究的主要内容及目标探讨在中度高原地区（海拔2260米）行一侧全肺叶切除术对患者的肺功能、血气分析的变化、生活质量、生存期的影响。二.、课题研究的技术路线及方法对象：23例全肺切除患者。男，14例，女，9例，年龄最大是67岁，最小的是18岁。术前诊断肺癌患者为

13、15例，占总数65.2%。其它疾病8例(一侧全肺不张2例、毁损肺5例、多囊肺1例)占总数34.78%。2例术后30天内死亡，死亡率为8.6，比文献记载6.8略高。年龄组、术前、术后肺功能变化、血气变化如表1、表2、表3。方法：血气分析为耳垂动脉化血,美国IC实验仪器公司1600号血气分析仪，术前一周、术后一月所测。肺功能测定应用JAEGCR公司（德国）产电脑脉冲肺功能测定器, 术前一周、术后一月所测得。手术方法：所有患者均采用双腔支气管插管、静脉复合麻醉、健侧卧位、取前外侧或后外侧切口。肺癌病例主要是中央型肺癌, 病灶呈累及一侧主支气管及邻近叶主支气管或跨叶生长或肺门血管根部受侵犯。本组心包内

14、处理肺血管4例，实施部分右房切除、上腔静脉切除一例。非癌性病人主要是全肺不张、肺毁损等。围手术期处理：术前一周戒烟并锻炼呼吸功能，术前3天雾化吸入并预防性应用抗生素。积极改善术前状态, 包括血糖、血压、电解质。术后合理的应用抗生素、镇痛剂。11例患者术后不同程度应用呼吸机辅助呼吸，持续时间236小时,预防并发症发生。统计学方法：采用SPSS软件, 数据表示, 采用显著t检验随访：6月1年轻体力劳动者15例、占全部肺功除患者的65.21%, 生活自理者6例占26.08, 2例术后30天内死亡，死亡率为8.6。表1 中度高原地区不同年龄组术前术后肺功能变化() MVV（L） VC（L） 年龄（岁）

15、 术前 术后 下降(%) 术前 术后 下降(%) 29（4例） 81.578.47 65.015.05 20.24 2.740.14 2.080.10 24.00 29一39（6例） 76.694.88 59.895.19 21.60 2.740.08 2.050.30 27.40 39（11例） 75.337.88 56.047.18 25.01 2.810.04 1.700.30 39.51 FVC（L） FEV1（L）年龄（岁） 术前 术后 下降(%) 术前 术后 下降(%)29（4例） 2.870.13 1.810.19 36.93 2.090.11 1.610.14 22.9729一

16、39（6例） 2.810.20 1.830.17 34.88 2.020.18 1.600.12 20.8039（11例） 2.830.30 1.700.32 39.93 1.950.19 1.530.17 21.54采用SPSS软件, 数据表示, 采用显著t检验。 中度高原地区不同年龄组MVV术后比术前下降有显著的差异P0.05, VC术后比术前下降有显著的差异 P0.05, FVC术后比术前下降有显著的差异P0.05, FEV1术后比术前下降有显著的差异P0.05。表2 平原地区（上海地区）和中度高原地区肺功能变化的比较 术后比术前（上海地区） 术后比术前（中度高原）年龄（岁） MVV下降

17、（%） VC下降（%） MVV下降（%） VC下降（%）29 （4例） 12.90 23.01 20.24 24.0029一39 （6例） 16.71 24.40 21.60 27.4040(11例) 23.60 30.00 25.01 39.51表3 中度高原地区不同年龄组术前术后血气分析变化()年龄术 前 术 后PH PaO2(mmHg) PCO2(mmHg) SaO2() PH PaO2(mmHg PCO2(mmHg) SaO2()29 （4例） 7.410.02 65.754.57 32.50 3.10 91.561.12 7.420.02 65.50 2.08 31.25 1.70

18、91.300.9229-39（6例）7.400.02 66.62 3.63 36.50 2.24 89.112.48 7.400.02 66.33 3.93 34.00 2.82 90.811.2340 (11例) 7.420.03 60.664.04 35.00 2.64 87.673.21 7.400.02 61.002.64 32.66 3.05 90.131.81采用SPSS软件,数据表示,采用显著t检验。术后比术前不同年龄组SaO2(%)上升有显著的差异P0.05, PCO2(mmHg)下降有显著的差异P0.05。三、 结果 1中度高原地区一侧全肺叶切除术后肺功能损害比平原地区严重。

19、中度高原地区比平原地区MVV、VC下降明显。2.肺功能的代偿和年龄有明显的差别, 年龄越大其肺功能的代偿能力越差。3.中度高原地区术后比术前不同年龄组SaO2(%)上升有显著的差异, PCO2(mmHg)下降有显著的差异。四、 讨论1通常认为右肺功能占肺功能的54%,左肺占46%。在中度高原地区行右全肺切除术应特别慎重, 一侧全肺叶切除术对肺功能损害较大,肺叶切除术后肺功能评估, 首先要估计术后早期肺功能状况是否允许患者安全度过手术关, 其次是之后肺功能能否胜任患者日常生活。开胸手术、术中麻醉、切口疼痛、呼吸道分泌物失血等各种因素,术后肺功能比术前下降20, 直到切口愈合才能逐渐恢复。中度高原

20、地区一侧全肺叶切除术对肺功能损害较大 ，MVV、VC下降明显。其原因，该地区海拔2260米, 大气压为26.8Kpa。由于长期缺氧, 正常人的氧分压、血氧饱和度均低于平原, 世居该地区的人们肺活量增大, 处于功能性肺气肿, 若在此基础上切除一侧全肺, 增加了右肺的负荷, 功能性肺气肿达到某一极限时出现失代偿期, 出现病理性肺气肿。由于肺泡压的增高, 压迫肺泡毛细血管, 使血管触合, 狭窄或闭塞, 肺循环阻力增加肺动脉高压,同时长期低氧使血流流变学具有高血色素、高粘滞性、高凝特点, 使肺动脉痉挛, 形成肺动脉高压,进一步加重了肺功能损害。2SaO2上升明显, 但PCO2略有下降。由于病肺组织切除

21、提高了肺通气和换气功能, 改善了通气/血流比, 术后比术前 SaO2 明显上升。因为在中度高原地区人们肺活量增大, 处于功能性肺气肿,肺组织弹性差，肺内残气量较多,若在此基础上切除部分肺组织消除了肺内残腔, 使CO2潴留减少,PCO2略有下降。术前测定血气分析了解CO2潴留情况,对了解患者肺功能及手术、预后都有重要的意义。另外一侧全肺切除术前行133Xe扫描检查,对了解局部肺功能有重要的意义。因为此项检查较为准确的测定每一侧肺通气量（L）与肺灌注量（Q）的百分比。3在中度高原地区行一侧全肺切除术,我们认为应注意以下几个方面：（1）对于中心型肺癌、一侧毁损肺、广泛肺脓疡、一侧肺实变等疾病需行一侧

22、全肺切除者,术前应测定肺功能、血气分析、133Xe扫描检查等,评估手术耐受情况。（2）年龄在65岁以下。若年龄在65岁以上、无吸烟史、心肺储备功能较好者仍可行全肺切除术，但严格掌握指征。在平原地区若患者心肺功能良好，基本不受年龄的限制。（3）肺功能MVV占预计值60%以上, FEV1大于预计值50%以上, FEV150%提示有阻塞性通气功能损害禁忌行一侧全肺切除。在平原地区，FEV1正常预计值35%不宜实施一侧全肺切除手术,但注意术前FEV1与肺功能测定结果, 表明一侧全肺切除术后FEV1正常预计值45%。133Xe扫描检查结果右侧肺通气与灌流比在正常范围内,可行全肺切除术。以下情况下严格掌握

23、手术适应证：（1）不可逆性CO2潴留。（2）顽固性充血性心力衰竭。（3）难以控制的心律失常。（4）严重高血压。（5）发生心肌梗塞三月之内患者。（6）引起阻塞性通气功能障碍的疾病, 如：慢支炎、哮喘、肺气肿等。（7）引起限制性通气功能障碍的疾病, 如：肺纤维化、气胸、脊柱、胸廊畸形、神经、肌肉病变、重症肌无力等。（8）肺动脉高压。（9）健侧肺动静脉瘘。患者通气功能严重降低, 低氧血症, 在手术过程中易出现不同类型的心律失常（60%以上）, 同时合并有心血管系统、肝脏和肾脏的严重疾病是一侧全肺切除的主要禁忌证。因为一侧全肺切除术后死亡的主要原因与心脏及肺部的并发症有关, 其主要并发症是呼吸循环功能

24、障碍，因此术前准确判断心脏和肺的储备功能尤为重要。全肺切除后病人的死亡率为3.8%。在临床上一侧全肺切除术后最常遇到的心脏并发症为心律失常、心力衰竭、心肌梗死、心跳骤停。据Tarhar等（1972）报道,病人发生心肌梗塞后3月之内接受全麻者,再次心肌梗塞的发生率为37%,其死亡率为54%。术前心电图、心导管检查发现肺动脉高压是全肺切除的禁忌证,术前肺功能检查显示各项指标不同程度损害的患者,术后并发症的发生率高,测定肺的最大气流是判断病人能否耐受一侧全肺切除术的最可靠与最有预后意义的机械通气指标。而最简单可靠的测定指标是用力肺活量（FVC）和1秒用力呼气容积（FEV1）、FVC与FEV1对保证肺

25、切除后病人的通气功能保持在安全范围内是非常重要的。根据FVC、FEV1值来确定能否全肺切除。术前精确地评估分侧肺功能或预测全肺切除术后肺功能可较好地预防术后呼吸衰竭的发生， 登楼试验可较好地评估病人的心肺功能,防止肺切除术后呼吸衰竭和呼吸道并发症的发生。 而术中的单肺通气试验和肺动脉阻断试验，则是评估病人心肺功能能否耐受全肺切除术的直接方法和最后一道防止术后呼吸衰竭的方法。 术后早期由于开胸手术对胸壁肌肉的损伤和麻醉及肺的创伤等因素的影响,病人肺功能受损严重。虽然患者在其术前有一套较为客观的反映心肺功能检查结果, 但在确定病人能否耐受肺切手术时除上述检查结果,胸外科医师的判断仍然是一个重要的因

26、素,是一些临床检查无法替代的。随着中度高原地区胸外科技术的不断发展，手术范围的扩大，适应证已逐步扩大到老年人和肺功能较低患者，但为了保障病人的手术安全，提高生活质量，延长生命, 术前肺功能、血气、心肺储备功能等方面尚有许多问题待进一步探讨。（1）测定分侧肺功能，但分侧测定结果必须和总肺功能相对照。（2）交替堵塞左右主支气管加运动试验，此法主要是观察全肺切除后受检者能否适应正常生活所需的运动量。（3）133Xe扫描测定局部肺功能，此项检查较准确的测定每一侧肺通气量（L）与肺灌注量（Q）的百分比，对一些肺功能处于边缘状态的病人提供与肺切除范围有关的重要信息。五、主要研究成果及创新点：1.本课题组在

27、海拔2260m的中度高原，在全麻下行一侧全肺切除。研究表明，中度高原地区一侧全肺叶切除术后肺功能损害比平原地区严重。中度高原地区比平原地区MVV、VC下降明显。2.肺功能的代偿和年龄有明显的差别，年龄越大其肺功能的代偿能力越差，中度高原地区尤其明显。3.中度高原地区术后比术前不同年龄组SaO2(%)上升有显著的差异，PCO2(mmHg)下降有显著的差异。参考文献：1 黄植凡,戎铁军，等.肺癌外科治疗效果的动态对照研究.中华胸心血管外科杂志,1992,8（4）:250.2 张逊 ,王增林，等.全肺切除治疗原发性支气管肺癌125例临床分析.中华胸心血管杂志,1995,8（4）:250.3 曹洪春

28、,郑礼军.肺癌切除124例治疗总结、中华胸心血管杂志,1994,2:1274 吴英恺 ,王一山, 李平,等.肺癌的外科治疗国际心胸外科实践、上海科技技术出版社.1986,270-2775 孙志新. 浙江杭州地区与青海甘德地区的居民血液流变学的对比观察. 高原医学杂志. 1984:(1):246 张效功. 胸外科学. 北京；中国协和医科大学出版社. 2001、28- 29.7 顾恺时. 胸心外科手术学. 北京；人民卫生出版社. 1996、312.8蒋耀光,周清华.现代肺癌外科学M.北京:人民军医出版社,2003、40-43. 9白连启,李世业,宋小运.肺功能减损肺癌全肺切除的疗效评价.中国肺癌杂

29、志,2000,3(4):294-296.10 张大为,张汝刚,程贵余,等.肺癌外科治疗J.心肺血管病杂志,1997,16(1):3210.11 顾月清.肺癌与肺功能M/廖美琳.肺癌现代治疗.第1版.上海:上海医科大学出版社,1998:1422152.742975.12穆魁津,林友华.肺功能测定原理与临床应用M.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1992.42-56.13 蒋耀光,周清华.现代肺癌外科学M.北京:人民军医出版社,2003.40-43.14,MiyoshiS,YoshimasuT,HiraiT,etal.Exercisecapacityofthoracotomypati

30、entsintheearlypostoperativeperiodJ.Chest,2000,118(2):384-390.15,BrunelliA,AlRefaiM,MonteverdeM,etal.StairclimbingtestpredictscardiopulmonarycomplicationsafterlungresectionJ.Chest,2002,121 (4):106-110.16, Pearson FG.Lung cancer in 25 years.CHEST 1986;89(4)s 17秦笃祥. 李道堂、等.临床胸部肿瘤学。山东科学技术出版社、1995、173174.

31、 18顾月清,廖美琳.肺功能与肺癌全肺切除术后远期预后关系.中华胸外科杂志、（）：. 修改1. 一侧全肺切除是治疗肺癌和某些毁损性肺疾病的术式之一、适合于由于中央型肺癌累及第二级以上支气管或已产生一侧全肺不张及累及一侧支气管近端的支气管肺癌、但尚无气管隆突浸润而无法行袖状切除或累及邻近肺叶者。2. 肺叶切除术后肺功能估价、首先要估计术后早期肺功能状况是否允许患者安全度过手术关、其次是之后肺功能能否胜任患者日常生活。肺段切除术：下降11.2% 11.6%肺叶切除术： 13.5% 13.6%全肺切除术： 23.1% 16.8%3. 开胸手术、术中麻醉、切口疼、呼吸道分泌物失血等各种因素、肺功能比术前下降20、直到切口愈合才能恢复。4. 全肺切除肺功能指标2：最大通气量60以上、换气功能正常、无严重的功能、肺气肿在中度以下、血气在正常范围内。 2 全肺切除23例、一侧全肺21例、占全肺切除91、右肺切除2例、占全肺切除 9%、女6例、男17例、平均年龄49岁、肺癌例、非肺癌例