胸部外科病历示例.docx

1、胸部外科病历示例胸部外科病历示例入院记录 赵树森，男，58岁，已婚，汉族，河北保 定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激 性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，1992 年1月22日经门诊收容入院。当天记录，本人供史。 患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量 痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本 厂医务室就医，经服镇咳药”未有明显效果。 7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开 始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发 热，体温38 C左右。在温州市人民医院摄胸片 示右上叶肺不张”用青、链霉素”肌内注射 等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、 咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间 盗汗

2、、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为 进一步诊治住院。平素身体健康，否认有急、慢性传染病史， 无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。生 于河北保定地区，1957年去浙江温州地区工作 至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量 白酒。1958年结婚，妻及两子身体健康。父因 肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳 嗽史数十年。有兄、妹各1人，均健康。体格检查 体温365C,脉搏96/min，呼 吸 20/min，血压 16/10.7kpa(120/80mmHg ).。 发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题， 检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌 及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸

3、形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆， 对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如， 角膜正常，结膜无充血。咽部不充血，扁桃体 不肿大。颈软，颈静脉不怒张。甲状腺正常， 气管居中。胸部见胸科情况。腹平软，无压痛， 肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动 性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸 形，活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢 无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。胸科情况胸廓对称、无畸形，两侧呼吸 运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉 曲张。右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中 线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸 音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及 干、湿罗音。心尖搏动

4、在左第五肋间锁骨中线 内1cm处，不弥散，无震颤，心界不大，心率 96/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2 A2。检验 血像：血红蛋白140g/L，白细胞计 数7.8 109/L，中性70%,淋巴28%，单核1%， 嗜酸1%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细 胞一次阴性。X线胸部正侧位+体层片(1992-1-15)发 现右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度 高低不均阴影，其下缘呈S状。体层片发现右 上叶支气管根部阻塞。CT扫描：右上叶有大 片实质阴影，纵隔无肿大淋巴结。最后诊断(1992-2-5)初步诊断 1支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0 U期1支气管肺癌，原发性，鳞型

5、右上叶，T3N0M0 II 期2 肺不张，右上叶 2 肺不张，右上叶入院病历 姓名赵树森工作单位职别瑞安综合加工厂 工人 性别男住 址浙江省瑞安县打绳巷23号 年龄58岁 入院日期1992-1-22 婚否 已 病史采取日期1992-1-22 籍贯 河北保定 病史记录日期1992-1-22 民族汉病史陈述者本人 主诉刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴 发热1月余。现病史患者于3个月前无诱因而发生功 发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感， 无发热。当时在本厂医务室就医，经服 镇咳药未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量 鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增 加，伴有胸闷、气急、发热，体温 38

6、 C左右，在温州市人民医院摄胸片示右上肺叶不张”， 用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降 至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰 中带血。病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵 发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降， 食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。过去史 平素身体健壮，幼年曾患 麻疹、 水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患细菌性痢 疾”，有发热及脓血便，服黄连素 1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种 史。系统回顾 五官器：无红眼和视物模糊史。耳无流脓、 耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血 史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及 咯血史。循环系：无心慌、气短、发绀

7、、下肢水肿、 夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高 史。消化系：无反酸、暖气、呕吐、腹泻、呕 血和黑便史。血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀 斑、出血病史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排 尿困难、颜面浮肿和腰痛史。神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、 意识丧失、精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。 外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无。个人史生于河北省保定地区，1957年去浙 江省温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1 包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子 身体均健康。家庭史 父因 肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各 1个均健康

8、。体格检查 一般状况体温36 C，脉搏96/min，呼吸 20/min，血压 16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高 仃4cm体重62kg，发育正常。营养中等，神志 清楚，应答切题，检查合作。皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多 汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下 结节。淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅 表淋巴结均未触及。头部 头颅：无畸形，无外伤及疤痕。发黑，有 光泽，分布均匀，无秃发。 眼部：眼睑无浮肿及下垂，无倒睫。眼球 运动自如，无突出或震颤。结膜无充血、出血、 颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明， 无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧 瞳孔等大同圆，对光反射正常

9、，瞳孔、视力粗 测正常。耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突 无压痛，听力粗测正常。鼻部：无畸形。鼻翼无扇动，鼻前庭无分 泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压 痛。口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘 膜无溃疡、出血点及色素沉着。6|78龋病，无 缺 齿、残根、假牙。齿龈颜色正常，无出血、肿 胀及溢脓。舌苔白腻，舌无震颤，伸 舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。咽部无充 血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存 在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。颈部 双侧对称，运动自如，颈无抵抗， 未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿 大，未 触及结节及震颤，无血管杂音，气 管居中。胸部见胸部外科情况。腹部 视诊：腹部对称

10、，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触 及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及， 莫菲征阴性，双肾均未触及。叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第 5肋间, 上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛，无过 度反响及移动性浊音。听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声， 胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及 血管杂音。外阴及肛门外生殖器：发育正常，无包茎, 尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质 柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、 结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。 肛门周围皮肤正常，无痔核，痿口，无肛裂。指诊未发现异常。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛

11、及叩击痛； 肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、 水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌 力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动 障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无 枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无异常。 神经系四肢运动及感觉良好，膝腱反射、 肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射 均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性。胸科情况 胸部 胸廓 无畸形，两则对称，肋间平坦, 运动正常，肋弓角约90胸壁无肿块及扩张 血管；双乳对称，未见异常。肺脏 视诊：呼吸节律及深浅无明显异 常，呼吸运动两侧对称。触诊：右上肺语颤略增强，无摩擦感。 叩诊：右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛 下角线

12、第10肋间，呼吸移动度3.5cm。 听诊：右上肺呼吸音减低，语音传导略增 强，无摩擦音及干、湿罗音。心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无 隆起。触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线 内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩 擦感。 叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。听诊：心率96/min，律齐，各瓣音区心音 正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦 音。右(cm) 肋间左(cm) 2.0 II 2.52.5 山 4.03.0 IV 6.5V 8.5 检验及其他检查 血像：白细胞计数7.8 XI09/L ,中性70%, 淋巴28%,单核1%,嗜酸1%,血红蛋白 140g/L，红

13、细胞计数 4.2 X212/L。 尿常规及粪常规：阴性。X线胸部正侧位摄片发现右上肺密度普 遍增高，有条索状及点状密度高低不匀阴影， 其下缘呈S状”。体层片示右上叶支气管根部 阻塞” 胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影， 纵隔无肿大淋巴结。小结 患者男性，58岁，刺激性呛咳3月余，逐 渐加重，近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血 丝，经用抗生素治疗后体温降至正常， 但咳嗽、 咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史 30余年。体检发现右上肺语颤略增强，右上胸叩诊 呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略增强。X线胸部正侧位和体层片及 CT扫描均示 右 上肺叶不张”。最后诊断（1992-2-5）初步诊断1 支气

14、管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上 叶，T3N0M0 U期1.支气管肺癌，原发性，右上叶T3N0M0 U期2 肺不张，右上叶 2,肺不张，右上叶3.龋病6|78 3龋病6|78病程记录1992-1-22 患者男性，河北保定人，已婚。自去年10 月出现阵发性咳嗽，伴右侧胸闷不适。 1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。 本月上旬咳 嗽、咯痰加重，伴有胸闷、气急、发热。在温 州市立医院摄胸片示右上肺不张。经用青、链 霉素等治疗，一周后体温降至正常，但仍有咳 嗽、咯痰、痰中带血。今日经门诊收治。入院体检 体温36.5C,脉搏96/min，呼 吸 20/min,血压 16/10.7kPa(120/80mm

15、Hg), 一 般情况尚好，皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴 结不肿大。头颅无畸形，气管居中。两侧呼吸 运动对称，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈 轻度浊音，听诊右上肺呼吸音减弱，并可闻及 管样呼吸音，其他部位未闻及干、湿性罗音， 心律齐，各瓣音区无杂音。腹部无异常。诊断讨论及诊疗计划经外院与本院二次 X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张。根 据此患者属老年，有长期吸烟史，起病后逐渐 加重，经用抗生素治疗后，虽体温降至正常， 但咳嗽、咯痰仍较明显，痰中仍带血，考虑以 右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能 性最大；但痰脱落细胞学检查一次阴性，仍缺 乏组织学方面的证据。诊疗计划：申请纤维 支气管镜检查，

16、痰脱落细胞学检查连续 3次，力争明确诊断。必要时可行 CT检查，进一步 了解纵隔内淋巴结被侵情况。查出血、血凝 时间，肝、肾功能，申请心电图、肺功能检查， 做好术前准备。申少常/余立 1991-1-28万主治医师今上午巡诊，认为 经纤维支气管镜检查，右上叶支气管肺癌诊断 已明确。根据X线检查肺门淋巴结无明显增 大，令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好，估 计手术能切除病肺。患者一般情况好，心、肺 功能良好，肝、肾功能及血、尿常规检查均在 正常范围内，拟于下周四手术。但患者目前有 肺不张，咯痰较多，可予雾化吸入，口服祛痰 剂，鼓励病人咳嗽排痰，术前肌内注射青、链 霉素3天，预防细菌性感染等并发症。申

17、少常/余立 手术记录手术日期 1992-2-5 开始8:30 结束10:50 术前诊断右上叶支气管肺癌，T3N0M0U期；伴右上叶肺不张 术后诊断同上 手术名称右上肺叶切除术 手术者万必治申少常余立麻 醉静脉复合麻醉+气管插管麻醉者伍玉馨唐文雅 手术经过患者左侧卧位90垫枕抬高胸 部，按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾、 单。沿右第5肋行后外侧切口，切开皮肤、皮 下组织，电刀切开胸壁各层肌肉，切除第五肋 骨大部，经肋床进胸，胸膜无粘连，无胸水。 探查发现：右上叶肺呈不张、实变，质较硬， 右上叶支气管距开口 1.5cm处有2X2cm肿块, 质硬。纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。在肺叶上方奇静脉

18、内侧找到上叶尖前支 动脉，切开鞘膜，分离出血管约 2cm，分别结 扎、切断、缝扎，在其下缘分离出上肺静脉， 予以结扎、切断、缝扎。再从叶间裂分离，找 到上叶后段动脉，在根部结扎、切断、缝扎。 分离出上叶支气管，用阻断钳紧靠上叶支气管 远端予以阻断，鼓肺见中、下叶膨胀良好，保 留近端约0.5cm，切断上叶支气管，取出右上 肺叶，用5-0钽丝间断缝合支气管残端，检查 无漏气，将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖 于支气管残端。游离肺下韧带，将右肺中叶与 下叶缝合2针固定，防止扭转。用长效止痛剂20ml封闭3、4、6、7肋间神经。温盐水冲洗 胸腔，检查无出血，在2、7肋间各置胸腔引 流管1根，逐层关胸。

19、清点敷料及器械数量正 确。切除病肺已送病理科检查。万必治1992-2-5术后病程记录 今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下， 行右上肺叶切除术。右第 5肋间后外侧切口， 切除第5肋骨，经肋床进胸。术中见右上肺呈 不张实变，质硬。距右上叶支气管开口 1.5cm处，有22cm肿块，质硬。依常规方法切除 右肺上叶。在第2、7肋间各置胸腔引流管1 根。手术中经过顺利，出血 200ml。病人情况 平稳，安返病室。术后给予青毒素肌内注射， 补液1500ml。要注意观察病人的生命体征、 胸腔引流量、颜色及全身情况。申少常/余立1992-2-7 交班记录患者因刺激性呛咳3个月，痰中带血丝伴 发热1月余，摄胸片示

20、 右上肺不张”，于元月 22日经门诊入院。入院时检查：一般情况好， 皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大。 头颅五官无异常，气管居中。胸廓无畸形，右 上肺语颤增强，右上胸叩诊呈轻度浊音变，可 闻及管样呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰， 无干、湿罗音。心律齐，各瓣音区无杂音。腹 平软，无压痛，肝、脾未触及。脊柱、四肢及 神经系统检查无异常。入院后于1月25日行纤维支气管镜检查， 右上肺叶支气管距U级隆突约 1.5cm处，有一 灰白色肿物阻塞管腔，病理活检为鳞状细胞 癌。经术前准备后于2月5日在静脉复合麻醉 及插管下，施行右上肺叶切除术。术中见右上 肺呈不张实变，距离U级隆突 1.5cm处，有 2

21、X2cm肿块，质硬。依常规切除右肺上叶，术 中未见有淋巴结转移，在第 2、7肋间各置胸 引流管一根。术后第1、3天各行人工气腹一次，每次 注入空气600ml。现胸部引流管已无气体或液 体流出。患者目前咯痰较多，今日体温36.7C， 右上肺呼吸音弱，未闻及干、湿罗音，现继续 应用青、链霉素肌内注射。建议1. 明天或后天拔除胸腔引流管；2 .鼓励并帮助病人咯痰，继续应用抗生 素肌注及雾化吸入；3术后78日可拆线；4.术后酌用化疗。 申少常/余立1992-2-7 接班记录患者因刺激性咳嗽3个月，痰中带血丝伴 发热1月余，门诊胸片检查示 右上肺叶不张” 于元月22日入院。入院后经纤维支气管镜检 查及活

22、检，确诊为右肺上叶支气管鳞癌。于 2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺 叶切除术。术中见右肺上叶呈不张、实变。右肺上叶支气管距U级隆突约 1.5cm处，有2X2cm肿块，依常规方法切除右肺上叶。术后 已做过两次人工气腹。今为术后第3天，患者诉创口轻度疼痛， 咯痰较多。体检：体温 376C，脉搏96/min， 呼吸 22/min，血压 15.5/9.3kPa(116/70mmHg)， 头颅、五官无异常。颈软，气管居中，右第五 肋后外侧有手术切口长25cm，切口边缘皮肤 轻度红肿，无明显感染。右锁骨中线第 2肋间 和腋前第7肋间各置胸腔引流管1根，已无气 体及液体溢出。右上肺呼吸音低，其他部

23、位呼 吸音略粗糙，未闻及干、湿性罗音。心离 90/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。 腹平软，无压痛，肝、脾未触及，肝浊音界消 失。脊柱、四肢及神经系统检查均无异常。处理1.明日拔除胸腔引流管；2. 继续用抗生素，帮助并鼓励患者咳嗽、 排痰，防止肺部并发症；3拟于1周后给予化疗。申少常/陈素芝1992-2-29 出院记录 患者男性，58岁，因刺激性呛咳3个月， 痰中带血伴发热月余，外院摄胸片示 右上肺叶不张”疑右上肺癌，于1992-1-22入院。入 院时一般情况好，右上肺语颤略增强，右上胸 叩诊呈轻度浊音，可闻及管样呼吸音，其他部 位检查未见异常。入院后行纤维支气管镜检查，确诊为右上 叶

24、支气管肺癌，经术前准备后，于 2月5日在 静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除 术。术中见右上肺叶不张、实变，距U级隆突 纟勺1.5cm处，有2X2cm肿块，质硬。病理报告 为支气管鳞癌，肺门及纵隔淋巴结无转移。术后第1、3天分别行人工气腹各1次； 术后第9、16天分别用化疗（10%葡萄糖溶液 1000ml，加环磷酰胺600mg,维生素B6100mg， 维生素C1g9静脉滴入）。目前一般情况良好， 胸透见两肺完全膨胀，胸腔无积液，复查白细 胞计数8.6 X09/L，中性78%，淋巴22%。明 日可出院，住院39天。出院诊断 1支气管肺癌，原发性，鳞状 细胞型，右上叶，T3H0M0 口期。2 肺不张，右上叶3.龋病6|78 出院建议1.继续化疗：50%葡萄糖液40ml+环磷酰 胺400mg+维生素B6100mg，静滴，1倜。2 .化疗期间，查白细胞计数每周 1次， 如V 4 X109/L （4000/卩）1可即时停药。3. 3个月后，可在当地医院摄胸片复查。4. 龋病可去口腔科诊治。