个案流程格式.docx

1、个案流程格式个案护理报告写作要求及格式个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。一、个案护理报告内容（一）报告封面报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。（二）报告正文及参考文献1. 文题 选题恰当，文题一般不超过20字。2. 作者 包括姓名，如“杨丽芳”。3. 病例介绍 内容包括：患者一般情况及入院经过；患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；治疗护理过程及其效果。4. 护理措施及依据 详细介绍

2、患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。 5. 护理体会 总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。6. 参考文献 在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按正文中引用的文献出现的先后顺序连续编码，并将序号置于方括号中著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。单独列一页，按下列顺序排列（与“参考文献”之间空一行），其格式为：

3、专著序号 主要作者.书名文献类型标识.出版单位所在地：出版单位，日期：起止页码. 期刊序号作者名.文章名.期刊名文献类型标识.出版年（期）号：起止页次 文献类型标识：专著M. 论文集C. 学位论文D. 报告R. 期刊J. 论文集中的析出文献A. 报纸文章N. 标准编号，标准名称S. 专利P. 电子文献电子文献及载体标识. 各种示定义类型的文献N.如：1 江泽民.在北京师范大学百年校庆上的讲话N，光明日报，2000(9)2 何永祺等.市场营销学M.辽宁：东北财经大学2001：45-46.3 闻待. 教育集团的理论成因探讨J，民办教育发展研究，2003(2)：32-337、致谢（四号，黑体，居中）

4、 单独列一页，字号为小四号，行距为22磅。护理报告经实习指导老师同意后交一本简装本；各毕业生根据校内评审教师意见修改后向系部提交一本精装本存档，同时要向系部提交电子版护理报告，所提交的电子版护理报告应与纸质本内容一致。（三）成绩评定表 成绩评定表包括（实习）指导教师评语、（校内）专业教师评审意见。以护理系网上下载为标准打印二、个案护理报告打印要求论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。（一）报告封面 以护理系网上下载为标准打印（二） 报告前置部分1、文题项 用3号黑体字打印报告题目。2、作者项 用5号楷体字打印（三）报告正文部分1

5、、大段落标题 包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。2、小段落标题 用5号黑体字打印。3、正文内容 用5号宋体字打印。（四）报告后置部分1、“参考文献” 标题用5号黑体字打印，著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。2、成绩评定表 以护理系网上下载为标准打印三、报告书写注意事项（一） 报告字数 报告总字数一般在20003000字,其中病例介绍500字左右，护理措施约1000字左右，护理体会至少500字以上。（二） 完成时间 护生从进入实习单位后即可收集临床资料，在实习期间按质按量独立完成个案护理报告，并请中级及以上专业技术职称的带教老师指导、反复修改，实习结束后将报告交班

6、主任，班主任“报告”分类后交教务科，再由护理系专业教师评审认定。（三） 不得抄袭 个案护理报告书写内容一定要真实，独立思考。不得抄袭或下载他人内容，同学之间不能撰写相同的报告。 （四） 个案护理报告不合格者不能毕业。个案护理报告评分参考标准内容包括对国家有关方针、政策的理解程度；运用所学的基本理论和本专业知识、技能的能力，收集、整理、运用资料的能力；对实际工作的现实意义，独立思考、锐意创新的程度；文章的结构、文字的表达等。一、评定方法个案护理报告由护理专业中级及以上职称教师评审和终末指导，成绩分优秀、良好、合格、不及格四等；要求优秀的比例一般控制在15以内，良好的比例控制在40以内，其余为合格

7、、不及格。报告不及格者，允许在规定的期限内重写修改，重写成绩仍不合格者，不发给毕业证书。二、评分标准（一）优秀（90-100分）1、能按时、全面、独立地完成个案护理报告，表现出较强的综合分析问题和解决问题的能力。2、文章中使用的概念正确，语言表达流畅、准确、真实，结构严谨，条理清楚，逻辑性强，栏目齐全。3、选题新颖、独特，理论分析透彻，护理方案恰当，依据充分、结论正确，并且有一定的创见性。（二）良好（80-89分）1、能按时、全面、独立地完成个案护理报告；具有一定的综合分析问题和解决问题的能力。2、文章中使用的概念正确，语言表达准确，结构严谨，条理清楚，符合个案护理写作要求。3、选题恰当，理论

8、分析得当，护理方案实用，依据较充分，结论正确。（三）合格（60-79分）1、能按时、独立地完成与个案护理报告；具有初步的分析问题和解决问题的能力。2、文章中使用的概念正确，语句较通顺，条理比较清楚，符合个案护理写作要求。3、选题较恰当，理论分析无原则性错误，结论基本正确。（四）不及格（60分以下，有下列之一者为不及格）1、观点不明确，论据严重不充分,理论分析有原则性错误或结论不正确。2、文章体裁不符合规定；结构不完整，层次不清楚，语言不通顺；写作格式不规范，文中使用的概念混乱。3、不能按时、独立地完成个案护理报告。有剽窃、抄袭，由他人代写或其他弄虚作假行为的。典型案例： 对一例急性心肌梗死患者

9、的护理体会杨丽芳一、典型案例患者，女性，53岁，因“反复心前区闷痛3年余，加重伴气促、冷汗2小时”于2010年8月29日10：20入院，门诊以“急性心肌梗死”收住住院。3年前患者因劳累后出现心前区压榨样痛，并放射至左肩部疼痛，持续约几分钟，经休息而缓解，后在家人的劝说下到当地医院做心电图(ECG)提示“冠脉供血不足”，予以扩冠治疗。以后又多次于劳累过度或情绪激动后出现心前区压榨样疼痛，均经扩冠治疗而缓解。患者2小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、冷汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐数次，含服硝酸甘油无效，急赴“当地医院”就诊，门诊以“急性心肌梗死”收入住院。既往患糖尿病5年，高血压病3年，高

10、脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。无冠心病家族史。查体：体温36.8，脉搏92次/min，呼吸24次/min，血压80/50mmHg。神志合作，扶入病房，稍胖，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率92次/min，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及肿大，双下肢无水肿。心电图显示：、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。化验室结果示：WBC计数6.2109/L，中性粒细胞70%；红细胞沉降率增快；CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。入院诊断：1、冠状动脉粥

11、样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死心源性休克心功能级2、原发性高血压3、糖尿病4、高脂血症二、治疗要点入院后立即置于CCU病房行心电监护抢救，间断吸氧23天，止痛、溶栓抗凝、扩冠、补充血容量、极化液等治疗，1周后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。三、 护理措施（一）一般护理1、饮食护理 宜给低盐、低热、低脂、高维生素、适量蛋白易消化清淡的饮食，少吃多餐，最初23天流质饮食为主，以后根据病情逐步过渡到低脂、低胆固醇清淡半流饮食或软食。为了利于病人饮食每天进行两次口腔护理，保持口腔清洁，以增进病人的食欲。2、活动与休息 发病后13天应绝对卧床休息，尤其是最初的24小时内

12、必须绝对卧床休息，限制探视，进食、排便、洗漱、翻身等活动由护士协助完成，并保持情绪稳定，其目的是减少心肌耗氧量，防止病情加重。对于有并发症者，应适当延长卧床休息时间。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。若病情稳定无并发症，24h后可允许病人坐床边椅，协助患者进餐、洗漱，在患者活动耐力范围内，鼓励患者参与部分自理活动。第57天后可室内行走、室外走廊散步。患者活动必须在医护人员的指导与监测下进行，以不引起任何不适为宜。若活动时心率比安静时心率增加2030次分钟或1520次分钟（服用 受体阻滞剂后），血压降低1015mmHg以上或血压异常增高，心电图上表现出心律失常或ST段移动，

13、患者主诉乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时，应立即停止活动，卧床休息。3、氧疗护理 遵医嘱给予24Lmin持续或间断的鼻导管吸氧。氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，减轻心脏负担，保证心脏及重要器官的氧要求，控制心梗范围。4、保持大便通畅 由于患者病情危重，需绝对卧床休息，而患者年老体弱，胃肠蠕动功能差，加之患者不习惯床上排便，担心弄脏床单。因此护士必须耐心解释便秘可能会加重病情的危险，同时指导病人采取通便的措施，保持排便通畅。如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物，每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。嘱病人勿用力排便

14、，必要时含服硝酸甘油，使用开塞露。（二）心电监护（1）置病人入冠心病监护病房（CCU），专人监护，密切监测心电图、血压、呼吸35天。（2）观察有无心律失常。若发生严重的心律失常，如多源性室性早搏，则遵医嘱使用利多卡因50100mg静滴；对缓慢性心律失常可用阿托品0.51mg肌注或静滴。（三） 疼痛护理 遵医嘱给予吗啡止痛，使用吗啡时注意观察有无呼吸抑制等不良反应。疼痛轻者可用可待因和罂粟碱，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯（消心痛），并及时询问患者疼痛的变化情况，随时监测血压变化，维持收缩压在100mmHg以上，防止血管扩张太快出现低血压。（四）心理护理 急性心肌梗死常为突然发病，且伴有心前区

15、压榨性疼痛，患者入院后表现为焦虑、紧张、恐慌、急躁，这些负性情绪对疾病极为不利。负性情绪使交感神经兴奋，引起心率加快，血管收缩、血压升高，使冠状动脉供氧、供血进一步减少，心肌坏死范围扩大。同时，还可引起脂肪、糖原分解，增加血液中脂肪含量，加重动脉硬化。保持良好的心理状态，减少并发症的发生，可促进疾病痊愈。多接触患者，向他们讲解疾病的知识，说明不良情绪和心理对疾病的不利，鼓励患者树立战胜疾病的信心，配合医护人员做好治疗。其次，要同患者多交谈，详细了解每个患者的个性、习惯，针对不同性格的人给予不同的心理疏导。(五) 溶栓护理 心肌梗塞发生不足6小时的患者，遵医嘱给予溶栓治疗，护士应做好以下工作：询

16、问患者是否有脑血管病史、活动性出血、近期大手术或外伤史、消化性溃疡、严重肝肾功能不全等溶栓禁忌证；准确、迅速配制并输注溶栓药物；注意观察药物的溶栓效果及不良反应，是否出现寒战、发热、皮疹等过敏反应，是否有皮肤、粘膜、内脏及颅内出血；使用溶栓药物后，定时描记心电图，抽血查心肌酶，并询问患者胸痛有无缓解，心电图ST段有无改变。溶栓后2 h内评估胸痛是否迅速缓解和消失是判断冠脉再通的有效指标。溶栓方法：用尿激酶100万150万IU加入生理盐水100 ml静脉滴注，30 min内滴完，现配现用。辅助用药，口服抗凝剂：肠溶阿司匹林片300 mg，波立维300600 mg。溶栓后配合低分子肝素（克赛40

17、mg或达肝素5 000 u）皮下注射每12 h 1次维持疗效，疗程57天，继以肠溶阿司匹林片、波立维口服。（六）潜在并发症的护理 急性心肌梗塞患者心电图持续监测。发现频发室早5个分钟、多源室早、 RonT现象或严重的房室传导阻滞时立即通知了医生，医嘱立即缓慢静脉推注利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停博发生。密切监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质和酸碱平衡失调更容易并发心律失常。备好了急救药物和抢救设备于床旁，随时抢救。急性心肌梗死患者起病最初几天内甚至在梗死演变期均可发生左心衰竭。护士严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少等表现，避免情绪烦躁、饱餐、费力排便等加重心脏负担的因素，预防心力衰竭

18、。（七） 健康指导1、调整和改变生活方式：宜低盐、低糖、低脂、低热饮食，多吃蔬菜、水果，避免饱餐，适量减肥；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心态。2、避免危险因素：积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症，控制危险因素；同时要保持良好的心态，避免精神紧张、情绪激动，避免受凉，用力大便。 3、运动指导：根据自身的情况进行适当而有规律的循序渐进运动，不宜剧烈活动，以不增加心脏负担和不引起不适感为原则。 4、用药指导：遵医嘱坚持用药物，注意药物的不良反应，定期复查。 5、自救指导：嘱患者心梗发作时应就地休息，放松心情；呼救，及时拨打120，切勿人勉强行走；有条件，可立即吸氧；舌下含服硝酸甘油、消心痛、迅

19、速救心丸、复方丹参滴丸等药物自救。四、 护理体会内容包括：（以下四点均可以有体会，也可以其中部分有体会）通过此患者的护理你感受最深的、收获最大的内容的描述。（1） 通过对本例患者的护理，我感受到作为一名临床护士必须具备娴熟的护理技能、敏锐的观察力。急性心肌梗死患者入院时往往病情危重，病情复杂，变化快，患者往往胸痛窒息濒死感，大汗，情绪紧张恐惧，害怕死亡，患者对医护人员具有较强的依赖，护士面对紧张地抢救和病情危重的工作局面，需要熟练的护理技能，如接诊病人，安置抢救床、上氧、监测生命体征、心电监护、建立静脉通道、采集各项检查标本、静脉给药等，如果没有较过硬的护理技能，在这种局面下如何体现“抢救”的

20、价值。同时，护理在这过程中还要往而不乱，冷静分析观察患者胸痛的部位、性质等，并予以积极给予止痛治疗。（2） 通过此患者的护理本人了解了心肌梗死的护理配合。感受最深的还有：心肌梗死患者病情变化很快，作为护理人员应时刻警惕患者病情随时发生变化的可能，即使是该患者病情趋于好转也不可放松警惕，且该信息同样也要告知患者家属，让他们有一定的心理准备，以防患者病情恶化，家属不理解。（3）通过本例病人的护理，充分说明溶栓治疗是抢救心梗病人的一项重要措施，早期有效的溶栓治疗可以改善AMI的近远期预后，溶栓越早效果越好，应该在6 h内完成。而溶栓后患者的康复与溶栓前的准备以及溶栓后的监测、护理息息相关。因此作为心

21、内科护理工作人员应了解溶栓的相关知识，不断提高监护水平，才能提高溶栓治疗的安全性，大大改善急性心肌梗死的预后，提高生存质量。（4）锻炼自我，在参与本例病人的抢救过程中，我能把在校所学的知识灵活地运用于临床，独立完成对患者生命体征的监测、有效的上氧、进行心电监护、密切观察病情、合理的指导病人饮食、静脉留置套管针、静脉采血标本、肌内注射等护理技能操作。并能与患者进行有效的沟通，以稳定患者和的情绪，获得了患者的信任、理解和配合。（5）通过本次抢救获得了不少新知识，如进一步学会了对心电监护仪的使用，并能通过心电监护能准确地观察病人生命征、心电图变化，为及时抢救病人提供重要的护理依据。 参考文献1. 姚景鹏,陈卫红. 内科护理学M. 北京：北京医科大学出版社，2000.02，第1版,115-120.2. 李秋萍，范秀珍，高丽红. 内科护理学M. 北京：人民卫生出版社，2010.03第2版,124-132.3赵尊忠，薛风.溶栓治疗时间对心肌再灌注的影响J .临床荟萃，1997，12(17)：784 4中华心血管杂志编委会，急性心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管杂志，2001，29(12)：707.5黄梓就，谢小春，黄朝.159例急性心肌梗死病例临床特点分析J .实用医技杂志，2005.08