颅脑外科重症病人常见护理问题相关因素护理目标 护理措施.docx

1、颅脑外科重症病人常见护理问题相关因素护理目标 护理措施颅脑外科重症病人常见护理问题、相关因素、护理目标 护理措施一、恐惧 P 305【相关因素】1.死亡威胁2.疾病不良预后：如瘫痪、失明、植物生存。3.治疗护理操作：如腰穿、注射、翻身、吸痰。4.环境刺激：监护和抢救设备、抢救场面、临床病人死亡。【护理目标】1.病人能说出引起恐惧的原因。2.病人能正确采取减轻恐惧的方法。3.病人的恐惧感减轻。【护理措施】1.鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。2.理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。3.向病人介绍治愈病例，使其树立信心。4.减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的

2、，指导病人如何配合。5.使用屏风遮挡视野，避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面。6.适当安排探视，小儿适当安排陪伴。7.及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。二、躯体移动障碍 P306【相关因素】1.因意识障碍，不能有目的移动躯体。2.因疼痛和不适，不能移动躯体。3.因肢体瘫痪，躯体移动受限。4.卧床限制活动。【护理目标】1.病人生活需要得到满足。2.病人未发生压疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。【护理措施】1.保持病人舒适体位。2.翻身拍背，每2小时1次。3.做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天一次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。4.躁动、

3、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。5.保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。6.补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。三、自理缺陷 P307【相关因素】1.意识、精神、视力障碍。2.瘫痪。3.卧床，活动限制。4.耐力下降，使活动能力下降。5.舒适状态改变：头痛。【护理目标】1.病人卧床期间的生活需要得到满足。2.病人舒适，无口腔炎、压疮、坠床等发生。【护理措施】1.做好病人日常生活护理。如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天一次；定时喂饮食。 2.大小便后及时清洁肛周及会阴。随时更换尿湿、污染的衣被。3.协助病人翻身拍背，每2小时1次。4.随时清除口、鼻分泌物、

4、呕吐物，保持呼吸道通畅。5.意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带， 必要时专人守护。6.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻伤。四、语言沟通障碍 P308【相关因素】1.气管插管或气管切开不能发音。2.意识、精神障碍不能言语或语言有错误。3.文化程度低、方言。4.幼儿，表达能力差。【护理目标】1.病人能主动表达自己的感受和需要。2.病人表达需要能得到理解。【护理措施】1.热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。2.耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。3.气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其使用手语，利于病人表达自己的需要。4.在文化程度低的病人表达自己的需求时，应不厌其

5、烦、反复倾听，不可表达出厌烦情绪。5.对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。五、脑组织灌注量不足 P309【相关因素】1.颅内出血，使脑血流灌注减少。2.颅内压升高，使脑血液循环障碍。3.脑水肿，造成组织发生功能和结构上的损害。4.脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。5.脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。【护理目标】1.病人脑组织灌注不足的病情减轻，表现为格拉斯哥(GCS)计分增高。2.未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。【护理措施】1.病人静卧，全麻清醒后取抬高床头1530体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。2.高流量吸氧，保持呼吸道通畅

6、。3.吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。4.监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。5.监测神志、瞳孔、尿量、尿比重、伤口敷料，每0.56小时一次，一旦出现异常，及时报告医生处理。6.视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。7.保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。8.遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。9.避免引起颅内压增高的护理活动。六、意识障碍 P310【相关因素】1.脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。3.颅内压升高致脑血循环障碍。【

7、护理目标】1.病人意识障碍程度减轻。2.病人无继发性损伤。【护理措施】1.监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.51小时一次。2.保持体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。3.保持呼吸道通畅。4.预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时，不可经口喂食，以免引起吸入性肺炎、窒息。（3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。5.做好生活护理七、清理呼吸道低效 P311【相关因素】1.气管插管、气管切开或呼吸机的使用，使咳嗽、排痰受到限制。2.因意识障碍而不能自

8、行排痰。3.后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。4.卧床使痰液淤积。【护理目标】1.病人无喉部痰鸣音。2.病人无呼吸道堵塞及窒息发生。3.SaO295%、血气指标正常。【护理措施】1.指导并鼓励清醒病人咳嗽、排痰。2.保持病室清洁，维持室温1822C，湿度50%60%，避免空气干燥。3.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.51小时1次。4.监测体温每4小时1次。5.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。(1)随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。(2)翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。(3)吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。(4)痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴液每小时1次，气道湿化或雾

9、化吸入每48小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。(5)意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。(6)气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。(7)给鼻饲病人喂食时，抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。八、中枢性高热 P313【相关因素】1. 丘脑下部、脑干、上颈髓损害或病变，导致中枢性体温调节失常。【护理目标】1.病人体温在正常范围。2.病人未发生并发症。【护理措施】1.监测病人体温，每14小时1次。2.体温38以上，即采取物理降温。（1）体温3839时，予以温水擦浴。（2）体温39时，以30%50%酒精200300ml擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽

10、。（3）夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除褥被。（4）降温毯持续降温。（5）物理加药物降温：冰盐水200ml+APC（复方阿司匹林片）0.42保留灌肠或灌胃。3.降温30分钟后复测体温并记录。4.经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：（1）用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。（2）用药半小时后配合使用物理降温。（3）降温速度不宜过快。（4）定时测体温并观察全身情况，降温以肛温32-34为宜，以免发生并发症。（5）病人出现寒战、鸡皮疙瘩、肌肉紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。（6）由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一

11、般不从胃肠进食，且液体输入每天不宜1500ml。（7）冬眠低温治疗时间不宜过长，一般3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。（8）停止冬眠低温治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。5. 降温过程中应注意：（1）醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。（2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。（3）热水袋、冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换一次部位，防止烫伤、冻伤。（4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。6.鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水

12、分。7.加强口腔护理，及时翻身。九、有体液不足的危险 P315【相关因素】1.高热、呕吐、腹泻、消化道出血。2.尿崩症造成水、盐丢失。3.使用高渗利尿剂。4.脑脊液外漏。5.神经原性糖尿病，产生渗透性利尿。【护理目标】1.病人体液丢失减轻或控制。2.病人水、电解质维持平衡。【护理措施】1.按医嘱输液，准确记录24小时出入水量，出现异常，及时报告医生。2.高热、多尿时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐。3.高热时及时采取降温措施。4.呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻便血及呕吐。5.遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。如胃出血时以冰盐水300ml加去甲肾上腺素1mg洗胃。

13、6.尿多(尿量4000mL/d或200mL/h)、尿糖阳性时，遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如长效尿崩停、胰岛素。7.严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。8.脑脊液外漏时，准确记录漏液量。十、有受伤的危险P316【相关因素】1.意识障碍。2.精神障碍。3.癫痫发作。4.感觉障碍。5.肢体活动障碍。【护理目标】1. 病人不发生意外损伤。【护理措施】1.卧床病人使用气垫床。2.协助病人改变体位时，动作轻稳、方法正确。3.在对躁动、兴奋、幻觉等病人约束四肢时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容一个手指为宜，防止造成肢端血液回流障碍、肢体远端缺血坏死。4.对躁动、精神障碍病人派专人守护，必要

14、时遵医嘱给予镇静剂。5.癫痫发作时，正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折。6.做好日常生活护理。7.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，使用方法正确，防止烫伤及冻伤。十一、 有营养不良的可能 P317【相关因素】1.因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。2.呕吐、腹泻、消化道出血。3.高热，代谢增高。4.机体修复，需要量增高。【护理目标】1.病人的营养需要得到满足。2.造成营养不良的因素减少或被控制。【护理措施】1.术后6小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质饮食。2.意识障碍、吞咽障碍病人，术后24小时鼻饲流质。3.病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，症状解

15、除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。4.保证胃肠营养的热卡供给。流质饮食68次/日，每次200ml；软食45次/日；高蛋白饮食3次/日；以使每天热量供给在1.251.67MJ(30004000kcal)。5.保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂200500ml等。十二、有皮肤受损的可能 P318【相关因素】1.病人因意识障碍、肢体瘫痪2.伤口疼痛而不能自行改变体位，致局部长时间受压。3.限制体位。4.营养不良。5.局部物理、化学刺激。【护理目标】1. 病人无皮肤损伤【护理措施】1.评估病人营养状况、皮肤情况。2.定时协助病人改变体位，

16、并按摩骨隆突部。限制体位者，受压部位轮流减压。3.及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4.为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50度左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。5.病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。6.勤剪指甲，防止自伤。7.加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。十三、有引流异常的可能 P318【相关因素】 1.术后留置脑室引流、创腔引流、脓腔引流、硬膜下引流。2.引流袋位置过高、过低，引流管脱出、扭曲。【护理目标】1.维持病人各引流管的有效引流。2.病人未发生因引流不当而加重病情【护理措施】1.术后病人，立即接引流袋于床头。2.保持引流通畅，引流管不可受

17、压、扭曲、折叠。3.适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。4.每天更换引流袋，准确记录引流量、色。5.引流管一般放置34天即拔管，以免逆行感染。6.留置引流管期间，加强引流管护理：（1）脑室引流管的护理：引流袋悬挂于距侧脑室10-15cm高度，以维持正常颅内压。早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬膜下血肿，瘤卒中（肿瘤内出血）、脑疝形成。必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度。控制脑脊液引流量，引流量多时，遵医嘱补充水，电解质。术后12天脑脊液略带黄色，若为血性，或术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生急行手术止血。拔管前1天夹闭引流管并密切观察，如病人出现头痛、呕吐等症

18、状，立即报告医生开放引流管。拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医生缝合，以免引起颅内感染。（2）创腔引流的护理:术后48小时内，引流袋置于头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。术后48小时后，逐渐放低引流袋，使创腔内液体较快引流，以消灭局部死腔、防止颅内压增高。与脑室相通的创腔，应适当抬高引流袋，以免引流量过多。（3）脓腔引流的护理：引流袋低于脓腔30cm以上，病人卧位时脓腔位于高位，以期较快地引流脓液。 术后24小时后方行囊内冲洗，以免引起颅内弥散性感染。冲洗时，每次冲洗量约为1020ml，缓慢注入，再轻轻抽出，不可过分加压。冲洗后注药液并夹闭引流管24小时，以维持

19、药效。5.引流管逐渐向外退出，直至拔管。（4）硬膜下引流的护理：1.病人平卧或头低脚高位，以利体位引流。 引流袋低于创腔30cm。术后不适用脱水剂，不限制水分摄入，以免颅内低压使硬膜下腔隙不易闭合。十四、潜在并发症颅内出血 P320【相关因素】1.颅内压改变，使止血处再次出血。2.术中止血不够彻底。3.凝血功能障碍。【护理目标】1.警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，能及时发现，及时处理。2.未出现因护理不当而导致颅内压升高。【护理措施】1.监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医生。2.避免颅内压升高。1)遵医嘱及时准确使用脱水药物。2)翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。3)保持

20、呼吸道通畅；高流量输氧。4)保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。5)保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。6)控制或减少癫痫发作。7)正确护理各种引流管。3.一旦发现颅内出血征象，立即报告医生，并遵医嘱处理。1)准确应用脱水药物，观察脱水效果。2)配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。3)配合做好再次手术准备。十五、潜在并发症尿崩症 P321【相关因素】1.蝶鞍区附近病变或损伤造成视上核到垂体后叶的纤维束损伤。2.手术创伤。【护理目标】1. 尿崩症减轻或控制。【护理措施】1.对行碟鞍附近手术的病人监测尿量、尿糖、尿比重，每0.51小时1次，准确记录24小时出入水量。2.密切观察神志、瞳孔、生命

21、体征，每12小时1次。3.当尿量200ml/h，尿比重1.005、尿糖阳性时：（1）及时报告医生，遵医嘱应用抗利尿药物及胰岛素，并观察用药效果。（2）指导并鼓励病人喝盐开水、以补充丢失的水分和盐。（3）禁止摄入含糖食物、药物，以免血糖升高，产生渗透性利尿，使尿量增加。（4）监测血糖每28小时一次。（5）遵医嘱抽血查E4A（K+、NA+、CL-、CO2CP）并及时追查化验结果，以指导治疗。4.随时更换尿湿、渗湿的衣被。十六、潜在并发症癫痫 P322【相关因素】1.外伤致大脑皮层激惹或损伤。2.颅内占位、脑血管疾病。3.脑缺氧。【护理目标】1.清醒病人能述说发作先兆与诱因。2.癫痫发作减少或得到控

22、制。3.病人无继发性损伤。【护理措施】1.病人卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低。2.高流量吸氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧。3.遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物。4.消除或减少发病诱因。1病人睡眠充足，非治疗需要不打扰病人睡眠。2关心体贴病人，避免病人情绪激动。3按时用药，勿骤停、骤减、骤换药物。4保暖，防止感冒。5禁辛辣、刺激、兴奋性食物和药物。5.加强癫痫发作时的护理。1专人守护。2大发作时上、下臼齿之间置牙垫，防止舌咬伤。3不强行按压病人肢体，防止关节脱臼或骨折发生。4有假牙者迅速取出，及时解开衣服、衣扣、裤带，头偏向一侧，防止呼吸道堵塞及呼吸受限。5高流量输氧，以改善脑缺氧。6发作

23、停止时，病人意识未完全恢复，不可喂水，以免引起呛咳，甚至窒息。7详细记录发作时间、性质、持续时间，以协助治疗。6.短期内频繁大发作、间歇期意识不清者遵医嘱控制发作和纠正内环境失衡。十七、潜在并发症消化道出血 P324【相关因素】1.丘脑下部损伤、脑干损伤。2.鞍区、三脑室、四脑室、脑干附近手术。【护理目标】1.病人消化道出血能被及时发现并妥善处理。2.病人不发生窒息，无肛周糜烂。【护理措施】1.密切观察病人有无呃逆、腹胀、呕吐、呕血、便血等。2.病人出现消化道出血时应暂禁食，以免加重胃肠负担。3.消化道出血的护理：1)安慰清醒病人及家属，嘱勿紧张，配合护理。2)意识障碍及呕吐病人头偏向一侧，防

24、止误吸、窒息发生。3)遵医嘱立即经胃管抽吸胃内残余液后，以冰盐水300mL加去甲肾上腺素1mg反复洗胃，然后注氢氧化铝凝胶3050mL以止血，保护胃黏膜。4)遵医嘱静脉或肌内注射止血药。5)出血停止后，试喂少量牛奶，以后逐渐增加饮食量。4.密切观察生命体征、止血效果，及时记录出血时间、次数及量。5.多次反复出血者，遵医嘱输血。6.随时清理便血病人的床单，清洁肛周，抹洗会阴及臀部，必要时使用抗菌素油膏保护会阴、肛周，防止溃烂。十八、潜在并发症感染 P325【相关因素】1.外伤致皮肤破损。2.气管切开后呼吸道与外界相通。3.脑脊液外漏。4.有创颅内压监护。5.留置引流管：脑室引流、留置导尿等。【护

25、理目标】1.病人不发生感染。2.病人感染征象被及时发现，得以控制。【护理措施】1.进行无菌操作时，严格执行操作规程。2.密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。3.控制探视，减少外源性感染因素。4.鼓励并协助病人进食营养丰富的食物，以增强机体抵抗力。5.正确护理气管切开及其他管道的护理：1)气管内导管消毒，每4-6小时一次；伤口换药，每4-6小时一次；2)吸痰时注意无菌操作。3)引流袋不可抬高，防止逆行感染。4)每天（冬季隔日）更换引流袋。5)对留置导尿病人每天清洗、消毒尿道口2次；女病人月经期，保持会阴部清洁。6.如有皮肤破损，及时换药，防止受压。7.做好脑脊液外漏的护理。8.监测体温

26、，每48小时一次。十九、预感性悲哀P326【相关因素】1.肢体瘫痪2.面神经损伤：面瘫、眼睑闭合不全。3.社会角色改变：男性乳房发育，女性长胡须，幼年体型等。4.生活方式改变：卧床、轮椅、跛行、性欲减退等。【护理目标】1.病人能正视现实，接受生活方式、自身形象的改变。2.积极乐观地生活。【护理措施】1.术前向病人讲述和解释手术的必要性，使病人了解术后可能出现形象改变和生活方式改变。2.对于后遗症病人加强心理护理，鼓励病人正视现实，积极配合治疗，使后遗症减轻。1对面瘫病人，随时清除其口角分泌物，行面部按摩每天3次，每次30分钟以上。2眼睑闭合不全者，用氯霉素眼药水滴眼，每天3次，四环素眼膏图涂眼

27、，每晚1次，戴眼罩，防止暴露性角膜炎。3肢体瘫痪者，坚持肌肉训练。3.指导病人家属关心病人出院的生活：（1）对生活自理能力丧失者，协助其日常生活，不能责备病人.（2）随时和病人交谈，沟通思想，允许病人适当发泄悲哀、哭泣，同情病人的感受。（3）了解病人心理状态，有自伤、伤人倾向时，避免让病人独处，不让其接触能伤人的物品（4）让病人参与健康有益的活动，如残疾人联谊会，使病人感受到人生的乐趣。4.为病人提供修饰的技巧：（1）男性乳房发育病人衣着宽松。（2）女性长胡须病人避免化浓妆，必要时使用脱毛剂。（3）骨瓣缺损病人，宜留长发、带帽，并防止硬物碰伤。较大骨瓣缺损者，术后半年行骨瓣修复术。5.教会病人重新设计自我形象，适应病后生活方式。（1）轮椅的使用及注意事项。（2）拐杖的使用及注意事项。（3）卧床生活注意事项。（4）（5）（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）（6）