右股骨颈骨折病历模板.docx

1、右股骨颈骨折病历模板主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.现病史： 患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）： 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。个人史（出生地

2、、居留史、生活习惯、嗜好）：生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。婚育史：女。已婚。家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。 体格检查体温： 36.6脉搏： 78次/分 呼吸：18次/分 血压： 120/84mmHg一般情况发育：良好。 营养：良好。体位：被动。 表情：痛苦。意识：清醒。 步态：平车推入病房。 皮肤粘膜 颜色：正常。 肿块：无 溃疡：无 疤痕：无 浅表淋巴结：正常。 头部： 眼：正常。 耳：正常。 鼻：正常。 口腔: 正常。 颌面：正常。 颈部： 颈部血管：正常。 气管位置：正常。 甲状腺：正常。 胸部：胸廓：正常。 心脏

3、：正常。 心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肺脏：正常。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。腹部：正常。 腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。四肢：上肢：右：正常。 左：正常。 下肢：右：正常。 左：见疾病特点。 四肢远端脉搏： 正常。 肛门及外生殖器：正常。 神经系统：感觉系统浅感觉：正常。 深感觉：正常。 远动系统肌容积：正常。 肌张力：正常。 肌力（O）：右上肢 级 右下肢 级 左上肢 级 左下肢 剧痛未查 反射活动（亢进+，正常或阳性+,） 减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查）浅反射 腹壁反射上中下 提睾反射（女） 肛门反射左 + + + / +右 + + +

4、 / +深反射 肱二头肌 肱三头肌 挠骨膜 膝腱 跟腱左 + + + 剧痛未查 +右 + + + + +病理反射 Hoffman征 Babinski征 Chaddock征 髌阵挛 踝阵挛左 O 剧痛未查 剧痛未查 剧痛未查 O右 O O O O O专科情况： 患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。实验室检查及特殊检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。诊断依据病状：1、病史：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.2、体征：患者平车

5、推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。3、辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。图解： 初步诊断：右股骨颈骨折 最后诊断：右股骨颈骨折 处理意见：1、尽快完善相关检查； 2、请示上级医师； 3、建议手术治疗 签章： 手术同意书 （2）姓名：李文桃 性别 ：女 年龄：67岁 职业：不详 住址:内蒙古呼和浩特市土默特左旗术前诊断（包括介入性治疗）: 左股骨颈骨折，左桡骨远端骨折。拟行手术名称：左股骨颈骨折复位内固定术。手术指征：具备 术前准备

6、及预防措施：完善术中可能发生的意外及危险： 麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。难以控制的大出血、失血性休克，导致死亡。不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。 除上述情况外，本次手术可能发生下列情况。 术中更改术式。 难以解剖复位 术中血管、神经损伤术后可能发生的意外及并发症： 术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱. 术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。诱发原有疾病恶化。因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。除上述情况外，本次手术还可导致下列并发症

7、： 切口感染 股骨头缺血坏死 骨折延期愈合、不愈合 二次手术取出内植物医学是一门科学，还有许多未被人认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定的风险。作为手术医师，我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属了取得联系。请患者及家属慎重考虑，对手术有会什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。患者（或家属签字）： 与患者的关系： 医师签字： 2014年03月21日2014年05月02日 17：00 首次病程记录 患者，田

8、引儿，女，53岁。主因：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天收入我科。 患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。查体：T：36.6C P：78次/分 R：18次/分 BP：120/84mm

9、Hg 患者轮椅推入病房,神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅大小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。巩膜无黄染，眼睑无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管位置居中，甲状腺未触及肿大，双侧胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常，无弥散，未触及震颤。心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约34次/分。脊柱呈生理弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除左大腿部外，其余肢体及各关节均活动自如。疾病特点：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向

10、内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。初步诊断：右股骨颈骨折诊断依据：1.外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天. 2.查体：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。 3. 拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。鉴别诊断：根据外伤、查体及X线片可明确诊断。诊疗计划：1. 尽快完善相关检查； 2请示上级医师； 3择期手术 李冠世2014年05

11、月02日 17：10 李冠世主任医师查房患者：田引儿，女，53岁，主因：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.入院，门诊以：右股骨颈骨折收入我科，李冠世主任医师查房，患者诉左大腿部疼痛，查病人及阅片后建议手术治疗。李冠世主任医师指示：给与患者消炎、消肿等对症治疗，尽快完善相关检查，择期手术。 呼和浩特健安医院患者知情确认书以病人为中心的服务宗旨，维护患者利益不受损害，请您协助我们分别对以下事项进行核实：如准确无误请分别留下指纹，以示确认。一、 患者实名确认（包括每字的准确性）姓名：田引儿 性别：女 年龄：53岁身份证号：4165121病史确认：主诉及病史是由患者或其亲属亲自提供，主管医师

12、采集后如实记录而成，如您认为记录是真实的，请确认。主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.现病史：患者于7小时前喂羊时不慎被栓羊绳拉倒，伤及左大腿，即感左大腿疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往我院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。既往史： 诉有高血压病病史，未做相关治疗；否认肝炎、结核等传染病史；否认心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。二、 如您准备出院，请提前一天通知您的主管医师，以便为您提前作好各项出院准备工作。患者签名

13、： 委托人签名： 与患者关系： 年 月 日2014年04月30日 08：00 术前讨论 赵永进主治医师汇报病历：田引儿 ，女，53岁，主因外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天而入院。 患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病

14、病史；否认食物及药物过敏史。术前诊断：右股骨颈骨折诊断依据 1、病史：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。3、辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。手术指征：具备。李冠世主任医师指示：因患者高龄，尽快完善相关检查，做好术前准备，向患者家属交代术中及术后相关注意事项，患者签字，择日手术。拟行麻醉 请麻醉科会诊。术前准备 1、术前相关检验：血常规、血型、凝血四项、心电图等回报未见

15、明显异常。2、术前与家属谈话（已行）；具体术前准备：备皮更衣，禁食水.术中注意事项：有关术中术后可能出现的意外和并发症（详见手术同意书）以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。 门诊病历首页姓 名：李源 性 别：男 年 龄：75岁 民 族：汉族婚 姻：已婚 职 业：无 出生地：呼市 过敏药：无住 址：内蒙古电管局3号楼 工作单位：无就诊日期：2009年2月4日 确诊日期：2009年2月4日诊 断：右桡骨远端粉碎性骨折初 诊：右桡骨远端粉碎性骨折 2009年2月4日主 述：外伤致右腕部疼痛肿胀、活动受限7小时余现病史：患者于7小时前行走时不慎摔倒，伤及右腕部，当时即感右腕部疼痛、畸形、肿胀

16、、功能障碍。急去中蒙医院拍片示：右桡骨远端粉碎性骨折，未做特殊治疗。患者为进一步治疗前来我院求治，急诊以右桡骨远端粉碎性骨折收入院。患者自入院以来，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常既往史：否认肝炎，结核病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。体格检查：患者步入病房，右腕部远端向桡背侧移位呈餐叉畸形，右腕部肿胀皮肤可见淤斑，局部压痛明显，有纵向叩击痛。可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右桡动脉搏动有力。右手感觉正常。末梢血运好。实验室和物理检查：X 光片示：右桡骨远端粉碎性骨折初步诊断：右桡骨远端粉碎性骨折处 理：收入院医师签名：白志刚 2014年03月2

17、9日 08：00 李冠世主任医师查房 今日患者精神状况可，各项生命体征平稳，无特殊不适主诉，查体：复查术后X片回报：左股骨干骨折术后，折断对位对线良好，可见内置钢板及螺钉。敷料未见明显渗出，切口未见明显红肿，无明显针线反应。李冠世主任医师指示：给予手术切口清洁换药，继续对症治疗，嘱患者功能锻炼，有利消肿，遵医嘱。 李冠世2014年04月01日 08：00 李冠世主任医师查房 今日患者精神状况可，精神、食欲良好，各项生命体征平稳，无特殊不适主诉，查体：敷料未见明显渗出，切口未见明显红肿，较健侧肿胀，无明显针线反应。李冠世主任医师指示：给予手术切口清洁换药，继续对症治疗，嘱患者继续功能锻炼，有利消

18、肿，遵医嘱。 李冠世 2014年04月02日 08：00 出院记录入院病情摘要：患者，田引儿，女，53岁，主因“左大腿疼痛、畸形伴活动受限7小时”入院，入院后经三级医师查房一致诊断为：右股骨颈骨折。于2014年03月23日在麻醉下行“右股骨颈骨折切开复位内固定术”，今患者术后第10日，一般情况可，各项生命体征平稳，切口未见明显异常，大腿较健侧肿胀，今日患者要求出院，告知患者出院相关注意事项，建议患者到上级医院复查四肢血管彩超，请示上级医师后，患者自动出院。最后诊断：右股骨颈骨折。建议：尊敬的患者：为了保证您术后治疗的连续、有效，请您在出院后遵照医嘱功能锻炼，定期复查，按时换药，到期拆线，避免外

19、伤，避免负重6个月。如不按遗嘱执行，出院后所出现切口感染及内植物松脱、弯曲、断裂等，我院将不承担任何责任。请您在下面签字。患方签字： 关系：出院医嘱：1、按时换药到期拆线14天；2、定期复查每3个月；3、在医师指导下行功能锻炼；4、待骨折愈合后行内植物取出术；5、复查下肢血管彩超；6、不适随诊。2014年05月02日 13：00 术后首次病程记录 患者入手术室，取仰卧位，待臂丛麻醉成功后，常规术区消毒、铺无菌巾单。手法复位右桡骨远端粉碎性骨折后，术中拍片见位置良好，在第二掌骨和桡骨近端分别拧入两枚外固定架螺丝钉，上外固定架，调整在轻度掌屈尺偏位固定，术中活动腕关节见固定牢固。再次术中拍片示见折

20、端对位对线良好。清点纱布器械对数，术毕在麻醉师监护下安返病房。 李冠世2014年03月21日 08：00 李冠世代主治医师查房 今日术后第一日，患者一般状况良好，各项生命体征平稳，患者自诉患处疼痛，外固定架固定牢固，针孔未见明显血性渗出，患肢稍肿胀，末梢血运佳，感觉正常。李冠世主任医师指示：嘱其加强功能锻炼，有利消肿，继续抗炎对症治疗。 李冠世2014年03月22日 08：00 李冠世主任医师查房 今日术后第二日，患者精神状况可，血压135/90mmHg，体温不高，诉左腕部疼痛缓解，查体：外固定架固定牢固，针孔未见明显渗出，切口未见明显红肿。李冠世主任医师指示：给予手术切口每日一次滴酒精，继续

21、对症治疗，嘱患者左腕部功能锻炼，有利消肿，遵医嘱。 李冠世 2014年03月23日 10：00 李冠世主任医师今日查房：患者一般情况可，各项生命体征平稳，李冠世主任医师指示：拟定于今日上午10:00在麻醉下行左股骨颈骨折复位内固定术，向患者家属告知手术风险，术中及术后注意事项，患者签字，准备手术。拟行麻醉 请麻醉科会诊。术前准备 1、术前相关检验：血常规、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显异常。2、术前与家属谈话（已行）；具体术前准备：备皮更衣，禁食水.术中注意事项：有关术中术后可能出现的意外和并发症，以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。 2014年03月26日 09：00 李冠世

22、主任医师代主治医师查房 今日患者无明显不适主诉，精神状态良好，各项生命体征平稳，查患肢明显肿胀，左大腿切口部未见明显血性渗出，切口未见明显红肿，腕部外固定架无松动，钉口无明显渗出。左手各手指活动自如，无麻木。术后X片回报：左桡骨远端骨折术后，折端对位对线尚可，外固定架固定；左股骨颈骨折术后，折端对位对线可，拉力螺钉内固定。李冠世代主治医师指示：给予手术切口部清洁换药，继续目前对症治疗，嘱患者加强营养，床上功能锻炼，预防下肢静脉血栓的形成，因患者高龄，减少输入液体，预防心衰，遵医嘱。 李冠世2014年03月29日 09：00 赵永进主治医师查房 今日患者一般情况可，无明显不适主诉，各项生命体征平

23、稳，精神状态良好，查患肢较健侧肿胀，左大腿切口部未见血性渗出，切口未见明显红肿，腕部外固定架无松动，钉口无明显渗出。左手各手指活动自如，感觉可。李冠世代主治医师指示：给予手术切口部清洁换药，继续目前对症治疗，嘱患者加强营养，床上功能锻炼，预防下肢静脉血栓的形成，遵医嘱。 李冠世2014年04月01日 09：00 李冠世代主治医师查房 今日患者无明显不适主诉，精神状态良好，患肢仍见肿胀，左大腿切口部未见血性渗出，切口未见明显红肿，外固定架无松动，钉口无明显渗出。左手各手指活动自如，感觉可。李冠世代主治医师指示：建议患者到上级医院复查下肢血管彩超，嘱患者加强营养，床上功能锻炼，预防下肢静脉血栓的形

24、成，给予手术切口部清洁换药，继续目前对症治疗，遵医嘱。 李冠世2014年04月02日 08：00 出院小结 入院病情摘要：患者，李文桃，女，67岁，主因“左腕部、左髋部疼痛、肿胀伴活动受限8小时”入院，入院后经三级医师查房一致诊断为：左股骨颈骨折、左桡骨远端骨折。于2014年05月02日在麻醉下行“左桡骨远端骨折闭式复位外固定术”，于2014年03月23日在麻醉下行“左股骨颈骨折切开复位内固定术”，手术顺利，今患者术后第13日，一般情况可，各项生命体征平稳，切口未见明显异常，大腿较健侧肿胀，今日患者要求出院，告知患者出院相关注意事项，建议患者到上级医院复查四肢血管彩超，请示上级医师后，患者自动

25、出院。最后诊断：左股骨颈骨折、左桡骨远端骨折。建议：尊敬的患者：为了保证您术后治疗的连续、有效，请您在出院后遵照医嘱功能锻炼，定期复查，按时换药，到期拆线，避免外伤，避免负重6个月。如不按遗嘱执行，出院后所出现切口感染及内植物松脱、弯曲、断裂等，我院将不承担任何责任。出院医嘱：1、按时换药到期拆线14天； 2、定期复查每3个月； 3、在医师指导下行功能锻炼； 4、待骨折愈合后行内植物取出术； 5、复查下肢血管彩超； 6、不适随诊。 李冠世内蒙古医学院第二附属医院住院病历续页住院号：C26621 姓名：李源 第8页2008-04-24 9am 任前贵主治医师查房 今日查房，患者一般状况良好，患者

26、自诉患处偶有疼痛，查体：生命体征平稳，针道部位无渗出。外固定架固定可靠，患肢末梢血运佳，感觉正常。白志刚主任医师查房加强抗炎对症治疗。任前贵2008-04-10 9am 白志刚副主任医师查房 今日查房，患者精神状况可，诉患处无疼痛，查：生命体征平稳，针道部位无渗出，右手各手指活动自如。白志刚主任医师指示：同意目前诊疗方案，继续抗炎对症治疗。 任前贵2008-04-13 3pm 今日查房，患者精神状况可，诉患处无疼痛，查：生命体征平稳，针道部位无渗出，右手各手指活动自如。白志刚主任医师指示：同意目前诊疗方案，继续抗炎对症治疗。 任前贵20080416 8 am 白志刚副主任医师查房今日白主任查房，患者一般情况可，各项生命体征平稳，查病人，无其它不适白志刚主任指示：行主动功能锻炼，防止患者术后关节活动受限。但患者目前针道部位敷料包扎整洁，无渗出，周边无红肿，体温不高，白志刚副主任医师指示： 继续上述治疗不变。 任前贵