护理工作制度汇编.docx

1、护理工作制度汇编护 理 工 作 制 度 鄂州市中心医院护理部二一四年六月第一章 护 理 核 心 制 度一、护理质量管理制度一医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。1、病区护理质量控制组(1级)：由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与缺乏，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反响，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。2、科护理质量控制组(

2、级)：由35人组成，科护士长参加并负责。每月有方案地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。3、护理部护理质量控制组(级)：由810人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制工程有方案、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反响检查结果，提出整改意见，限期整改。 三建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手

3、术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 四对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 五各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反响检查评价结果。 六护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。二、病房管理制度1、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。 2、严格执行

4、陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规那么、医院规章制度，及时进行平安教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。 3、保持病房整洁、舒适、安静、平安，防止噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原那么上，工作时间不接私人 。 6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 7、

5、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 8、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反响，不断改进工作。 9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。 10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。 11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。 三、抢救工作制度1、定期对护理人员进行急救知识

6、培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。 3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。 4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。 5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。 6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医

7、嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保存安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 8、认真做好抢救患者的各项根底护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者平安。预防和减少并发症的发生。 四、分级护理制度医师应根据病情决定护理等级并下达医嘱，护理人员按医嘱执行护理级别，并在病人一览表及病人床头牌上作相应标记。一分级护理要点护士应当遵守临床护理技术标准和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗方案，按照护理程序开展护理工作。护士实施

8、的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反响；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、根据护理相关的健康指导。二各级护理对象及要点1、特级护理符合以下情况之一，可确定为特级护理：1维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。护理要点：1严密观察患者病情变化，监测生命体征；2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3根据医嘱，准确测量出入量；4根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理

9、等，实施平安措施；5保持患者的舒适和功能体位；6实施床旁交接班。2、一级护理符合以下情况之一，可确定为一级护理：1病情趋向稳定的重症患者；2病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4自理能力重度依赖的患者。护理要点:1每小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征；3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施；5提供护理相关的健康指导。3、二级护理符合以下情况之一，可确定为二级护理1病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2病情

10、稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3病情稳定或处康复期，且自理能力中度依赖的患者。护理要点：1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征；3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施；5提供护理相关的健康指导。4、三级护理适用对象：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。护理要点：1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征；3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4提供护理相关的健康指导。5、护士在工作中应当关心和保护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。五、护理交接班

11、制度1、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。 2、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。 3、交班后，由护士长带着接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。 4、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。 5、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前1015分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情

12、，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。 6、值班者在交班前除完本钱班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。 7、交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及本卷须知。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。 8、交班方法1文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。2床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者、新入

13、院的患者。3口头交接：一般患者采取口头交接。 六、查对制度1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保存用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。4、输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效

14、期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误前方可取回，输血前由两人按上述工程复查一遍。输血完毕应保存血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。5、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。6、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。 7、手术查对制度六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对

15、：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误前方可与病理检验单一并送检。手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。 8、供应室查对制度回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。 清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、没洗前剩余消毒液是否冲洗干净。包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。灭菌后：查

16、试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。 七、给药制度1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚前方可给药，防止盲目执行。 2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量

17、、用法、时间。 4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反响及治疗效果，如有不良反响要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反响登记本。 6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 7、平安正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，防止久置引起药物污染或药效降低。 8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。 9、如发

18、现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。 八、护理查房制度一护理部主任查房1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、效劳态度等为主要内容，并记录查房结果。2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理方案。4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。 二科护士长查房1、每

19、日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 三护士长查房1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。3、组织教学查房，有目的、有方案，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。 四参加医生查房病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。五护理教学大查房1、护理部每季度

20、进行一次全院性护理教学大查房。参加人员有护理部、科护士长、护士长及优秀护理骨干。2、科室每月进行一次护理教学大查房，参加人员有全科护理人员；3、对实习、进修护士进行以教学为目的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1次。 六护士长夜查房1、一般夜查房：由护理部组织全院护士长进行夜查房，每2名护士长一组，轮流值班，每周查房2次。2、节假日夜查房：由护理部独立进行；3、查房内容包括值班护士仪表、工作状态、履行岗位职责、危重患者护理、患者平安措施、病房环境等。抽查夜间病房、急诊、危重及大手术后病人的护理情况，协助、指导护士进行抢救工作。九、患者健康教育制度一护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行

21、一般卫生知识的宣教及健康教育。 二健康教育方式1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、方案生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。 2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。 三对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程

22、、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。 十、护理会诊制度1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。 2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。 3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。 4、参加会诊人员原那么上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。 5、集体会诊者

23、，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。 十一、病房一般消毒隔离管理制度1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消

24、毒剂擦洗。6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。12、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、

25、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。 十二、护理平安管理制度1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。3、毒、麻、限、剧药品做到平安使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。 4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。5、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，

26、保存符合要求，确保在有效期内。6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格前方可发放。7、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论，并上报护理部。8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。9、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保平安用电。 10、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 十三、非惩罚性护理不良平安事件报告制度护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不平安的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发生纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药

27、物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。一报告范围凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。二不良事件分级 级事件警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级事件不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件隐患事件：由于及时发现错误，但未形成事实。 三护理不良事件上报程序1、一般不良事件、级事件：立即报告护士长，24-48小时内填报?护理不良事件报告单?

28、上报护理部。 2、严重不良事件、级事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报?护理不良事件报告单?。 四报告形式 1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：知情人员书面填写?护理不良事件报告单?上报护理部。 3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成?护理不良事件报告单?电子表格，以网络形式报告。 五奖罚机制1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处分，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2、对阻止重大平安事故发生的报告者

29、予以200-500元现金奖励。 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。 5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-2000元处分；由此引发的纠纷或事故按本院?市中心医院医疗纠纷预防与处理方法?处理。 六护理不良事件的防范及处理 1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。 3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。 4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写?护

30、理不良事件报告单?，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并交科护士长，跟踪改进措施落实情况并评价效果。科护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。 5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并催促改进。 附：护理不良事件上报内容及上报流程二上报流程1、发生一般护理不良事件时：当 事 人报告护士长书面报告护理部 科室每月组织讨论、分析处理与整改护理部每季组织讨论、分析处理与整改 2、发生严重护理不良事件时：责任人 立即上报 主管医生 病房护士长 十四、术前患者访视制度1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。 2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3、做好术前宣教工作：10向患者讲解有关的本卷须知，如术前禁食、水，勿化装，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。2介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。3介绍手术室环境、手术时本卷须知等。 4、访视过程中要表达人文关心，护士态度要热