心胸外科护理个案教学文案.docx

1、心胸外科护理个案教学文案个案护理作业 概念 2解剖及生理 3病因及临床表现 4心脏瓣膜替换手术 5检查 6选择病例的原因 7学习目的 7个案描述 5药物 9总结 151、概念： 心脏瓣膜病：是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了病变，影响血流的正常流动，从而造成心脏功能异常，最终导致心力衰竭的单瓣膜或多瓣膜病变。瓣膜关闭不全（valvular insufficiency）是指心瓣膜关闭时不能完全闭合，使一部分血流返流。瓣膜关闭不全是由于瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短，或由于瓣膜破裂和穿孔，亦可因腱索增粗、缩短和与瓣膜粘

2、连而引起。瓣膜口狭窄（valvular stenosis）是指瓣膜口在开放时不能充分张开，造成血流通过障碍。主要由于瓣膜炎症修复过程中相邻瓣膜之间（近瓣联合处）互相粘连、瓣膜纤维性增厚、弹性减弱或丧失、瓣膜环硬化和缩窄等引起。心瓣膜病早期，由于心肌代偿肥大，收缩力增强，可克服瓣膜病带来的血流异常。一般不出现明显血液循环障碍的症状，此期称为代偿期。后来，瓣膜病逐渐加重，最后出现心功能不全，发生全身血液循环障碍，称为失代偿期，此时心脏发生肌原性扩张，心腔扩大，肉柱扁平，心尖变钝，心肌收缩力降低。二尖瓣脱垂是指二尖瓣叶（前叶、后叶或两叶）在心室收缩期脱入左心房（向左房侧膨出），伴或不伴有二尖瓣关闭不

3、全。成人发病率约5%。肉眼见受损瓣膜透明、呈胶冻状。整个二尖瓣呈松弛状，可隆起呈蓬顶状或圆拱状。此种改变亦可见于多种结缔组织疾病，如Marfan综合征、成骨不全及冠心病。二尖瓣脱垂最常累及后瓣叶。心室收缩时，过长的瓣叶使瓣膜进一步向上进入左心房。瓣膜活动的突然停止产生喀喇音，瓣叶闭合不全导致收缩中、晚期的反流性杂音。二尖瓣关闭不全：正常的二尖瓣关闭功能取决于瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌、左心室这5个部分的完整结构和正常功能。这5个部分中的任一部分发生结构和功能的异常均可引起二尖瓣关闭不全。轻度反流，患者仅有轻微劳力性呼吸困难。重度反流（如乳头肌断裂），很快出现急性左心衰竭，甚至心源性休克。三尖瓣返

4、流一般为肺动脉高压，右室扩大，三尖瓣环扩张引起，临床上常以三尖瓣返流的病因（左心衰，肺动脉高压等）的表现为着，出现三尖瓣返流后，乏力，腹水，水肿肝区疼痛，消化不良，纳差等右心衰症状加重。肺动脉高压指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征。其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压25mmHg。主动脉瓣反流：位于左心室和主动脉间的主动脉瓣，在心室收缩时开放，左心室内的血流进入主动脉射向全身，在心室舒张时候关闭，阻止主动脉内的血液返流回左心室，若发生主动脉关闭不全时，在心脏舒张期主动脉瓣

5、不能关闭严密，造成血液从主动脉逆流入左心室。2、解剖及生理人类的心脏位于胸腔中部偏左，体积约相当于一个拳头大小，重量约350克。心脏分为左心房、左心室和右心房、右心室四个心腔，两个心房分别和两个心室相连，两个心室和两个大动脉相连。心脏瓣膜就生长在心房和心室之间、心室和大动脉之间，起到单向阀门的作用，保证血流单方向运动，在保证心脏的正心脏的位置常功能中起重要作用。人体的四个瓣膜分别称为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。心脏内部解剖膜在心脏永不停止的血液循环活动中扮演的角色即普通又关键：瓣膜相当于门卫，阻止血液回流于刚刚离开的心室。在心房与心室之间，在心室与离开心室的血管之间，都有瓣膜。血液流过

6、后，瓣膜就会合上，发出我们在电视上听到的心跳声。（医生用听诊器，就是要听出心脏瓣膜的工作情况心跳声音的清脆程度表明瓣膜合拢良好与否；而模糊的声音则说明瓣膜张开的口径大小，或瓣膜是否出现漏洞。）最常见的瓣膜问题是二尖瓣脱垂，是指位于左心房和左心室之间的瓣膜不能正常闭合。3、病因及临床表现 （1）心脏瓣膜病的病因有先天性及后天性两类。先天性：即出生时已发现瓣膜病变，如部分病人主动脉瓣只有两叶，比正常少了一叶，病变的主动脉瓣开放不全，影响血液流通。后天性：大致有感染、退化及其它疾病引发。A.感染：细菌通过血液到达心脏内部并侵犯瓣膜。使用静脉注射的吸毒者以及瓣膜原先已有问题者（较厚或钙化）容易发生。B

7、.退化：随年龄渐长，瓣膜会逐渐退化，以主动脉瓣最常见。C.其它：主要指风湿性心脏病。由于链球菌感染，继而引发免疫反应而破坏心脏瓣膜。心脏瓣膜的结构改变大致分两种狭窄和关闭不全。狭窄指瓣膜张开的幅度不够，造成进入下一个心腔的血液减少；关闭不全指瓣膜关的不严，造成部分血液返流。两种情况都使心脏负担加重，逐渐导致心力衰竭发生。发生心脏瓣膜病时，由于心脏泵血减少、回心血量不足，心脏以外的其它器官血液供应不足，代谢废物堆积，功能也受到影响。 （2）临床症状：心脏瓣膜病多呈现慢性发展的过程，在瓣膜病变早期可无临床症状，当出现心律失常、心力衰竭或发生血栓栓塞事件时出现相应的临床症状。患者常表现为活动后心慌、

8、气短、疲乏和倦怠，活动耐力明显减低，稍作运动便出现呼吸困难（即劳力性呼吸困难），严重者出现夜间阵发性呼吸困难甚至无法平卧休息。心脏瓣膜病也可因急性缺血坏死、急性感染性心内膜炎等而急性发生，表现出急性心衰的症状如急性肺水肿。部分患者特别是二尖瓣狭窄患者可出现咯血，轻者痰中伴有血丝，重者一次性咯出大量鲜血，在急性左心衰时可咳出大量粉红色泡沫痰。此外，长时间的肺部淤血可导致患者频繁发生支气管炎，特别在冬季。某些患者特别是主动脉瓣狭窄患者，会在活动后出现头晕、黑蒙甚至晕厥。也可出现心前区不适或心绞痛症状。心脏瓣膜病患者在查体时可以发现心脏扩大，瓣膜狭窄或关闭不全的特征性的心脏杂音，如二尖瓣狭窄的心尖部

9、舒张期隆隆样杂音、二尖瓣关闭不全时的心尖部收缩期吹风样杂音、主动脉瓣关闭不全时在胸骨左缘34肋间的舒张期哈气样杂音、主动脉瓣狭窄时在胸骨右缘第2肋间的收缩期吹风样杂音等，心律失常的表现，在急性心衰时可出现肺部湿性啰音或哮鸣音。3、心脏瓣膜替换手术： 人造心脏瓣膜替换手术的适应证主要根据病人心脏瓣膜的损坏程度。凡是瓣膜病变严重又无法做成形手术的患者，只要全身情况允许都应争取实施瓣膜替换手术。病人的年龄没有绝对限制。常见的病变略略有以下几种：1、二尖瓣狭窄：如果瓣叶活动良好，仅为交界部粘连或轻度瓣下损坏，可争取行闭式扩张术或直视成形术。如果瓣膜钙化或漏斗样改变，则需要实行瓣膜替换手术。2、二尖瓣关

10、闭不全：二尖瓣瓣环扩大或交界部局限的瓣叶卷曲者，可以争取实施直视成形手术。瓣叶穿孔、腱索断裂等、若成形手术难以完全矫正或成形手术失败，宜实施二尖瓣替换手术。二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全，大多数需要换瓣。3、三尖瓣损坏：通常三尖瓣不做换瓣手术。只有病变严重时才实施瓣膜替换手术。4、主动脉瓣狭窄：先天性主动脉瓣狭窄常可在青少年时期实施直视切开手术，中老年主动脉瓣狭窄多为先天性主动脉瓣二瓣化畸形的基础上钙化所致。需要实施主动脉瓣替换手术。5、主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全可由瓣环扩大、瓣叶撕裂穿孔、卷曲或脱垂等引起。通常应实施瓣膜替换手术。只有主动脉瓣轻度脱垂才可能做成形手术。6、肺动脉瓣病变：

11、多为先天性畸形，很少需要换瓣，常需实施带瓣管道右心室肺动脉转流术。人造心脏瓣膜替换手术的相对禁忌症：风湿活动未被控制或控制不足3个月；心力衰竭合并心肌缺血损坏者如主动脉瓣狭窄的晚期病人。如心功能有所改善，仍争取手术。肝、肾功能或全身情况太差而不能经受手术的患者。细菌性心内膜炎病人已出现败血症并多处感染者不宜手术。4、检查1X线胸片显示心脏扩大，肺部淤血，胸腔积液等表现。2.心电图可以有心房颤动等各种心律失常的表现，心房和心室肥大的表现。3.彩色血流和多普勒频谱超声心动图是诊断和评价心脏瓣膜病的重要方法，可以定性心脏瓣膜病变的性质，如风湿性二尖瓣狭窄、老年退行性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉瓣二瓣化

12、畸形等，可以定量测定瓣膜狭窄或关闭不全的程度，各房室的大小，心室壁的厚度，左心室的收缩功能，肺动脉压力等。对指导手术、介入和药物治疗有重要价值。5、选择病历的原因:因为本人在心胸外科实习，这里主要以心脏，肺、食管等胸部疾病为主，其中原心脏瓣膜病在心胸外科比较常见，此疾病严重威胁病人的健康，对治疗和护理的要求也很高，是心胸外科具有代表性的疾病，我希望通过对心脏瓣膜病病历的个案护理作业加强对这个疾病的全面认识。6、学习目的：1.掌握心脏瓣膜病的概念2.熟悉心脏的解剖3.了解心脏瓣膜病的病理生理4.掌握心脏瓣膜病的临床表现和治疗原则6.掌握心脏瓣膜病手术病人术后的护理，并发症的观察和预防6.针对病历

13、进行整体护理，主要包括护理评估、护理诊断、护理措施和计划个案描述个人资料：姓名：王X X 性别：男 年龄:76岁 床号:11床 住院号:782561入院原因：主诉： 反复胸闷9年，气促2年，加重1月余。现病史：患者1月前无明显诱因出现胸闷、气促加重、呼吸困难，不能平卧，活动明显受限，行走1000米左右需休息，双下肢水肿，偶有咳嗽咳痰，伴恶心呕吐、干呕，无心悸、黑曚，无头晕、头痛于当地医院就诊，查K离子3.3mmol/L，INR 5.48，心肌酶CKMB31.8U/L，LDH 820U/L，BNP 340.2pg/ml。痰涂片检出少量革兰阳性杆菌、阳性球菌。痰真菌培养检出热带念珠菌。床边心电图示

14、快速心房纤颤，偶发室性早搏。胸片：考虑右下肺感染，双上肺陈旧性结核灶。现为进一步治疗收入我科。过去史：既往史：平素身体虚弱，有高血压病史10年，最高200/120mmHg。个人史：吸烟史30年，1天20支，戒烟10年。婚育史： 已婚已育，家人体健。入院体查：体温：36，脉搏：108次/分，呼吸：18次/分，血压：139/98mmHg。二尖瓣听诊区可闻及收缩期4级杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。相关辅助检查： 2015-9花都人民医院：生化检查：K离子3.3mmol/L，INR 5.48，心肌酶CKMB31.8U/L，LDH 820U/L，BNP 340.2pg/ml。痰涂片少量革兰阳性杆菌、阳性球

15、菌、阴性球菌、阴性杆菌。痰真菌培养检出热带念珠菌。床边心电图示快速型心房纤颤，偶发室性早搏。胸片：考虑右下肺感染，双上肺陈旧性结核灶。2015-10-8我院常规心电：心房颤动伴快速心室率，ST-T改变，心率减慢后复查。2015-10-8我院心脏彩超示：全心增大；二尖瓣脱垂并重度关闭不全，未排部分细小腱索断裂；三尖瓣重度反流；重度肺动脉高压；主动脉瓣中重度反流；肺动脉瓣轻度反流。 2015-10-8我院胸片示：心影明显增大，以右房增大明显，请结合临床；肺动脉高压。左上肺及右下肺多发纤维增殖灶。双侧胸腔少量积液。 2015-10-9我院冠脉造影示：前降支中远段数处病变，狭窄度约40%；右冠脉近段狭窄40%，中段数处病变，狭窄30%-50%。2015-10-19对比8号胸片，心影较前缩小；肺动脉膨隆较前减轻。主动脉粥样硬化。右下肺渗出性病变。左上肺及右下肺多发纤维增殖灶，大致同前。静脉置管头端位于T6椎体右上缘水平，约上腔静脉投影区。2015-10-29血细胞分析：红细胞计数2.491012/L，血红蛋白74g/L。2015-10-29急诊生化A：钾3.14mmol/L，钠134.6mmol/L，钙1.9mmol/L，氯92mmol/L。入院治疗：患者于2015-10-12行AVR+MVR+改良MAZE+TVp术。术后予一级护理，禁食，抗炎（美