急性心肌梗死诊断和治疗指南.docx

1、急性心肌梗死诊断和治疗指南急性心肌梗死诊断和治疗指南一、前言本指南中对某些治疗适应证的建议 ，以ACC /AHA指南的方式表达如下 ：I类：指那些已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ；II类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ；IIa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和 （或）有效；IIb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和 （或）有效；III类：指那些已证实和一致公认无用和 （或）无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。二、诊断与危险性评估（一）急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序1、 目标：急诊科对疑诊AMI的患者应争取在 10mi n内完成临

2、床检查 ，描记18导联心电图并进行 分析 ,对有适应证的患者在就诊后 30min 内开始溶栓治疗或 9 0min 内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内 成形术（PTCA ）。2、 缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查：询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法 ，对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者的筛查和处理程序见图 1。（1） 缺血性胸痛史 ：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部 ，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散 ；有时疼痛部位不典型 ,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续 20min 以上 ,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感 ,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等

3、。应注意非典型疼痛部位、无痛性心 肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。 要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。（2） 迅速评价初始 18导联心电图 ：应在 10min 内完成。 18导联心电图是急诊科诊断的关键。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为 9 1% ,敏感性为46%。患者初始的 18导联心电图可用以确定即刻处理方针。1对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患应迅速评价溶栓禁忌证 ，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌注治疗 （ 30min 内开始溶栓或 90min 内开始球囊扩张 ）。入院时作

4、常规血液检查 ,包括血脂、血糖、 凝血时间和电解质等。2对非ST段抬高 ，但心电图高度怀疑缺血 （ST段下移、T波倒置）或有左束支传导阻滞 ，临床病史高度提示心肌缺血的患者 ,应入院抗缺血治疗 ,并作心肌标记物及常规血液检查 （同上 ）。床旁监测，包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍 ，有助于AMI的早期诊断 ，对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果 ，最后评估有无缺血或梗死证据，再决定继续观察或入院治疗。3、AM I的诊断（1）AM I的诊

5、断标准 ：必须至少具备下列三条标准中的两条 ：1缺血性胸痛的临床病史 ；2心电图的动态演变 ；3心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高 ，而表现为其他非诊断性心电图改变 ，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者 ，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值 （图2）。在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表 现，伴有左束支传导阻滞时 ，心电图诊断心肌梗死困难 ，需进一步检查确立诊断。注：“ +”血清心肌标记物阳性图2缺血性胸痛患者可能的临床转归（2）血清心肌标记物的测定 ：血清心肌标记物及其

6、检测时间见表 3。表3 AMI的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白CKCK -MBASTcTnIcTnT岀现时间（h）122424634612100%敏感时间(h ) 4 8812812812峰值时间（h）481024102424102424 48持续时间（d ）1510514342435注：应同时测定丙氨酸转氨酶 （ALT ） , AST ALT方有意义 ；CK :肌酸激酶；CK - MB肌酸激酶同工酶 ；AST :天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶 （AST ）、肌酸激酶（CK ）、肌酸激酶同工酶 （CK MB ）为传统的诊断AMI的 血清标记物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性

7、 ，如肝脏疾病 （通常ALT AST ）、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。肌红蛋白可迅速从梗死心肌ME、肌钙蛋白I ( cTnl )或肌钙蛋白T (cTnT )等更具心脏特异性的标记物予以证实。肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标 ,其参考值的范围必须由每一个实验室通过特异的定量研究和质量控制来确定。快速床旁试剂条可用来半定量估计cTnT或cTnl的浓度 .用作快速诊断的参考 ，但阳性结果应当用传统的定量测定方法予以确认CK -MB和总CK作为诊断依据时 ，其诊断标准值至少应是正常上限值的 2 倍。心电图表现可诊断AMI ，在血清标记物检测结

8、果报告前即可开始紧急处理。 如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性 ，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标记物监测AMI。 推荐于入院即刻、24h、69h、1224 h采血，要求尽早报告结果 ，或采用快速床旁测定 ，以迅速得 到结果。如临床疑有再发心肌梗死 ，则应连续测定存在时间短的血清心肌标记物 ，例如肌红蛋白、CK -MB及其他心肌标记物 ，以确定再梗死的诊断和发生时间。(二 )急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估对到达急诊科的急性缺血性胸痛及疑诊AMI的患者常用初始的 18导联心电图来评估其危险性。患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。 如患者伴有下列任

9、何一项 ，如女性、高龄(70岁 )、既往梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、低血压、窦性心动过速、糖尿病 ,则属于高危患者。非ST段抬高的急性冠状动脉综合征反映了从慢性稳定性心绞痛到ST段抬高的AMI的一个连续病理过程。缺血性胸痛表现为非ST段抬高者 ，包括非Q波心肌梗死和不稳定性心绞痛 ，后者也可发展为ST段抬高的心肌梗死 ，其诊断程序见图 2。心电图正常或无法诊断者 ，需要对其病因重新评价 ，疼痛发作时的心电图及其动态变化有助于诊断。血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。血 清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。 非ST段抬高的不稳定性心绞痛患者 ，约30% cTnI或cT

10、nT升高，可能为非Q波心肌梗死而属高危患者 ，即使CK -MB正常，死亡危险性也增加。肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计梗死面积和患者预后。三、治疗(一)院前急救流行病学调查发现 ，AMI死亡的患者中约 50%在发病后1h内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。显然 ，AMI患者从发病至治疗存在时间延误。其原因有 :(1)患者就诊延迟；(2)院前转 运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长 ，其中以患者就诊延迟所耽误时间最长。 因此，AM I院前急 救的基本任务是帮助AMI患者安全、 迅速地转运到医院 ，以便尽早开始再灌注治疗 ；重点是缩短患者就

11、诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间,可缩短AMI患者就诊延迟所耽误的通过健康宣教 ,对大众普及有关心血管疾病预防和急救知识时间。应帮助已患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别AMI的能力 ，以便自己一旦发病立即采取以下急救措施 :(1)停止任何主动活动和运动 ；(2)立即舌下含服硝酸甘油 1片(mg )海5min可重复使用。若含服硝酸甘油 3 片仍无效则应拨打急救电话 ,由急救中心派出配备有专业医护人员、 急救药品和除颤器等设备的救护车 ,将其运送到附近能 提供24 h心脏急救的医院。随同救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术 ，应根据患者的病史、查体和心电图结果作出初步诊断和

12、急救处理 ,包括持续心电和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物 ，必要时给予除颤治疗和心肺复苏。尽量识别AMI的高危患者 如有低血压(100次/mi n)或有休克、肺水肿体征,直接送至有条件 进行冠状动脉血管重建术的医院。AMI患者被送达医院急诊室后 ，医生应迅速作岀诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在 1020 min内完成病史采集、临床检查和记录 1份18导联心电图以明确诊断。对ST段抬高的AMI患者 ，应在30min内收住冠心病监护病房 (CCU )开始溶栓，或在9 0min内开始行急诊PTCA治疗。 在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时 ，绝不能因等待

13、血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。(二)ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI的住院治疗1、一般治疗 AMI患者来院后应立即开始一般治疗 ，并与其诊断同时进行，重点是监测和防治AMI的不良事件或并发症。( 1)监测 ：持续心电、血压和血氧饱和度监测 ,及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。(2)卧床休息：可降低心肌耗氧量 ，减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息13d，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。( 3)建立静脉通道 :保持给药途径畅通。(4)镇痛:AM I时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋 ，产生心动过速、 血压升高和心肌收缩功能

14、增强，从而增加心肌耗氧量 ，并易诱发快速性室性心律失常 ，应迅速给予有效镇痛剂。可给吗啡 3mg静脉注射，必要时每 5min重复1次，总量不宜超过15mg。畐V作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一 旦岀现呼吸抑制，可每隔3min静脉注射纳洛酮 mg (最多 3 次 )以拮抗之。(5) 吸氧：AMI患者初起即使无并发症 ，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气 /血流比例 失调所致的中度缺氧。在严重左心衰竭、肺水肿和并有机械并发症的患者 ,多伴有严重低氧血症 ,需面罩 加压给氧或气管插管并机械通气。(6) 硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注 2448 h ，然后改用口

15、服硝酸酯制剂。具体用法和剂量参见药物治疗部分。硝酸甘油的副作用有头痛和反射性心动过速 ,严重时可产生低血压和心动过缓 ,加重心肌缺血 ,此时应立即停止给药、抬高下肢、快速输液和给予阿托品 ,严重低血压时可给多巴胺。硝酸甘油的禁忌证有低血压 (收缩压9 0 mmHg )、严重心动过缓 (50次/min )或心动过速(100次/ min )。下壁伴右室梗死时 ，因更易岀现低血压也应慎用。(7)阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150 300mg。( 8)纠正水、电解质及酸碱平衡失调。(9) 阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓、 心室

16、停搏和房、室传导阻滞患者：可给阿托品 mg静脉注射 ，必要时每35mi n可重复使用，总量应mg。阿托品非静脉注射和用量太小 ( mg )可产生矛盾性心动过缓。(10) 饮食和通便:AMI患者需禁食至胸痛消失 ，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有AMI患者均应使用缓泻剂 ，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。2、再灌注治疗( 1 )溶栓治疗 :20 世纪 80 年代以来的研究表明 ,在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上血栓形成 ,使冠状动脉急性闭塞 ，是导致ST段抬高的AMI的原因。而冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗 ,根据动物实验研究 ,这一时间

17、窗大约为 6 h 。在该时间窗内使冠状动脉再通 ,可挽救濒临坏死的缺血心肌。此后，一系列大规模随机双盲临床试验结果表明 ，AMI溶栓治疗与安慰剂对比可明显降低病死率。症状岀现后越早进行溶栓治疗 ，降低病死率效果越明显 ，但对612 h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。1溶栓治疗的适应证 :两个或两个以上相邻导联ST段抬高 (胸导联 mV ，肢体导联mV )，或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析 )，起病时间12 h ,年龄75岁(ACC /AHA指南列为I类适应证 )。对前壁心肌梗死、低血压 (收缩压100

18、mmHg )或心率增快(100次/min)患者治疗意义更大。ST段抬高，年龄75岁。对这类患者 ，无论是否溶栓治疗 ，AMI死亡的危险性均很大。尽管75 岁以下患者 ,治疗相对益处降低研究表明，对年龄75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于但对年龄75岁的AMI患者溶栓治疗每 1000例患者仍可多挽救 10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗（ACC /AHA指南列为II a类适应证 ）。ST段抬高，发病时间1224 h ,溶栓治疗收益不大 ，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者 ，仍可考虑溶栓治疗 （ACC /AHA指南列为II b类适应证）。高危心肌梗死，就诊时收

19、缩压 180 mmHg和（或）舒张压 110 mmHg，这类患者颅内岀血的危险性较大 ,应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压 （如应用硝酸甘油静脉滴注、B受体阻滞剂等 ），将血压降至150/9 0 mmHg时再行溶栓治疗 ，但是否能降低颅内岀血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术 （ACC /AHA指南列为II b类适应证）。虽有ST段抬高 ，但起病时间24 h，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC /AHA指南列为III类适应证）。2溶栓治疗的禁忌证及注意事项 :,1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血

20、管事件（月经除外 ） ;（ 180/110 mmHg ）或慢性严重高血压病史 ;国际标准化比率（INR ） 23,已知的岀血倾向既往任何时间发生过岀血性脑卒中 颅内肿瘤 ;近期 （ 24 周）活动性内脏岀血可疑主动脉夹层 ;入院时严重且未控制的高血压目前正在使用治疗剂量的抗凝药近期 （ 2 4 周 ）创伤史 ,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间 （ 10 min） 的心肺复苏近期 （ 3 周 ）外科大手术 ;近期 （ 2 周 ）在不能压迫部位的大血管穿刺 ;曾使用链激酶（尤其5d2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；妊娠 ;活动性消化性溃疡3溶栓剂的使用方法 :尿激酶 :为我

21、国应用最广的溶栓剂 ,根据我国的几项大规模临床试验结果 ,目前建议剂量为 150万U左右于30 min内静脉滴注，配合肝素皮下注射 750010000 U，每12 h次，或低分子量肝素皮下 注射 ,每日 2次。链激酶或重组链激酶 ：根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究 ，建议150万U于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射 750010000 U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射 ，每日2次。案），首先静脉注射 15mg ,继之在30 min内静脉滴注mg / kg （不超过50 mg ），再在60 min内静脉滴 注mg /kg （不超过35 mg ）。给药前静脉注射肝素 5 00

22、0 U，继之以1000 U /h的速率静脉滴注 ，以aPTT结果调整肝素给药剂量 ，使aPTT维持在 6080 s。鉴于东西方人群凝血活性可能存在差异以及我国脑岀血发生率高于西方人群 ，我国进行的TUCC （中国rt - PA与尿激酶对比研究 ）临床试验，应用50 mgrt -PA （ 8 mg静脉注射，42 mg在9 0 min内静脉滴注，配合肝素静脉应用 ，方法同上）,也取得较好疗效 ，其9 0 min冠状动脉造影通畅率明显高于尿激酶 （% vs % , P =,岀血需要输血及脑岀血发生率与尿激酶差异无显着。（ 2）介入治疗 :直接PTCA :直接PTCA与溶栓治疗比较 ，梗死相关血管 （

23、IRA）再通率高，达到心肌梗死溶栓试验 （TIMI） 3 级血流者明显多 ，再闭塞率低 ，缺血复发少 ，且岀血 （尤其脑岀血 ）的危险性低。根据 Weaver等对10个直接PTCA与溶栓治疗的随机对照试验 （共26 06例AMI患者 ）的汇总分析，其30d病死率在直接PTCA组显着低于溶栓治疗组 （% vs %,P ,直接PTCA明显减少脑卒中总发生率（% vs 2 0% , P =及岀血性脑卒中发生率 （% vs % , P 。该汇总分析资料表明 ，如果PTCA的成功率达到临床试验的高水平 ，直接PTCA对AMI的疗效优于溶栓治疗。最近发表的SHOCK （Should we emergent

24、ly revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock? 在心源性休克时我们应该紧 急使闭塞冠状动脉再通吗？ ）试验的资料表明，对AMI并发心原性休克患者 ，直接PTCA与初始内科治疗组 （包括主动脉内球囊反搏和溶栓治疗 ）比较 ，可明显降低 6个月病死率 （ %vs% ，P= ;亚组分析显示年龄30例/年。导管室标准 ：PTCA 100例/年，有心外科条件。操作标准：AM I直接PTCA成功率在 9 0%以上；无急诊冠状动脉旁路移植术 （CABG ）、脑卒中或死亡 ；在所有送到导管室的患者中 ，实际完成PTCA者达 85%以上,年

25、龄 75b .急性ST段抬高 /Q波心肌梗死或新岀现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者岁 AMI发病在 36 h内，并且血管重建术可在休克发生 18 h内完成者，应首选直接PTCA治疗 （ACC /AHA指南列为I类适应证 ）。c .适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者 ，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段 （ACC / AHA指南列为IIa类适应证 ）。d .AMI患者非ST段抬高 ，但梗死相关动脉严重狭窄、 血流减慢（TIMI血流W 2级）,如可在发病12内完成可考虑进行PTCA （ ACC / AHA指南列为IIb类适应证 ）。注意事项 :a .在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行

26、选择性PTCA ；b .发病12 h以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者 ，不应进行PTCAoc .直接PTCA必须避免时间延误 ，必须由有经验的术者进行 ，否则不能达到理想效果 ，治疗的重点仍应放在早期溶栓。近年来，AMI患者用介入治疗达到即刻再灌注的最新进展是原发性支架置入术 ，根据Zwolle、STENT PAMI （Ste nt-primary an gioplasty in acute myocardial in farctio n, 急性心肌梗死支架 -原发血管成形术研究）和 CADILLAC（ Con trolled abciximab and device in vesti

27、gati on to lower lateangioplasty complications, 阿昔单抗和介入装置降低晚期血管成形术并发症对照研究）等原发置入支架与直接PTCA的随机对照研究结果 ，常规置入支架在降低心脏事件发生率和减少靶血管重建术方面优于直接PTCA和仅在夹层、 急性闭塞或濒临闭塞时紧急置入支架 ，因此，支架置入术可较广泛用于AMI患者的机械性再灌注治疗。补救性PTCA :对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉 ，挽救缺血但仍存活的心肌 ，从而改善生存率和心功能。RESCUE （补救性PTCA ）临床试验对151例溶栓

28、治疗失败 （TIMI血流01级）的前壁梗死患者随机分为补救性PTCA组和内科保守治疗组 ，结果表明PTCA组 30 d左室射血分数 （EF ）明显高于内科保守治疗组（45% vs 40% , P =;死亡及心功能IIIIV级者明显低于内科治疗组 （% vs % , P =o建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛 ，ST段抬高无显着回落 ，临床提示未再通者 ，应尽快进行急诊冠状动脉造影，若TIMI血流02级应立即行补救性PTCA ,使梗死相关动脉再通。尤其对发病 12h内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。3溶栓治疗再通者PTCA的选择 ：对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PT

29、CA ,TIMI II A相比，重要心脏事件 （死亡、再梗死、急诊CABG和输血 ）的发生率增加 ，而两组左心功能相似TAMI 仃 hromobolysis and an gioplasty in myocardial in farctio n） 研究结果也表明溶栓后即刻 （9 0 min ）与710d进行PTCA比较 ,1周时两组左室EF相似 ，再闭塞率也相同，但18%患者由于导管检查而需要输血。这些试验结果均表明溶栓治疗成功后即刻对梗死相关动脉的残余狭窄行PTCA并无益处。这 一治疗方案并不能完全挽救心肌 ，预防再梗死或死亡 ，且接受PTCA者不良事件发生率可能增加。因此，建议对溶栓治疗成

30、功的患者 ，若无缺血复发，应在710 d后进行择期冠状动脉造影 ，若病变适宜可行 PTCA。3、药物治疗（ 1 ）硝酸酯类药物 :硝酸酯类药物的主要作用是松弛血管平滑肌产生血管扩张的作用 ,该药对静脉的扩张作用明显强于对动脉的扩张作用。 周围静脉的扩张可降低心脏前负荷 ,动脉的扩张可减轻心脏后负荷 ,从而减少心脏做功和心肌耗氧量。 硝酸酯类药物还可直接扩张冠状动脉 ,增加心肌血流 ,预防和解除冠状动脉痉挛 ,对于已有严重狭窄的冠状动脉 ,硝酸酯类药物可通过扩张侧支血管增加缺血区血流 ,改善心内膜下心肌缺血 ,并可能预防左心室重塑。常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和 5 单硝山梨醇酯。综合临床试验资料显示 ，AMI患者使用硝酸酯可轻度降低病死率 ，AMI早期通常给予硝酸甘油静脉滴注2448 h。对AMI伴再发性心肌缺血、 充血性