内科学教学课件：缺铁性贫血.ppt

1、Iron Deficiency Anemia（IDA）,缺铁性贫血,贮存铁耗竭（iron depletion，ID）,缺铁性红细胞生成（iron deficient erythropoiesis，IDE）,Hb合成减少小细胞低色素性贫血缺铁性贫血（Iron Deficiency Anemia，IDA）,缺铁性贫血的定义,缺铁性贫血:体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红蛋白合成量减少所形成的一种小细胞低色素性贫血。,上海地区IDA及铁缺乏症的流行病学调查,缺铁性贫血是世界上最常见的贫血,全球大约有5-10亿人患铁缺乏症,流行病学特点,正常机体铁代谢,病因和发病机制,临床表现,内容提要,实验室

2、和辅助检查,诊断和鉴别诊断,治 疗,食物 Fe 3+,肠粘膜细胞Fe 2+,血浆转铁蛋白 Fe 3+,骨髓造血,RBC破坏,血液 RBC,单核巨噬系统贮存,出血丢失铁,来源,吸收,转运,分布(利用与储存),排泄,铁随细胞脱落丢失,铁代谢的过程,转铁蛋白血清铁总铁结合力转铁蛋白饱和度未结合铁转铁蛋白血清转铁蛋白受体,贮存铁：血清铁蛋白含铁血黄素,2.铁的吸收,4.铁的分布和贮存,5.铁再利用和排泄,1.铁的来源,3.铁的转运,血红素铁：来自于瘦肉、动物肝、动物血非血红素铁：Fe3+樱桃、海带、发菜、木耳、香菇“深 颜色食物”,人体每日需要20-25mg铁用于合成血红蛋白外源性（食物铁）：每日需补

3、给1-2mg 内源性（破坏红细胞的释放铁）：约25mg铁,铁代谢过程铁的来源,铁代谢过程铁的吸收,1.吸收部位：十二脂肠和空肠上段2.吸收形式：主要以Fe2+形式被吸收,Fe3+还原为Fe2+被吸收 血红素铁（动物铁）：吸收率20%非血红素铁（植物铁）：吸收率1-7%3.影响铁吸收的因素：pH值、饮食成分、胃肠道的分泌、铁的形式、机体铁储备、肠道内铁浓度,铁代谢过程血红素铁的吸收,铁代谢过程非血红素铁的吸收,Hepcidin对铁稳态的调节,铁调素(Hepcidin)与膜铁转运蛋白(Ferroportin-1,iron-regulated transporter 1,IREG1)结合后诱导其降解

4、，减少肠上皮细胞内的铁输出至血浆。铁储备降低或红系造血铁需求增多，铁调素生成减少，铁吸收增加；反之，铁调素生成增多，铁吸收下降,铁代谢过程铁的吸收,铁代谢过程铁的转运,1.铁在体内转运是通过转铁蛋白(transferrin,Tf)实现的2.转铁蛋白将Fe3+转运至骨髓的幼红细胞或其他需铁组织细胞3.带有Fe3+的转铁蛋白与细胞表面的特异性转铁蛋白受体(transferrin receptor,TfR)结合，经胞吞作用进入细胞,铁代谢过程铁的转运,转铁蛋白饱和度：血清铁占总铁结合力的百分比。正常值：33%,总铁结合力（TIBC）：是单位容积内血浆中转铁蛋白能够结合铁的最大数量。间接反映了转铁蛋白

5、的量正常值56umol/L(3000ug/L),血清铁(SI)：在血清中与转铁蛋白结合的铁。18umol/L(1000ug/L),铁代谢过程铁的转运,血清转铁蛋白受体（sTfR）表达于红细胞表面，缺铁时8mg,铁代谢过程铁的分布,人体铁含量：男性：50mg/kg，约3.5g女性：35mg/kg,约2.5g,铁的分布,25%,75%,含铁血黄素（hemosiderin）：也称为细胞外铁。结构不甚明了，主要存在于单核巨噬细胞细胞。,铁蛋白(ferritin)：由脱铁铁蛋白外壳包裹铁原子组成,贮存在血清（血清铁蛋白）及机体的所有细胞内（在幼红细胞内称细胞内铁/铁粒幼红细胞）。,两种储存形式,铁代谢过

6、程铁的储存,细胞内铁阳性,细胞外铁阳性,铁代谢过程铁的再利用,Hepcidin对铁稳态的调节,铁代谢过程铁的排泄,1.铁在体内是个封闭性循环2.每天排泄丢失仅极少量的铁，主要随体细胞脱落排出3.正常男性每天排铁约为0.5-1mg，育龄妇女因月经每天排铁约1-1.5mg，哺乳每天可排泄1mg,铁代谢过程,（1）铁摄入不足和需求增加 建议摄入量：男性510mg/d，女性720mg/d（2）铁丢失过多：慢性失血，1ml血对应0.5mg铁,病 因,缺铁,铁代谢异常,贮铁指标（铁蛋白、含铁血黄素）血清铁、转铁蛋白饱和度减低总铁结合力增高、血清转铁蛋白受体增加,小细胞低色素性贫血,铁依赖酶活性降低:过氧化

7、物酶、过氧化氢酶、细胞色素氧化酶等,血红蛋白合成减少,发病机制,组织缺铁,红细胞内缺铁,皮肤粘膜等各系统,（1）原发病表现：月经过多，消化性溃疡等（2）贫血的一般表现：皮肤黏膜苍白、乏力（3）组织缺铁的表现：精神行为异常：烦躁易怒、注意力不集中、异食癖 免疫力下降、易感染 儿童生长发育迟缓、智力低下 皮肤粘膜组织病变：口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩，皮肤干燥皱缩；吞咽困难；毛发干枯脱落；指（趾）甲变平、反甲、匙状甲,临床表现,一、血常规：小细胞低色素贫血 MCV 80fl MCH 26pg MCHC 320g/L 血片：红细胞大小不等，体积中心淡染色区扩大,实验室检查,网织红细胞计数多正常或轻度增高

8、，白细胞、血小板正常。,二、骨髓象：增生性贫血，幼红数量增多，中幼和晚幼红比例增高，幼红细胞体积小，“老核幼浆”；粒系、巨核系正常,巨幼贫骨髓象：红系增生明显活跃，红系胞体及胞核均增大，核染质疏松呈细网状，胞质量丰富，呈核质发育不平衡，细胞核的发育落后于胞质,三、铁代谢,血清铁（SI)：8.95mol/L总铁结合力(TIBC)：64.44mol/L转铁蛋白饱和度：15%血清转铁蛋白受体（sTfR）浓度:8mg/L,血清铁蛋白（SF):14g/L骨髓含铁血黄素颗粒：阴性铁粒幼红细胞：15%,四、红细胞内卟啉代谢,FEP（游离原卟啉）0.9 mol/LFEP/Hb4.5 g/gHb ZPP（锌原卟

9、啉）0.96 mol/L,诊断:病史、临床表现、实验室检查、疗效观察,诊断思维方式：分2步是否是缺铁性贫血？铁代谢指标提示贮存铁缺乏 缺铁的原发病因？重要 病因诊断,诊 断,IDA诊断,IDA诊断标准,病因诊断,只有明确病因，IDA才可能根治举例：1.胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残胃癌所致的IDA，应多次检查大便潜血，必要时做胃肠道X线或内镜检查2.月经过多的妇女应检查有无妇科疾病,鉴别诊断,与小细胞低色素贫血相鉴别缺铁性贫血：体内贮存铁缺乏，血清铁、铁蛋白下降，总铁结合力升高。铁粒幼细胞性贫血：遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血，骨髓中存在大量铁粒幼细胞15%，血清铁和铁蛋白升

10、高海洋性贫血：因珠蛋白合成减少或缺乏引起的溶血性贫血。血片可见靶形红细胞，血红蛋白电泳可见异常血红蛋白带，血清铁、铁蛋白下降慢性病性贫血：慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血，血清铁，总铁结合力下降，铁蛋白升高,1、病因治疗 2、补充铁剂：口服铁剂：包括无机铁、有机铁 每 日 量：含铁150200mg 方 法：进餐时或餐后服用 影响因素：酸性类物质，维生素C利于吸收 茶、咖啡、乳类、纤维妨碍吸收有机铁血红素铁,首选口服,治 疗,肌肉注射铁剂：常用右旋糖酐铁、蔗糖铁总量（mg）=（需达到的血红蛋白浓度-患者血红蛋白浓度）0.33病人体重（Kg）。例如：（150-50）0.3350=165

11、0mg用法：深部肌肉注射，首次50mg，如无不良反应，第2次可增至100mg，每日或隔日注射100mg，直到总量用完。,自觉症状好转 服用后网织红计数5-10开始达高峰 Hb多于2周后上升，2个月恢复正常 Hb恢复正常后，仍需坚持补铁4-6个月，待铁蛋 白正常后停药,疗效观察,注射铁剂适应症：不能耐受口服铁剂原有消化道疾病，口服铁剂加重病情消化道吸收障碍因治疗不能维持铁平衡,注意高发人群，婴幼儿合理喂养，妊娠期或哺乳期妇女补充铁剂，合理饮食。,预 防,小 结,1.缺铁性贫血是由多种原因导致的体内储存铁的缺乏所引起2.诊断时一定要明确病因3.不明原因的缺铁性贫血应注意消化系统肿瘤可能4.除有贫血

12、的一般表现外，还有与铁相关的组织器官受损表现5.铁剂治疗后临床症状改善、Hb恢复正常，仍需小剂量铁剂维持治疗4-6个月，以补充储存铁,谢 谢！,简述缺铁性贫血的病因？,答：（1）需铁量增加（2）铁吸收障碍（3）铁丢失过多,铁的主要吸收部位是哪里？影响铁吸收的因素主要有哪些？,答：铁吸收的主要部位是 十二指肠及空肠上段。影响铁吸收的主要因素包括：食物铁状态（三价、二价铁）；胃肠功能（酸碱度等）；体内铁贮量；骨髓造血状态；某些药物（如维生素C）等。,简述缺铁性贫血的实验室异常所见？,答：（1）血象：呈小细胞低色素性贫血。血片中可见红细胞体积小，中心淡染区扩大。网织红细胞计数多正常或轻度升高。白细胞

13、和血小板计数可正常。（2）骨髓象：增生活跃或明显活跃，以红系增生为主，粒系、巨核系无明显异常，红系中以中、晚幼红细胞为主，表现为“核老浆幼”现象。（3）铁代谢：血清铁降低；总铁结合力增高；转铁蛋白饱和度降低；血清铁蛋白降低，骨髓涂片普鲁士蓝染色示外铁消失，内铁减少或消失。（4）红细胞内卟啉代谢：原卟啉增高。,确定缺铁性贫血的诊断，哪一项实验检查结果意义最大？,A血清铁减低B血清总铁结合力降低C红细胞呈小细胞低色素E骨髓铁粒幼细胞减少,D骨髓铁染色细胞内外铁阴性,关于缺铁性贫血病人的铁剂治疗，哪一项是正确的？,A高铁化合物比低铁化合物易于吸收B加大口服铁剂量，可以增加铁的吸收D用药至血红蛋白恢复正常后停药E首选注射铁剂,C 用药至补足贮存铁后停药,谢 谢Thanks For Your Attention,