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1、遗尿症NE临床路径 儿童遗尿症基础资料 编 定 人： 职 称： 学 历： 职 务： 遗尿症（NE）遗尿症（Nocturnal enuresis），是指5岁以上的孩子还不能控制自己的排尿、夜间常尿湿自己的床铺，白天也有尿湿裤子的现象。遗尿症在儿童期较常见，据统计，4岁半时有尿床现象者占儿童的10%-20%，9岁时约占5%，而15岁仍尿床者只占2%。本病多见于男孩，男孩与女孩的比例约为2：1。6-7岁的孩子发病率最高。遗尿症的患儿，多数能在发病数年后自愈，女孩自愈率更高，但也有部分患儿若未经治疗，症状可持续到成年以后。一、疾病简介： 1、定义： 2、名称 3、历史二、流行病学三、病因 1、排尿控制

2、中枢发育不全 2、ADH分泌异常 3、遗传因素 4、睡眠觉醒障碍 5、膀胱功能障碍 6、精神心理障碍 7、器质性病变 8、中医病因四、临床诊状五、临床分型六、临床诊断 1、诊断标准 2、诊断要点七、专业检测八、疾病鉴别九、影响十、治疗方法 1、唤醒治疗 2、膀胱功能训练 3、药物治疗 4、行为和精神疗法十一、疗效标准十二、预后十三、预防和护理一、疾病简介1、定义：遗尿症（Noctunal enuresis，NE）俗称“尿床”，指5岁以上儿童夜间仍不能从睡眠中醒来控制排尿而发生无意识排尿行为（Noctunal enuresis，NE）。NE分为原发性和继发性。据国外统计，5岁儿童NE占15%，随

3、着年龄增长，患病率逐年下降10%-15%；到15岁时，NE占2%-5%，但在成人中仍有1%-1.5%NE。遗尿症对儿童的生活质量和心理影响不容忽视，因此近年来，遗尿症得到广泛重视。2、名称遗尿症（Noctunal enuresis，NE）；尿床（bedwetting）3、历史长久以来，遗尿症一直是临床上经常涉及但未深入过的一个领域。最早关于尿床的文献记录可以追溯到公元前1500年，人们一直认为它只是一个发育迟缓或精神心理因素相关的问题。1985年，丹麦Norgaard等人提出：尿床即遗尿症（NE），与夜间血管加压素（AVP，即抗利尿素ADH）分泌不足有关，引起医学界的广泛关注，由此开展了对遗尿

4、症的全方位研究。二、流行病学目前有关儿童NE发生率因调查选择区域、地理环境、NE定义、调查实施方法、调查人群特征等因素不同，使得不同国家之间的调查结果存在很大差异。总体而言，NE流行病学调查研究结果如下：（2008年资料）横断面调查研究：尽管不同国家流行病学调查研究显示儿童NE发生率有所不同，但其具有一定的相似性，儿童NE发生率多在3.5%-18.9%之间，亚洲多低于其他地区。纵向调查研究：此类调查要求从儿童出生开始，至少持续随访5年以上。新西兰儿童NE发生率5岁为19%，10岁降至2.5%（1994年数据）；英国儿童NE发生率为15%，其中多数每周夜间尿床次数1次（1994年数据）。NE自然

5、病程：5-9岁自愈率为14%，10-14岁为16%，15-19岁为16%，最终3%持续至成人（1974年Forsythe报道）。 世界各地区有关NE主要流行病学调查三、病因NE发病机制目前尚不太清楚。近年研究提示NE是多病因临床症状，病因主要涉及排尿控制中枢发育程度，抗利尿素（ADH）夜间分泌不足，遗传因素，膀胱功能障碍和睡眠觉醒障碍，而精神心理障碍继发于NE，是结果而非原因。1、排尿控制中枢发育不全正常情况下，在小儿发育完全以后，排尿控制指令则由大脑皮质的相关中枢发出，若发育不全，则将保留婴幼儿的排尿特点，使睡眠脑皮脂控制能力下降，即出现遗尿行为。神经生理学研究显示，遗尿症患儿存在着广泛的神

6、经系统发育不全或迟缓，以及特殊核团功能障碍。2、ADH分泌异常研究证明，NE患儿大部分（约70%）存在着夜间ADH分泌不足，导致夜尿增多（白天尿量与夜间尿量之比小于1.0）。动物实验证明，膀胱充盈的压力通过神经传导刺激位于脑桥的locus coeruleas（LC）神经元，使其释放去甲肾上腺素，而且LC神经元和下丘脑的室旁核有轴突联系，可刺激ADH分泌，减少尿量的产生。在正常儿童，夜间睡眠中膀胱充盈的压力会刺激ADH分泌，在凌晨1-2时达到峰值，以使夜间尿量控制在一定围，但NE患儿，膀胱一贮满就自动排尿，膀胱没有足够的充盈压，ADH产生不足，导致多尿。也有人认为NE患儿ADH并不缺乏，而可能是

7、ADH受体水平不足或信号传导途径的障碍。3、遗传因素大部分遗尿症患者有家族史。据研究，父母双亲有遗尿史者。子代发生率为77%。丹麦研究报道，NE基因定位在第13号染色体。最近又发现染色体8，10q，12q为“候选区域”。这表明遗尿症的病因研究从表型转向基因型。4、睡眠觉醒障碍大部分患儿夜间睡眠过深，难以唤醒。这种觉醒反应是随年龄的增长而逐渐完善的，NE是这种发育过程的延迟或障碍所致。临床观察发现，这部分孩子体格发育有较正常儿童延迟。据研究，当夜间膀胱充盈时，脑电图改变由深睡眠转入浅睡眠状态，位于脑桥的LC神经元被认为是觉醒中心之一，由此推测，LC神经元的功能障碍或膀胱到LC神经元的传导通路障碍

8、导致了NE。5、膀胱功能障碍主要指功能性膀胱容量（FBC）减少、逼尿肌不稳定和尿道梗阻致逼尿肌过度收缩。FBC是指白天膀胱充盈至最大耐受程度时的膀胱充盈量。相当一部分患儿FBC较正常儿童减少。逼尿肌不稳定是指在膀胱充盈过程中发生无抑制性收缩，逼尿肌不稳定本身可导致FBC减少。此类患者常伴有白天尿频、尿急症状，甚至有湿裤现象。对去氨加压素（DDAVP）治疗反应欠佳，而对一些顽固性遗尿，尤其应警惕有无后尿道梗阻。6、精神心理障碍临床观察发现，大部分遗尿儿童存在精神心理障碍，如：焦虑、紧、自卑、不合群，严重者有攻击行为等。但近年来的研究发现，这些精神心理行为问题是由于长期遗尿而继发产生，并非是导致遗

9、尿的病因。7、器质性病变某些导致尿量增多的全身性疾病或发育畸形可引起遗尿，如慢性肾功能衰竭、肾小管疾病、糖尿病、泌尿系感染、输尿管异位开口、膀胱阴道痿、脊髓脊膜膨出症等。有些儿童习惯过度抑制排尿和排便，会明显增加遗尿和尿道感染的机会。8、中医病因中医理论认为，遗尿与人体的肾、肺、心、肝、脾有关。（1）下元虚寒：先天营养不足，身体虚弱，肾气不足，膀胱虚寒，贮尿能力下降，膀胱含尿能力下降，引发遗尿。（2）脾肾两虚：脾胃不和导致肾气不足，肾与膀胱相表里，肾虚膀胱一定虚，膀臃虚弱，膀胱括约肌的功能下降，束缚尿液的能力下降，造成遗尿。（3）肺脾气虚：大病或久病之后，没有及时调养，导致脾的运转功能下降。脾

10、气虚弱，控制水液能力下降，致使遗尿。（4）心肾失交：心主神明，心具有主宰人体五脏六腑、神志活动的生理功能。小儿突然受到惊吓或白天嬉戏过度；夜间睡眠过深，呼唤不应；或骤然更换新环境等，加之肾气不足，控尿能力下降导致遗尿。 （5）肝经湿热：因疾病或饮食失调的影响造成体湿热积聚，又因肝腑功能虚弱，肝经疏散热气的功能下降，湿热影响到膀胱造成膀胱功能紊乱导致遗尿。四、临床症状小儿在熟睡时不自主地排尿。除夜间尿床外，日间常有尿频、尿急或排尿困难、尿细流等症状。五、临床分型 分型 定义原发性遗尿（PNE）尿床从婴儿期延续而来，从未有过6个月以上坚持不尿床的情况。继发性遗尿（SNE）患儿有过6个月以上的不尿床

11、期，后又出现尿床。单纯性遗尿（MNE）仅有夜间尿床，白天无症状，不伴随泌尿系统和神经系统解剖或功能异常复杂性遗尿（CNE）除夜间尿床外，白天伴有下泌尿系统症状，常为继发于泌尿系统或神经系统疾病。六、临床诊断1、诊断标准年龄5岁睡眠状态下不自主排尿2次/周持续时间超过6个月以上2、诊断要点（1）排尿控制能力的发育延迟（注意：智龄不足5岁时夜间尿床是正常的）。（2）排尿通常是不由自主的，但偶尔是故意的或从出生之时持续至今，或出现于一段时间的正常排尿之后。（3）有时与更广泛的情绪及行为障碍合并出现。（4）可能在应激或创伤事件后出现。七、专业检测为了明确患儿遗尿的病因，常需收集的临床资料包括病史、体格

12、检查、尿液检查和超声波检查，其中膀胱功能检查非常重要。病史和身体检查详细记录和询问儿童的小便及尿床细节，亦要检查脊柱神经，如隐性脊柱裂等的可能性。尿液检查排除泌尿道感染的可能性。超声波检查观察膀胱及肾脏的形态，留意是否有尿液返流、肾积水等现象。膀胱功能检查详细评估膀胱各种功能指标，包括容积、肌肉稳定性、伸性、压力、排尿情况及括约肌协调状态等。排尿记录详细记录每次小便的时间和尿量，以计算膀胱容量、肌肉活动和排尿情况等。窥镜检查检查先天性尿道瓣膜或狭窄的可能性。八、疾病鉴别为了精确诊断遗尿症，诊断过程中要注意重点与以下疾病鉴别：1、泌尿系统疾病，如包茎、包皮过长、泌尿系统感染等，除病史、体检外，应

13、做尿常规或尿培养，必要时做静脉肾盂造影。2、神经系统疾病，如隐形脊柱裂、脊髓损伤、癫痫、大脑发育不全等，这些疾病各有其特点及神经症状和体征，一般诊断不难，可做局部X线片确定。3、其他。如糖尿病、尿崩症，由于多尿而遗尿，蛲虫病局部刺激、便秘等，也会引起遗尿。九、影响遗尿症是一种常见的儿童发育行为疾病，对儿童有如下影响：1、影响正常发育：日本厚生省儿童治疗中心5年观察1270例尿床儿童发现身高比正常儿童低2-5cm。另外，在第二性征发育方面，男孩易出现小阴茎、小睾丸，女孩易出现小子宫、小卵巢等症状，直接影响成年后的生殖功能。2、免疫、抵抗力低：易患各种传染病，同时消化功能差，易出现挑食、厌食、面黄

14、等情况。3、心理方面：患有易出现羞愧、自卑、疚、胆怯、恐惧、焦虑之感，久之易表现为性格向、孤僻、不合群、神经质或有暴力倾向。十、治疗方法1、唤醒治疗唤醒治疗是将一个与声音报警器相连的湿度敏感器放在患儿的睡裤，使患儿刚一排尿就被环唤醒，以此“训练”患儿逐步对膀胱膨胀敏感起来并容易醒。多数专家认为经持续6周以上的唤醒治疗治愈率可达70%左右。此法安全、无副作用，长期治愈率较药物治疗高（即复发率相对较低，为15%-40%）。但见效慢，只适用于8岁以上有强烈治病愿望的患儿。2、膀胱功能训练一般儿童的膀胱可容纳尿液300ML左右，白天鼓励孩子多饮水，有意识地使膀胱多贮尿，当每次尿液达350ML以上，患儿

15、的膀胱便具备了一定的贮尿功能，然后再训练孩子排尿时中途停止再排尿，训练膀胱括约肌功能，目的是让患儿可以自己控制排尿。此法较适用于夜间多尿或白天尿湿者。3、药物治疗（1）精氨酸加压素 该药于1960年合成，它通过浓缩尿液和减少尿液的产生达到治疗目的。用法：0.1-0.2mg（效果欠佳时可渐增到0.4mg），每晚睡前半小时口服，服药前1小时及服药后不宜喝水及饮料，以免引起水潴留。总疗程3-6个月。用药6周后无效者可视为无效，无需继续服用。（2）自主神经类药物、中枢兴奋药物 1）抗胆碱药物：属于自主神经类药物，可增加功能性膀胱容量，减少膀胱的无抑制性收缩，故对尿动力学紊乱所致遗尿症有效。常用药为盐酸丙咪嗪（米泊明，imipramine），类似药物尚有去甲替林（nortripline）、阿米替林（amitriptyline）、去甲丙咪嗪（desipramine）等。2）中枢兴奋药：常用甲氯芬酯（遗尿丁，meclofenoxane），主要作用于中枢外周神经系统，增加膀胱容量，对中枢神经的作用包括抗抑制活动，使易于“唤醒”睡眠中的小儿，约50%遗尿症可被治愈，15%-20%有改善，但停药