医疗护理记录书写规范.docx

1、医疗护理记录书写规范包头市九原区医院医疗护理记录书写规范一、 护理记录书写的基本要求1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料 的总和。主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护 理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患 者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品 交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及 实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整 理形成医疗活动记录的行为。3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。4

2、、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红 色中性笔书写）。5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、 标点符号正确、不得涂改。7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册 护士签全名，不许盖印章。8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审 阅合格后签名9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。修改和 补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。修改应保持原记 录清晰、可辨。10、因抢救急、

3、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。 表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数 字表示。二 、各种护理记录单书写要求（一）体温单体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、 手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。1、内容： 患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转 科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、 大小便次数、体重、过敏药

4、物、出入量、住院周数、页码等。2、记录要求：（1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。页码即为住院 周数。日期栏、首页第一日写“年月日”，其余日期自动生成。（2）入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记 录在体温单40-42 C之间，纵向顶格书写，时间用大写，使用 24小时时间 制，记录具体时间应到分钟。（3）手术或分娩后日数，当天为“术日”，次日为第一日，依次填写至14 日为止，用黑色字体记录。（ 4）体温单中表格横向代表时间，每小格为四小时，时间为“ 26 1014 1822，”表格纵向代表温度、脉搏。（5）体温曲线的绘制要求1 腋温用蓝“X”表示；肛温用蓝“o”表

5、示；口腔温度用蓝“”表示，相邻 两次温度之间自动生成，每一纵小格为 0.2 C。2 物理降温后 30 分钟测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格 内，以红圆圈表示，再以红色虚线与降温前的体温相连接，下次测得的体 温与降温前的温度相连接。3 当脉搏与体温重叠时，显示脉搏红“ o”包裹体温蓝X”4 异常高温或低温应重测一次。5 如体温低于35C，可画在35 C,并在35 C以下注明“J”字样。6 患者拒测或请假回家时，用黑色字体在相应的日期、时间栏的35 C 横线下竖写“拒测、”“请假，”前后两次体温断开不予相连。病人返回病房后， 应在体温单相应的日期、时间上用黑色字体在 35 C横线下竖写“返

6、病房”（6）脉搏曲线的绘制要求脉搏以红色“”表示，每一纵小格为次，画在当日时间格内，两次之 间用红线相连。脉搏短绌时，测得的心率用红“O”表示，若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉搏之间以红色斜线填满(7 )呼吸用数字表示，填在呼吸栏内，用黑色字体记录。(8) 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸 4次，连续测3天；3天后 无异常改为1次。体温超过37.5 C的病人及术后三天内的病人每日测体温4次，体温在38.5 C以上物理降温测6次体温，待体温降至正常 3天后改 为1次。(9) 体温单设底栏，以记录血压、入量、出量(尿量、各种引流量、出血量等分别记录)、大小便次数、体重及药物过敏均用黑色笔填写，大

7、便 次数显示在前一日内(记录时间段为前一日 14:00至当日14:00之间的次数)。以阿拉伯数字填写在相应的日期栏内。 灌肠用E”表示,如灌肠后大便 一次则以“1”表示“2”表示灌肠前大便一次，灌肠后大便二次，大便失禁E E或人工肛门用“”表示入院病人不能测体重时应注明原因， 如“卧床轮椅” 等，血压根据医嘱或病情需要记录。出入量应记录前 24小时的数量。根据 需要将皮试阳性药物名称填写在相应的日期栏内，并记录实验结果，阳性 用红色+ ”表示，阴性用黑色()表示，药名用黑色笔写。(10) 体重的记录：体重以kg计数填入，不能测体重时应注明原因， 如“卧床”等。(11) 将皮试药物及结果填写在相

8、应的栏内。(2) 医嘱单医嘱是医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由经治 医师直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类处理执行并记录，医嘱单 电子病历生成。1、医嘱的种类:（ 1）临时医嘱：指有效时间在 24 小时内、要求护士在短时间内或即 刻执行的医嘱，也包括仅在 12 小时内有效地临时备用医嘱（ SOS ）。临时 备用医嘱一般只执行一次。（ 2）长期医嘱：指有效时间在 24 小时以上、要求护士定期执行的医 嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（ prn）。2、医嘱单的种类：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。3、医嘱单记录的内容：（1）长期医嘱单的内容： 患者姓名、科室、床号、住院号

9、或病历号、页码、起始日期和时间、 长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。（2）临时医嘱单内容： 患者姓名、科室、床号、住院号或病历号、页码、日期、时间、临时 医嘱内容、医师签名、校对时间、校对护士、执行时间和执行护士签名。4、医嘱内容的顺序为： 护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、各种检查 和治疗、药物名称、剂量和用法等。5、医嘱执行和治疗要求：（1）医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用途、用法等应由医师 书写并签名（实习医生的医嘱应有带教医师审阅签字）同一时间若有数条 医嘱，执行者应在医嘱每一行签字，特殊用药、药物过敏试验的执行者， 要在对应栏内注明执行时

10、间并签全名。（2）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危重患者需要下达 口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后执行护士应在医师据实补记 医嘱（不得超过 6 小时）后注明执行时间并签名。（3）长期备用医嘱（ prn 医嘱）：每执行一次后由执行者在临时医嘱内 写明执行时间并签全名。经治医生注明停止时间方失效。（4）临时备用医嘱（ sos 医嘱）：仅在 12 小时内有效，过期尚未执行 者失效，每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。（5）患者出现转科、出院或死亡时，应在临时医嘱栏内注明。（6）执行药物过敏试验后，阳性用红色（ +）表示，阴性用黑色（） 表示,药物过敏试验结果，由执行者负责将药

11、物名称及结果填写在体温单相 应栏内。（7）医嘱须每日每班核对，核对后在医嘱查对本上签名，每周护士长 总查对两次，查对后在医嘱查对本上签名。夜班下达的医嘱均记录于医嘱 查对本，第二天白班进行核对无误后签名。（8）不能机械性的执行医嘱，发现有疑问，必须核对无误后方可执行。（9）凡需下一班执行的特殊临时医嘱要交班，要做口头及书面交班。（10）内容应准确、清楚、每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达 医嘱时间，应当具体到分钟。（三）危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者及特、 一级护理患者住院期间护理 过程的客观记录。1、内容：（1）应根据相应专科的护理特点书写危重患者护理记录单。（2）记

12、录患者的主诉、生命体征、意识情况、液体出入量、各种仪器 监测指标与管道护理情况、病情变化、护理措施及效果，各种执行医嘱治 疗记录单等。（3）该记录单应填写患者姓名、科别、 住院病历号（或病案号） 、床 位号、页码、日期和时间、护士签名，记录时间应具体到分钟。2、要求：（1）护理人员应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录。护士要及 时记录患者的病情变化、护理措施及治疗效果。记录间隔时间不得超过 2 小时。（2）患者有病情变化及抢救时应随时记录，遇有特殊情况应在 6 小时内据实补记。（3）护理人员要准确记录患者 24 小时出入量或根据医嘱记录出入量。 入量包括每餐的进食量、饮水量、晶体液、胶体液等

13、，出量包括尿量、呕 吐量、大便、各种引流量等。（4）正在输入的液体，因某种原因将剩余液体弃掉时，应在“病情及处 理”栏内写明原因，并在相应的“入量”栏内记录如“300 （”剩余 300ml 液体 倒掉），小结和总结时注意减去 300ml 。（5）危重患者护理记录每班应有小结， 24 小时为一个记录周期，不 足 24 小时按实际记录数进行总结。小结内容包括：出入量、生命体征（异 常要有波动范围）、特殊用药，并根据相应专科特点记录病情。小结或总结 书写完毕用笔划一横线，横线以下只写出入量的毫升数，护士签名，出入量总结由夜班护士记录在体温单上，小结时间为下班前半小时。（6）死亡患者应重点记录抢救经过

14、、抢救时间、死亡时间。（四）患者护理评估记录单1、内容：2、要求：责任护士通过对病人的主观资料，客观资料的采集，认真并如实 填写各项内容，此评估单要求在当班护士完成。（1）患者护理评估记录单除“病区”和“疼痛评分”项目不填写其，余项目以 患者实际入院情况进行评估。（2）自理评估：根据患者入院实际情况，使用“患者自理能力评估单”进 行评估，根据“患者自理能力评估单”填写说明，评估后所得分值填写在自理 评估栏内，并根据分值选择依赖程度，在相应方框内打“V”。（3） 压疮、跌倒（坠床）评估：根据患者入院实际情况，使用“患者压疮 危险因素评估单”进行评估， 根据“患者压疮危险因素评估单、 防范患者跌倒

15、 坠床危险因素评估记录单”填写说明，评估后所得分值填写在相应空格内， 并在相应方框内打“V。只评为“高危”后填写分值。（4） 专科护理评估栏要按本科室专科疾病护理评估内容进行书写。（5） 处置记录栏内内容是根据患者所有检查化验内容告知情况实事求是 填写齐全。如所有化验项目都以执行完毕要在“其他记录”处书写“全部执 行”、如只执行部分内容书写“部分执行”，护士签全名。 夜班收治的患者两项 目栏都要填写，按上述要求填写，处置栏不写部分或全部执行。（6） 术前、术后评估：根据患者实际手术前、术后情况填写，在所选择的方框内“V”护士签全名。记录时间如：2017.128:30。自主排尿时间及 排气时间记

16、录如： 2017.1.2.8:30 。住院期间第二次手术重新评估填单。二、内、外科宣教、健康指导表1、内容：2、要求：（1）根据所在科室的环境及特点，逐条介绍教育内容，指导日期填写宣教 日期如： 2107.1.1, 宣教对象为患者则在患者一栏签全名，宣教对象为家属 则在家属一栏签全名，宣教护士则在护士签名栏内签全名。（2）宣教内容要实际填写，在药物知识指导中，如患者有使用特殊药物， 则进行宣教并签名，如没有就不需要宣教签名， （特殊药物根据科室药物使 用情况而定）。在检查知识指导栏内，如患者有进行特殊检查，则进行宣教 并签全名，并在“项目”后书写特殊检查名称，如没有则不需要宣教签名。（特 殊检

17、查根据科室实际情况而定） 。（3）“护士签名”的填写，要按当时实际进行宣教的护士填写，并签全名。（ 4）“术前指导”栏根，据手术的术前准备对患者进行术前的各项指导， 按实 际宣教内容填写并签名。 “术后指导”根据患者术后返回病房的情况，制定的 护理指导进行宣教并签名。四、患者压疮危险因素评估单1、内容：2、要求：（ 1）根据 Braden 压疮危险因素评分表， 结合患者实际情况， 对“危险因素” 内需要进行评估的项目进行评估， 并根据评估后所得的相应分数， 填写在“评 估时间及得分”栏内。(2) “护理措施”内所有的评估项目要按实际给予患者的护理措施在相应的 方框内“A，”评估护士签全名。(3

18、) 根据Braden压疮危险因素评分表，评估所得分数w 12分者，对病人 每日评估，分值填写于“患者压疮危险因素评估单”，并填写压疮预报表交于 压疮评估小组，如患者是院外带入压疮或在院内发生压疮则要填写压疮上 报表交于压疮评估小组，并对对压疮部位进行拍照，留取资料。五、 防范患者跌倒坠床危险因素评估记录单1、内容：2、要求：(1) 根据患者入院的实际情况及填写说明对危险因子逐条进行评估，评估7-10分值记录于相应的表格内。评估时间如：18：30(2) 给予患者相应的预防措施则在对应栏内“”，未涉及的措施，则空白不 填。(3) 预防效果是第二周评估第一周患者有无发生跌倒，如发生跌倒则在第 一周的

19、“发生跌倒”栏内“如朱发生跌倒则在第一周的“未发生跌倒”栏内“”六、 患者自理能力评估单1、 内容：2、 要求：(1) 根据患者入院时的实际自理能力结合填写说明对患者进行评估，评估分数填入相应的栏内。(2) 患者入院后自理能力有发生变化时，要随时评估填写。七、 基础护理评估执行单1、内容：2、要求：（1）根据护士每日对患者实施的护理措施，在执行者栏内签执行护士的全 名，在床号栏内标明床号。（2）夜班护士执行后要在夜班执行者对应栏内签全名。如两名夜班护士共 同完成此项操作，则将“中班执行者”栏改为“夜班执行者”栏，在对应栏内两 名护士均签全名。1 、保护具应用包括：抬床档、约束带、 。2、护士长

20、每周最少查对一次评估单记录情况，并在右下角签全名。（四）手术护理记录单及术前术后访视单 是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所有器械、敷料的记录，应 当在手术后及时完成。手术护理记录单1、内容： 包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、 所有各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。2、要求：（1）应填写完整、清楚、无漏项。（2）巡回护士和器械护士严格核对手术中所用的无菌包，确认合格后 将所用的主要无菌包的名称记录于手术护理记录单，双签字，并将所用器 械包内的化学消毒指示卡贴于手术护理记录单相应的栏内。（3）巡回护士和器械护士应在手术开始前共同清点、核对手

21、术包中各种器械及敷料的数量，并逐项准确记录。（4）手术中追加的器械、敷料应及时记录，数字时间以“ +”号相连。（5）巡回护士和器械护士在手术结束缝合后应共同清点台上和台下的 器械、敷料，确认数量核对无误，告知手术医师并记录。（6）器械护士和巡回护士在手术结束缝合后应再次共同清点台上台下 器械、敷料，确认无误后记录。（7）巡回护士应及时记录每次清点情况并签名，器械护士须在手术结 束时及时签名，术毕巡回护士应将手术护理记录单放于患者病历夹中送回 病房。术前访视1、内容：术前访视记录的重点包括对患者病情、既往史、目前的生理、心理状 况以及术前准备的指导内容，如进手术室的要求、术前饮食、个人卫生、 肠

22、道准备等。2、要求： 通常在术前一日，手术室护士根据手术通知单到病房访视患者，通过 翻阅病历、与患者沟通，获得患者相关信息，并针对性的进行健康教育。 随着日间手术的开展，此项工作可在病房或手术当日清晨进行。相关项目 用黑蓝色中性笔记录术后访视1、内容：术后访视记录的重点包括：患者的精神、体温、异常情况的识别和处理指导，随访护士签名确认。术前术后访视单护士长用黑蓝色中性笔签字后入病历。2、要求：对手术患者在术后 3 天内进行术后访视，了解患者伤口愈合情况， 皮肤情况及手术室护理工作的满意状况与建议。相关项目用黑蓝色中性笔 记录。一、 新生儿监护室患儿信息确认单1、内容：包括患儿姓名、床号、住院号

23、、患儿左脚印、患儿家长的右手拇指印、 入院时（家长签字、 与患儿关系、 护士签字、 家长身份证号码）、出院时（家 长签字、与患儿关系、护士签字） 、日期2、要求：（1）填写应完整、清楚、无漏项。（2）主班护士在接待新入院患儿时应认真填写每一项目，患儿脚印应与 家长一同采印并核对。（3）入院信息填入后由家长确认并签字，签字由患儿直系家属签字，如 有特殊情况者，请委托人注明关系并签字。（4）出院时由护士与家长共同核对确认无误后签字，签字由患儿直系家 属签字，如有特殊情况者，请委托人注明关系并签字。二、新生儿入院评估单1、内容：包括患儿科室、床号、姓名、性别、日龄、住院号、入院日期、主管医生、责任护

24、士、入院途径、体温、心率、呼吸、体重、哭声、四肢活动 度、皮肤 /粘膜（特殊情况应在部位处描述） 、末梢温度、头部皮肤、口腔情 况、脐部感染、喂养方式、排尿、排便、听力情况、处置记录、家属签字、 护士签字、夜班护士执行化验记录2、要求（1）填写应客观、真实、准确、及时、完整。（2）责任护士对患儿的主观资料，客观资料采集后，与患儿家长确认无误 后签字，并注明关系。（3）如有特殊情况在相应的项目栏其他处注明。（ 4）此评估单要求在患儿入院 12 小时内完成。三、新生儿室健康宣教指导单1、内容：2、要求：（1）责任护士在新生儿入院时向家属介绍入院的相关须知，由护士、家 属签字。（2）相关知识指导、药

25、物知识指导、检查知识指导在探视日或陪检时由 护士宣教后家属签字。（3）出院指导在患儿出院时，护士根据相关知识进行宣教后签字。（五）护理交班报告1、填写眉栏及表格上所列的项目。2、住院患者动态信息：出院、转科、死亡、入院、转入、危重、特殊检查、手术病人等。3、夜班用红色中性笔记录填写（六）护理计划单1、（问题）：现存或潜在的护理问题，写明相关因素。同一个问题反 复出现或更改计划，序号不变。2、（目标）：3、（措施）：针对护理问题，以标准护理计划为指导，采取了哪些护理措施，但一般护理如扫床、更单等操作，不必写入护理记录单中， I”不要求写序号。4（结果） :指执行措施后的结果如何，现存的护理诊断要

26、在三天内做 出评价结果， 潜在的护理诊断及可能的护理诊断要在 7 天内做出评价结果， 结果要用文字叙述，不能用代号，如修改计划，要重新提出护理问题。继 续执行计划，不必重新提出护理问题。三、各种护理记录单保存时间要求1、 患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估 单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、输血 记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单、皮肤 护理记录单等停用或出院后立即放入病例中，心电、血压记录单随同病历 归档。2、 测温本、基础护理执行单，整本用后保存三年，以备查对。3、 紫外线登记本、消毒记录本、交班报告本用后保存三年。Welcome ToDownload !欢迎您的下载，资料仅供参考！