山西大医院安全管理制度1.docx

1、山西大医院安全管理制度1护理安全管理制度为了保障患者的安全，保证医疗护理质量，预防和消除一切不安全因素，制定下列制度。1、行政安全管理（1）消除各种安全隐患：与保卫科协作做好医院的安全、防火等管理工作，病区内要设有防火设备、医务人员要熟悉各种设施的放置、安装地点，并能熟练掌握灭火器的操作方法。（2）树立安全意识：护理人员在日常工作中，要严格树立安全意识，时刻为患者的安危着想。、业务安全管理（1）预防各种原因所致的躯体上损伤：机械性损伤包括跌伤、撞伤等。住院期间应防止患者从床上、椅子上、推车上跌下，或在站立、散步时跌倒，卧床过久的患者，第一次站立下床活动时应予搀扶，以免发生体位性低血压而摔倒。各

2、科应备有约束带、床档等。（2）消除不良情绪的刺激：护理人员在日常护理工作中应十分注意自己的言行举止和态度，以免对患者造成伤害。（3）防止交叉感染：各种清洁工具如:湿式清扫毛巾、敷料、拖布、扫帚等应严格按消毒隔离管理制度执行，物体表面、病区环境均应定期进行消毒，同时应注意医护人员、勤工人员手的消毒。（4）避免各种医源性损伤：使用化学性药物时应避免浓度过高所致皮肤损伤和药液外漏等，同时要严格注意防止任何过敏源给患者带来过敏反应。（5）毒麻、贵重药品的管理：按毒麻贵重药品管理条例执行。（6）治疗桌上的安全要求： 在液体总条和分条上用“红笔”标明床号；护士配制液体时，打开一组药物，配制完毕后，将已加入

3、药的液体放置在指定地方后再开启另一组的药物，不可以同时开启多组药物，以免配错；空安瓿放在标有相应床号的空盒内，核对后方可弃掉；外出检查的患者，在该患者第一组液体上注明“外出做XX检查”，以免过早启封液体。坠床与跌倒预防及报告制度为保障护理安全，切实有效地防范与减少坠床与跌倒事件的发生，特制定制度如下：1、对入院患者做好评估，评分大于4分者填写评分表，并根据患者情况进行动态评估持续追踪，强化对患者及家属的教育。2、护士应熟知导致坠床与跌倒的风险因素并运用于工作中。3、对于易发生坠床与跌倒的患者，护士应将其作为重点交接内容进行班班交接及指导。4、如果患者发生坠床或跌倒后要及时做好正确的处置，加强并

4、请的观察，同时详细调查发生的原因并在24小时内填写护理不良事件上报表上报护理部。附：坠床与跌倒预防措施1、及时做好入院评估及指导，教会患者及家属床档及床闸的使用方法。2、评估患者有坠床与跌倒风险后，在患者床头悬挂“小心跌倒”的温馨提示卡并班班交接，对患者及家属做好宣教。3、保持走廊畅通无障碍，光线充足，地面干燥，走廊和洗手间设防滑标识。4、老年患者及活动不便的患者应常规加护床档，根据患者病情正确使用约束用具。5、将常用物品放置于患者视野内且易于拿取之处。6、检点患者病裤的长短，防止病裤过长踩在脚下发生跌倒；穿防、合脚、带后跟的鞋。7、按照基础护理技术操作标准及流程中的操作步骤，正确协助患者站立

5、、行走， 教会患者正确使用助行器、拐杖。8、加强健康教育，告知患者不能将能滑动的物品作为依托物，长期卧床的患者，初次下地要循序渐进并有人搀扶，防止发生体位性低血压等意外情况。交接班制度为了给患者提供连续的护理，保障护理安全、保证护理质量，特制定交接班制度。1、接班者提前10分钟到岗，检点用物、阅读交班报告，交接班者共同巡视病房，在接班者未接班之前，交班者不得离开岗位。2、值班者必须在交班前完成本班的各项工作、书写好交班报告、处理好用过的物品，准备好用物，以利于接班者工作。3、接班者如发现病情、治疗项目、器械和物品、药品有疑问，应立即核查，接班时发现的问题由交班者负责，交接班不清是接班者的责任。

6、4、早晨集体交接班时接班者要严肃认真地听取夜班交班报告，要做到交班本上写清，口头交清，患者床头看清；每班下班前均应互相进行床头、口头和书面交接。附：交班内容（1）住院患者总人数、出入院、转科、转院、病危、分娩、手术、死亡患者等。（2）新患者、危重患者、抢救患者、大手术前后患者的特殊检查处置、病情、饮食（种类、食欲情况、量）、睡眠（一日睡眠时间、质量）、活动与休息、情绪、异常行为等。（3）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况,未完成的要说明未完成的原因。（4）昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况。（5）常备、贵重、毒麻、限剧药品及抢救物

7、品、器械、仪器等的数量与效能。（6）需要下一班完成的工作。（7）本班行政、后勤方面存在的问题和各部门对本科的反映等。（8）每日晨会报告前一天患者病情的全部内容，周一报告周五、周六、周日的全部内容。责任制整体护理的护士交接班要求（1）规范护理记录用表：在试点病房规范的基础上，根据科室特色制订本科室班情记录表和基础护理用表；（2）减少交接班次数：责任护士与下午班与夜班交接、次晨夜班与责护交接的模式，责任护士直接交接班便于掌握病情和检查夜班护士的工作完成。 （3）简化集体交班：为了节省交接班时间，只交病人的异常情况，详见集体交接班工作流程；（4）细化床边交班：所管病人全部交接，详见病人床头交接班工作

8、流程。医嘱执行制度 为了保障医疗安全、保证护理质量、防止护理缺陷的发生，特制定医嘱执行制度。1、医生下达医嘱后，处理医嘱者要复审一遍，核实正确后方可处理。2、医嘱处理者和医嘱执行者再次核对医嘱，执行者在医嘱执行卡上签名后操作。3、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者必须复诵一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱，护士核实后签字，除抢救患者外，护士一律不得执行口头医嘱。4、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士交班本上注明。5、医生无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，护士可针对病情临时给予必要的处理、做好记录并及时向经治医师报告，督促医师补记医嘱。6、

9、即刻医嘱要求在医师下达医嘱后15分钟内执行。7、执行医嘱者在执行医嘱后应及时在执行栏内签字，杜绝未执行医嘱先签字。8、护士当发现医嘱违反法律、法规、规章和诊疗护理规范常规时有权拒绝执行，必要时向科室负责人汇报。病房药品管理制度1、应指定专人负责病房药品的管理工作。2、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。3、定期清点、检查、记录基数药品，发现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊等，立即停止使用并报药房处理。4、接受药房对病房药品的定期检查（药品种类、数量是否相符，有无过期变质）。5、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，封条管理，一经使用

10、，要及时补充并做好交接。6、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。7、需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。8、患者专用的药物，停药后应及时退药。9、高危药品（氯化钾、磷化钾、超过0.9%的氯化钠、肌肉松弛剂、细胞毒性药）必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。10、病区药柜的注射药、内服药、外用药应严格分开放置。11、毒麻药品按照毒麻药品的管理要求执行。附： 病房毒麻药管理要求：病房毒麻药品只能供应住院患者医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

11、医生开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后保留空安瓿。建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。如是“长期备用医嘱”且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。护理查对制度为了保障医疗安全、保证护理质量，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，严格执行查对制度，保证患者的安全和护理工作的正常进行。1、医嘱查对制度（1）长期医嘱应做到天天查对，其结果登记在查对本上，应签全名。（2）医嘱转抄至治疗牌后要及时查对。（3）临时医嘱要记录执行时间，并签全名，对有疑问的医嘱，核实无误后方可执行。（4）抢救患者时，医师下达的口头医嘱，护士必

12、须复诵一遍，经医生确认无误后方可执行，用过的空安瓿必须经两人核对后方可弃去。（5）临时医嘱应做到班班查对。2、服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液前必须严格执行三查十对一注意的制度，即，三查：操作前查、操作中查、操作后查；十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期；一注意：注意用药后反应。（2）备药前要检查药品质量、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用（水剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂隙）。（3）摆好的药必须经他人核对后方可执行。（4）易致过敏的药物给药前注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，用后保留空安瓿，使用多种药物时，要

13、注意有无配伍禁忌。（5）发药、注射或输液时，患者提出疑问应及时再次核对，无误后方可执行。3、输血查对制度 （1）取血时血库人员与护士共同进行三查八对。三查：血的有效期、血的质量（血液有无凝血块或溶血）、输血袋的包装（血袋有无裂痕）；八对： 床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、剂量。（2）输血前必须经二人核对床号、姓名、住院号及血型（ABO及Rh）无误后方可执行，并由两人在核对单上登记签名。（3）输血完毕，血袋应保存24小时，以备必要时送检。4、饮食查对制度（1）每日查对医嘱，以饮食单为依据。核对患者床前饮食卡、床号姓名及饮食种类。（2）特殊饮食的病人应重点查对。（3）开饭

14、时，在患者床前再次查对饮食种类是否相符，如不符及时更换。5、手术患者查对制度（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前检查项目、术前用药以及所带的病历资料。（2）实施麻醉前，马。（3）查对患者的随身物品是否取下，如假牙及贵重物品（戒指、项链、耳环等），由家属保管。（4）查无菌包内的灭菌指示卡是否变色（如不变色，不能使用）。（5）查对手术器械是否齐全。（6）凡体腔或深部组织手术，根据手术部位不同，要在切皮前清点器械、纱布、缝针等物品的数量，在关闭体腔前、后、缝皮前再次核对手术用物是否与术前相符。（7）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对，填写病理检查单后送检

15、。6、供应室查对制度（1）准备器械包时，要查对器械名称、数量、质量、清洁度、灭菌指示卡。（2）发器械包时，要查对包的名称、灭菌日期、失效期。（3）收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。附：注意事项：1、查对时，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以床号或房间号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。2、在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与患者沟通的方式，确认患者的姓名及病情，作为最后查对确认的手段，以确保给正确的患者、实施正确的操作。热源反应原因追查制度1、本制度适用于临床科室、供应室、手术室。由供应室质量监测员负责该项工作的监测

16、工作。2、发生热源反应后，由病房立即送供应室进行检验，送检物品包括：输液器、原瓶内残留液、配药的注射器等可疑物。3、护士应立即填写“输液反应登记表”一式三份，一份送护理部，一份送供应室，一份存留科室。4、热源监测人员为判断热源原因需要抽检样品时，被检科室不得拒绝。5、监测员调查分析热源原因，得出结论，提出预防措施，送交护理部、被检科室。6、如本院监测有疑问或有困难者，请示院领导送院外监测。医务人员职业安全管理制度 1、医务人员在职业过程中要遵守标准预防的原则，根据预期可能的暴露选用手套、口罩、护目镜等。 2、根据本科室的工作性质配备一定数量的一次性口罩、手套及医用纱布口罩、防护眼镜等，放置在固

17、定位置，方便医护人员使用，并设专人负责每日补充足量。 3、在进行侵袭性诊疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。 4、穿戴合适的防护用品处理患者污染的物品和使用后的医疗器械。 5、严格执行医务人员手卫生规范；接触到患者血液、体液、分泌物、排泄物时，要戴手套。脱手套后要洗手，医务人员手部皮肤发生破损时必须戴双层手套。 6、预防锐器伤的措施（1）使用后的针头、锐器应放于锐器盒内（2）禁止用手弯曲被污染的针头（3）禁止双手回套针帽（4）禁止用手分离使用过的针具和针管。（5）禁止重复使用一次性医疗用品。 7、发生职业暴露的处理措施（1）被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜

18、表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。 （2）发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 8、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告感染办。处理完后填写医务人员职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。 9、被HBV 或HCV 阳性患者血液

19、、体液污染的锐器刺伤，推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于13 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。 护理不良事件管理及报告制度护理不良事件是指患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力：1、 发生护理不良事件后，当事人应立即采取紧急措施，并通知护士长，必要时通知主管医生。2、 当事人要填写电子版护理不良事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，如为患者管道滑脱，跌倒，压疮要另报相应的专用表格。3、 发生

20、护理不良事件后，护士长立即调查分析事件发生的原因、经过、影响因素及管理方面存在的问题等，并制定改进措施，打印一式2份，护士长签名后1份提交护理部，1份科室留存。4、 根据事件严重程度和调查进展情况，一般要求2472小时内将报告表填写完整后提交护理部，事件重大、情况紧急者应在处理的同时先口头上报护理部。5、 对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，隐瞒而被护理部发现者要与护士长及护士的素质考核挂钩。6、 针对各科报告的护理不良事件，护理部随时或每季组织护理质量管理组成员分析原因，制定改进措施并督促检查落实情况，新的改进措施的落实情况列入护理质量考核内容。抢救设备管理制度1、抢救仪器要

21、设专人管理，保证各部件齐全、功能完好及仪器清洁，及时充电、保养。2、定期检查仪器性能，如有问题及时处理、上报，认真填写设备检查登记本。3、仪器使用后，当班护士及时清洁、归位，保证仪器处于完好备用状态，并做好使用记录。 4、各种抢救设备上须悬挂操作流程、常见故障的排除方法。5、使用过程中发现仪器性能不良影响操作或损坏时，正常上班期间通知护士长并与工程师室联系维修，原则上在科内进行维修，如需送往工程师室应填写仪器维修登记本并负责取回，如本班未能取回，应做好详细交班。6、送检者检点、督促仪器及时取回。如仪器需要购买部件或确实损坏无法维修时应及时通知护士长。7、抢救仪器原则上不外借，如有特殊情况需要外

22、借必须通知总值班说明情况，经护士长、科主任同意后再予外借。8、外借仪器时，需有借条，并且标明仪器的所有部件及借出具体时间。9、抢救仪器外借时间一般不得超过24小时，如有特殊情况，必须通知护士长及科主任。10、借出的仪器由借出人负责追回，护士长督促、检查。11、归还仪器时，由主班或当班人员接收并检查仪器各部件齐全、性能良好，如有问题应及时告知归还科室给予处理。危重患者管理制度为了保证医疗安全，提高危重患者抢救成功率，降低死亡率，减少并发症，特制定危重患者的管理办法。 1、护士长对危重患者每日至少要查房四次，对危重患者的病情做到心中有数，及时解决所发现问题。2、危重患者要做到班班床头交接，做到四交

23、清：即医嘱执行情况、各种检查标本采集情况、各种处置完成情况、尚未完成的工作内容。3、对于工作中的疑难问题要及时上报。正常上班时间找主管医生、护士长，节假日、夜间、中午找值班医生、护士长、总值班。4、危重患者的护理计划由责任护士制定，总责任护士或护士长审核签字后方可执行，护理计划随病情变化及时修订。5、护理计划置于床头，各班护士严格按照护理计划工作。6、护理部接科室病危通知单后，要随时到科室检查、了解患者病情及治疗、护理情况，协调解决科室提出的特殊问题。附：危重患者的界定：（1）病情危重，随时需要抢救的患者，如监护室的患者。（2）各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植。（3）各种严重外伤，

24、如大面积烧伤、复合外伤等。（4）各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克等随时有生命危险的患者。危重患者的上报程序：（1）护士接到“病危通知”的医嘱后，先审核病危通知单上的主管医生、科主任、患者家属签字，然后执行医嘱。（2）病危通知由科室送医务科盖章后，其中一份上报护理部（一式四份：病历中一份、家属一份、医务科一份、护理部一份）。确保危重患者的护理质量：（1）床边备齐抢救药品、器材，随时准备抢救。（2）根据患者病情提出护理问题，制定护理计划，准确执行医嘱。（3）严密观察病情，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。（4）加强基础护理，防止发生并发症。（5）保持室内清洁整齐，定时通风，

25、防止交叉感染。危重患者抢救工作制度抢救工作是否迅速、及时、有效，是衡量医院业务技术水平和管理工作水平的重要标志，为了提高抢救的成功率，制定下列规章制度。1、组织形式及人员安排危重患者的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科二线值班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。2、保证抢救药品及器材装备的供应抢救器材及药品必须力求齐全完备，要专人保管，定位放置，定

26、量储存，用后及时归位，清理补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。3、严格执行抢救制度对危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧，吸痰，测量血压，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并及时提供诊断依据。严密观察病情变化，及时准确做好抢救记录，特殊情况不能当时记录时，必须在抢救结束后6h内据实补记，用药处置要准确，对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。严格执行交接班制度和查对制度，必要时设专人护理，对病情变化、抢救

27、经过、各种用药等要详细交班，所用药品安瓿、输液、输血袋要集中放置，须经二人核对方可弃去，口头医嘱在执行时应加以复述一遍，确认无误后方可执行。新入院或病情突变的危重患者，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式四份，分别交患者家属、医务科、护理部，另外一份贴在病历上。及时与患者家属及单位联系。抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症患者入院治疗、抢救时使用。压疮预防与报告制度为了更好地落实患者十大安全目标，减少患者压疮事件的发生，制定该制度。1、入院后，护士对压疮及压疮风险进行评估，评分大于10分者由护士长

28、签名后上报护理部。2、向病人及家属告知压疮的相关知识，以取得配合。3、医院成立压疮预防小组，对各科室上报的压疮病例及存在压疮风险的病例进行检查、跟踪和指导。4、各科室对压疮及存在风险的患者做好跟踪，评定预防措施是否有效，并将患者作为交接班的重点进行班班交接。5、对存在压疮风险的患者，要做好阶段性评估，如手术前将手术时间作为风险因素进行评估；病情发生变化，应随时评估。6、发生压疮后，各科室应填写护理不良事件报告表上报护理部，包括难免性压疮的患者。附：压疮最新国际分期：危急值报告制度为更好地落实患者十大安全目标，保障患者安全，保证医疗质量，制定该制度。1、各科室护士应有危及值登记报告的意识，当接到

29、相关科室的报告后应详细记录并报告，不得随意解释病情隐瞒不报。各临床科室建立危急值报告登记本。2、接获者口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时要做好记录，正式报告单上的危急值不用在登记本上登记。3、接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。附：临床常见危急值患者身份识别管理制度 根据平安医院、等级医院标准要求，应使用两种或两种以上患者身份识别方法。为了确保患者安全，在给患者做各项操作、用药、输血等诊疗活动时均应使用两种内容识别。规定如下：1、住院患者身份的标识有两种，一种是床头卡，另一种是手腕带，任选一种即可。2

30、、在给患者做各项操作、用药、输血等诊疗活动时，无论与床头卡核对，还是与手腕带核对，均要核对姓名、床号两项内容，无误后方可执行。3、手腕带的适用范围： （1） 有条件时，所有住院患者均应使用； （2） 条件不具备时，下列住院患者应使用手腕带：ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等重点部门以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言、交流障碍的患者等。 4、手腕带的使用方法：（1）接待新患者时，按照手腕带上的信息栏要求填写具体内容，腕带系于患者左手。（2）腕带项目用圆珠笔填写；除特殊情况，腕带中血型一栏不填写；过敏史一栏有过敏史时填写具体过敏物，无过敏史时可以不填，在治疗过程中随时发现随时填写；床号有变动时，用圆珠笔涂黑，重新填入新的床号；其余项目全部填写。（3）一般患者（没有过敏史）女性使用粉色腕带，男性使用蓝色腕带。（4）凡有过敏史的患者一律使用红色腕带。住院期间发现有过敏物者，剪掉原有的腕带，更换为红色腕带。（5）住院期间不得随意取下腕带，发现丢失等情况，随时补戴。（6）锁定腕带的扣穴时，要根据患者手腕的粗细调整，松紧度以一到两指不脱为宜，防止过紧造成缺血、过松导致脱落等现象。5、应由注册护士填写腕带，双人核对腕带信息栏内容后，在腕带的背面双签名。