居民健康档案规范要点及考核要求.docx

1、居民健康档案规范要点及考核要求居民健康档案管理服务规范要点及考核要求一建立居民健康档案重要性健康档案是居民健康管理过程的规范记录，是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具。为城乡居民建立健康档案是实施国家基本公共卫生服务项目的基础性工作，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的切入点，对于转变城乡服务模式和改善卫生服务公平性具有重要意义。（二）工作目标全区建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的,统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。全面推进基本公共卫生服务逐步均等化，按照国家统一建立居民健康档案的要求，201

2、2年建档率达60%。（三）建档方式通过门诊接诊、健康体检、疾病筛查、入户服务（访视或调查）等方式，由责任医务人员分期、分批建立健康档案，逐步实现连续、动态、系统化、电子化服务。 （四）居民健康档案内容按照国家城乡居民健康档案管理服务规范（2011版），居民健康档案包括四方面内容。1.个人基本信息2.健康体检3.重点人群健康管理记录4.其他医疗卫生服务记录（五）建档过程中需注意事项1、档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。2、数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿

3、在原数码上涂改。3、编制居民健康档案唯一编码。采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位。目前我区使用的健康档案信息化软件会自动生成个人档案号，为了实现纸质档案与电子档案号码统一，建议先录入后编码。4、健康档案以人为单位建立，以户为单位存放管理。档案完成后，按序号和颜色对建档家庭的重点人群（高血压、糖尿病、精神疾病患者、0-6岁儿童及孕产妇）作相应的识别标记。检查无误后填写并发放居民健康档案信息卡。5、按照国家基本公共卫生服务项目考核方案的要求，全区从2012年1月1日起将妇幼卫生信息用表中的“孕产妇系统保健管理登记本”和“ 7岁以下儿童系统保健

4、管理登记本”（2本台账）分别更新为2011版规范中“0-6岁儿童健康管理服务规范”和“孕产妇健康管理服务规范”用表。6、重性精神疾病患者管理服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。7、健康体检表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。如：体检表中肝功能*、肾功能*等辅助检查指标是老年

5、人健康管理规范中要求必做的。8、基层医疗卫生机构医务人员要熟悉和掌握规范内容与各种健康档案表单的填表说明。如重性精神疾病患者管理的随访服务记录表中危险性分级和随访分类必须要参照规范内容，方可填写。（六）居民健康档案存在的问题1、各级卫生局领导和项目承担单位领导重视程度不够。2、专业公共卫生机构指导不到位。3、高建档率，低规范率、低使用率的现状存在。4、普遍存在关键信息缺失及不真实等现象。5、档案填写不规范、概念不清楚。6、体检和随访未按要求完成。7、信息录入不及时、健康档案未能动态应用。（七）居民健康档案表单填写要点1.个人基本信息表填写要点2.健康体检表填写要点3.老年人生活自理能力评估表4

6、.高血压患者随访服务记录表5. 2型糖尿病患者随访服务记录表6.重性精神疾病患者随访服务记录表7. 1岁以内儿童健康检查记录表8.第25次产前随访服务记录表9.产后42天健康检查记录表二、规范化居民健康档案管理模版一般人群的健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.接诊记录表5.会诊记录表6.双向转诊单7.居民健康档案信息卡二、规范化居民健康档案管理模版重点人群的健康档案表单目录（一）老年人健康管理1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表（相关的辅助检查单据粘贴在粘贴单上归档）4.接诊记录表5.会诊记录表6.双向转诊单7.老年人生活自理能力评估表 老年

7、人认知功能粗筛阳性者，需填“简易智力状态检查量表” 老年人情感状态粗筛阳性，需填“老年抑郁量表”特别强调：65岁以上老人若同时患有高血压病或糖尿病，则1-6表（卡）可只填一套，不必重复填写。8.居民健康档案信息卡（二）高血压患者健康管理1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.接诊记录表5.会诊记录表6.双向转诊单7.高血压患者随访服务记录表8.居民健康档案信息卡（三）糖尿病患者健康管理1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.接诊记录表5.会诊记录表6.双向转诊单7. 2型糖尿病患者随访服务记录表8.居民健康档案信息卡（四）重性精神疾病患者管理1.居民健康档案封面

8、2.个人基本信息表3.健康体检表4.重型精神疾病患者个人信息补充表5.重型精神疾病患者随访服务记录表6居民健康档案信息卡（五） 0-6岁儿童健康管理1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.新生儿家庭访视记录表4.1岁以内儿童健康检查记录表5.12岁儿童健康检查记录表6.36岁儿童健康检查记录表7.居民健康档案信息卡（六）孕产妇健康管理1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.第1次产前随访服务记录表4.第25次产前随访服务记录表5.产后访视记录表6.产后42天健康检查记录表7.居民健康档案信息卡三、居民健康档案考核要求现场抽查考核指标现场抽查考核指标 （一）核查项目居民健康档案管理 6分 孕

9、产妇健康管理 5分 儿童健康管理 5分 重症精神病患者健康管理 4分 卫生监督协管 2分（二）指标设定1、指标依据： 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）2、指标类别：（1）选择性指标：反映服务对象健康状况和疾病动态变化的指标。如血压、血糖、患病情况、随访分类等。相对独立的阶段性工作，如孕产妇健康管理中产后访视; 儿童健康管理中0-3岁儿童健康管理。（2）特定性指标：居民首次建档案的体检要求。不同年龄儿童健康管理的服务方式及频次。产后访视的服务时间与方式。重性精神疾病患者的随访次数与体检要求。（3）关联性指标：居民个人基本信息表中“既往史（疾病）”与健康体检表 “现存主要健康问题”。健康体

10、检表中的 “健康评价” 、“现存主要健康问题” 与“健康指导”。重性精神疾病患者随访服务记录表中的“随访分类”与 “转诊”、“用药情况”、“下次随访日期” 。产后访视记录表中的“一般心理状况”、“乳房、恶露、 子宫、伤口情况”与“分类”。儿童健康检查记录表中的“患病情况”与“转诊建议 ”。（二）指标设定3、指标导向：（1）表册的形式要与国家规范一致。 设置“健康管理档案相关表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求”的核查标准。（2）服务的标准要与国家规范接轨。 。与国家规范（2011年版）不一致的相关标准应同步调整。国家规范（2011年版）与686项目（中央补助地方重性精

11、神疾病管理治疗项目）联动。服务方式与内容，国家规范（2011年版)与传统项目兼容。孕产妇和儿童系统管理（3）项目的实施要体现群众真正受益。档案的真实性：设定真实性核查指标。服务的公益性：核查收费情况。（三）核查方式示意图基本公共卫生服务档案现场抽查考核记录表核查档案：考核单位：考核时间： 年 月 日考核人：编号核查方式联系情况真实性规范性高血压/高血糖备注电话入户失访真实不真实规范不规范血压达标血糖达标现场抽查考核记录总计说明： 1. 现场抽查考核记录表适用于在进行现场档案核查、问卷调查时，及时记录工作情况，并作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。2. 现场抽查考核记录表由负责现场核

12、查或问卷调查的专家根据实际情况填写。在符合考核工作内容的对应栏目表格中画“”。不需要核查的内容不用填写。接受考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）均需要单独填写一张记录表，并完成“总计”。 3. 考核专家需完整填写考核指标、考核单位、考核时间和考核人。4. 现场抽查考核记录表在完成每个县或区的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。 5. 在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。（三）核查方式档案抽取1、社区卫生服务中心：居民健康档案：抽查2011年建立的不失访档案10份， 不足全部抽取，剩余份数随机抽查20

13、12年档案补足。 抽取份数-失访=10份重症精神疾病档案：抽查5份，不足5份全部抽取。产后访视档案：抽查2011年分娩的产后访视档案10份，不足10份全部抽取，剩余份数随机抽查2012年档案补足。儿童健康管理档案：抽查10份。其中：2011年出生的新生儿2份、1岁以内3份、1岁以上5份、不足全部抽取，剩余份数随机各抽查2012年档案补足；2、乡镇卫生院：居民健康档案：抽查2011年建立的不失访档案8份，不足全 部抽取，剩余份数随机抽查2012年档案补足 抽取份数-失访=8份重症精神病、产后访视和儿童健康管理档案的抽取方式、数量与社区卫生服务中心相同。3、村卫室：居民健康档案：抽查2011年建立

14、的不失访档案2份，不足2份全部抽取，剩余份数随机抽查2012年档案补足 抽取份数-失访=2份 上述机构抽查的不足部分，应在就近相同类型的机构中抽取相应的数量进行弥补。但县、区之间不作调整。指标说明：1、表单和内容应符合2011年国家规范要求。2、个人信息有变动，应在个人基本信息表原条目处修改，并注明修改日期。3、首次建健康档案应进行免费体检，体检项目应符合国家规范、填写完整。4、建档当年在其他医疗机构做过体检，体检项目符合建档要求并能提供相关资料，可共享相关体检结果。 抽查的健康档案合格率=抽查真实档案中填写合格的份数/抽查的真实档案总份数100%。档案核查1、核查方式：电话或上门核查随机抽查

15、的居民健康档案2、核查问卷：（1）基础资料： 考核机构、档案编号、姓名、性别、联系方式。（2）失访的认定：出现下列情况之一的作为失访核查表2.1 （回答问题者与核查对象关系） 未联系上电话不通、未接、改号、错号、空号等原因没有联系上。核查对象不愿回答。核查表2.2 （有居民健康档案吗？）记不清或不了解核查对象/家属提示后仍回答记不清或不了解。核查表2.3（知道体检的具体内容吗？） 记不清或不了解核查对象/家属记不清/不了解体检的内容或体检时间。（3）真实性判断：发现下列情况之一的判断为不真实 核查表2.2 （有居民健康档案吗？） 没有健康档案 核查对象否认机构为自己建立了健康档案。 核查表3.

16、1（与健康档案中的各项体检记录不符的内容）（血压、心肺等检查、生活方式、疾病用药情况4项） 有一项与记录不符视为不真实。血压：主要核查体检时是否测过血压，不要求核对血压值。疾病用药情况：体检前一年内高血压、糖尿病等慢性疾病患者的用药情况，药物名称可变化，疾病应一致。生活方式：是否吸烟或饮酒。2居民健康档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您个人/核查对象有居民健康档案吗？有健康档案 记不清或不了解（结束问卷，作为失访）没有健康档案（视为不真实，结束问卷）2.3您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇

17、卫生院的健康体检的具体内容吗？知道 记不清或不了解（结束问卷，作为失访）2.4居民健康档案是否失访 失访（结束问卷） 不失访（转入真实性核查）3居民健康档案真实性核查3.1与健康档案中的各项体检记录不符的内容（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）测量血压 进行心、肺等检查 生活方式（吸烟、饮酒情况） 疾病用药情况3.2这些体检服务是免费的吗 是 不是（收费金额及原因： ）3.3居民健康档案是否真实 真实 不真实4）规范性核查核查方式：对照居民健康档案核查表项目，核查通过真实性抽查的健康档案填写是否符合2011年国家规范要求。规范性判断：有下列情况之一的为不规范核查表4.1（表单

18、及内容是否符合2011年版国家规范） 否居民健康档案缺少或不符合居民健康档案核查表所列规范性核查栏中任何一项内容的。 核查表4.2 （“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目）（性别、出生日期、联系人电话、血型、药物过敏史、既往史、家属史、残疾情况8项） 有3项及以上填写空项、漏项或错项为不规范既往史（疾病）：建档时和过去曾经患过的疾病，有病史卡或一级及以上医院的正式诊断、确诊时间。 核查表4.3（“健康体检表” 填写空项、漏项或错项的栏目） （体检日期、症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、现存主要健康问题、主要用药情况、健康评价、健康指导10项） 3项及以上填写空项、漏项或错项为不

19、规范。一般状况 ：可不同时测量左、右侧血压。现存主要健康问题：曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病，应和居民“个人基本信息表”的疾病史、体检表的异常指标和阳性体征关联。主要用药情况：长期服药的慢性病患者建档1年内的主要用药情况。无可空白。健康评价：填写体检时发现的异常指标、体征。 健康指导：对患有慢性病或体检有异常的居民应提供此项服务。无可空白。4居民健康档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”要求是 否（视为不规范）4.2居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）

20、性别 出生日期 联系人电话 血型 药物过敏史既往史 家族史 残疾情况4.3居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。）体检日期 症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体 现存主要健康问题 主要用药情况 健康评价 健康指导4.4居民健康档案记录是否规范 规范 不规范评分标准：满分6分抽查的档案合格率90%，得分=6分（不真实档案数1.5分）抽查的档案合格率 90%，得分=（抽查的健康档案合格率/90%6分）（不真实档案数1.5分）有4份及以上不真实档案，本项为0分。 以县（区）为单位记分。 全省得分=区得分、县得分的平均值存在问题 地区之间

21、不平衡，得分差距大。1、档案存在不真实：（1）有档无人：去世多年仍在建档。过世后还有健康体检记录。（2）否认建档：经引导、提醒，建档对象仍否认建档。（3）建档对象回答与记录不符：建档对象诉未测血压，但体检表有血压记录；慢性病患者自诉服药，体检表“用药情况”未记录；生活方式记录与建档对象自述不符；2、表册不符国家规范： 使用医院体检表，内容、项目与国家规范不一致。3、未按国家规范建档：个人基本信息资料存在记录不全、不合理空项或填写错误等。（档案失访率高，个别单位抽查15份居民健康档案，失访5人）健康体检填写不符合要求，如查体缺项、健康评价和健康指导错误、血压左右侧一致、建档当年未体检等。档案无编

22、号，存放无序，利用率低（死档）。项目执行考核工具表3.1.1 抽查的健康档案合格情况 指标说明：核实基层医疗卫生机构建立的健康档案是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范要求。抽查的健康档案合格率=抽查真实档案中填写合格的份数/抽查的真实档案总份数100%。考核对象：基层医疗卫生机构三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录备注县（区） 合计3.1.1 抽查的健康档案合格情况 （6分）随机抽查居民健康档案。 考核的每县（区）随机抽查2011年建立的居民健康档案。抽查档案数应满足至少20份不失访档案（不足20份全部抽取，剩余份数随机抽查2012年档案补足）。 满分6分。 得分=（抽查的健康档案合格率/90%6分）（不真实档案数1.5分）。抽查的档案合格率90%，得分=6分（不真实档案数1.5分）。 有4份及以上不真实档案，本项为0分。 机构1：抽查总数：抽查总数：失访数：不失访数：失访数：其中真实数：不真实数：不失访数：真实合格数：真实不合格数：其中真实数：合格率：机构2：抽查总数：不真实数：失访数：不失访数：真实合格数：其中真实数：不真实数：真实不合格数真实合格数：真实不合格数：合格率：合格率：考核人：考核时间： 年 月 日审核人：