糖尿病调查问卷_精品文档.doc

1、糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息1、您的年龄：2、您的职业：3、您的性别：A 男 B 女4、您的文化程度A 小学及以下 B 初中 C 高中 D 大学及以上5、您的居住城市A 城市 B 城乡结合部 C 农村6、您的医保形式（可以多选）A 干部保健 B 省医保 C 市医保 D 新农合 E 居民医保 F 商业医保G 无 H 其他7、您的家庭年收入A 20万元 B 10万元-20万元 C 5万元-10万元 D 2万元-5万元 E 7.0mmol/LD 餐后2小时血糖11.1mmol/L G 都不知道10、您是否被确诊为糖尿病A 是 B 否 C 不知道11、请问您平时获得糖尿病相关知识

2、的途径有哪些（可以多选）A 医院 B 家庭 C 社区 D 电视 E 网络 F 书籍 G 其他二、糖尿病危险因素认知1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素A 年龄40岁 B 年龄50岁 C年龄60岁 D 不知道2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A 3.9mmol/L-6.0 mmol/L B 6.1 mmol/L -7.0 mmol/L C 7.0 mmol/L以上 D 不知道3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A 6.0 mmol/L -7.0 mmol/L B 7.8 mmol/L -11.1 mmol/L C 11.1 mmol/L以上 D 不知道4、男性腰围多少

3、是2型糖尿病的危险因素A 80cm-89cm B 90cm C 95cm D 不知道5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A 70cm-79cm B 80cm C 85cm D 不知道6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素A 静坐的生活方式 B 规律运动生活方式 C 无规律运动生活方式 D 不知道7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险因素A 3kg-4kg B 4kg C 4.5kg D 不知道8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 血压过高 B 血脂异常 C 血糖过低 D 不知道9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 动脉粥样硬化性心脑血管疾病 B 多囊卵巢

4、综合征者C 有一过性类固醇糖尿病病史者 D 不知道10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 长期接受抗精神病药物者 B 长期接受抗抑郁症药物治疗者C 正在接受调脂治疗 D 不知道三、健康信念1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生A 非常赞同 B 赞同 C 不确定

5、D 不赞同 E 非常不赞同5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同7、一级亲属中有2型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同10、糖尿病的危险因素有些

6、是可以改变的A 非常赞同 B 赞同 C 不确定 D 不赞同 E 非常不赞同四、健康行为1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？A 会 B 不确定 C 不会2、请问您能做到定时定量吃饭吗？A 能 B 不确定 C 不能3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗?A 能 B 不确定 C 不能4、请问您能做到每日食用油总量不超过25g（约3汤匙）吗？A 能 B 不确定 C 不能5、请问您能做到每日食盐量不超过6g（约1啤酒瓶盖）吗？A 能 B 不确定 C 不能6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安排日常饮食吗？、A 会 B 不确定 C 不会7、请问您能坚持每周运动5次或

7、5次以上，每次30-60min吗？A 能 B 不确定 C 不能8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？A 会 B 不确定 C 不会9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？A 会 B 不确定 C 不会10、请问您能保证充足的睡眠吗?A 能 B 不确定 C 不能11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？A 会 B 不确定 C 不会12、请问您会定期体检吗？A 会 B 不确定 C 不会13、请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗？A 会 B 不确定 C 不会14、请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗？A 会 B 不确定 C 不会15、请问您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗？A 会 B 不确定 C 不会16、请问您假如作为2型糖尿病患者，愿意接受医务人员的定期跟踪随访吗？A 愿意 B 不确定 C 不愿意