东湖高新区创业投资引导基金申报模板.docx

1、东湖高新区创业投资引导基金申报模板项目编号： _（受理单位填写）东湖高新区创业投资引导基金合作项目申请报告申请单位：_（签章）地 址：_ 负 责 人：_ 联 系 人：_ 联系电话：_ 电子邮箱：_ 填报时间： 年 月 日填写说明1、申请单位应认真填写本报告，打印后连同材料清单里的其它材料（A4规格）一起装订成册，一式十份，加盖申请机构公章（首页及骑缝章）,同时提供相应电子文档。材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。2、申请主体为：（1）基金管理机构；（2）自聘管理团队的股权投资基金；（3）若基金管理机构和基金都尚未设立，由基金的主要发起人提出申请。3、申报过程中严禁弄虚作假

2、，否则取消申请资格。序号文件名或文件内容备注1创业投资基金合作项目申请书2承诺函3合作方案3.1合作方案基本情况表表13.2合作方案本文4合作机构情况4.1申请参股的创投基金的委托管理机构基本情况表表24.2申请参股的创投基金基本情况表表34.3申请参股的创投基金/委托管理机构高管人员情况表表44.4管理机构及团队过往管理的基金情况表表54.5管理机构及团队已投项目情况介绍表（典型投资案例）表65证明材料（复印件）（基金管理机构及基金）5.1营业执照5.2税务登记证5.3组织机构代码证5.4法人代表身份证明5.6公司章程或合伙协议5.7所管理或受托管理的创业投资资金规模的证明文件5.8投资决策

3、机制制度文件5.9激励约束和风险控制机制等内部制度文件5.10公司的股权结构图、公司内部组织结构图以及股东、实际控制人情况介绍5.11经过审计的最近两个财年的公司财务报表6其他补充材料（以上表格如有需要，可自行添加行填写）申请材料清单东湖高新区创业投资引导基金合作项目申请书引导基金投资决策委员会：根据武汉东湖新技术开发区创业投资引导基金管理暂行办法相关规定，本单位拟申请东湖高新区创业投资引导基金对本单位管理的*基金（或本单位）予以参股支持*万元。现提出相关申请材料，请审阅。联系人：联系电话： 申请单位（签章）：申请时间： 年 月 日承 诺 函我单位郑重承诺，此次为申请与东湖高新区创业投资引导基

4、金合作所提交的全部文件均为真实、有效。如果出现武汉东湖新技术开发区创业投资引导基金管理暂行办法（武新管201213号）及国家有关法律、法规严禁发生的行为，本单位将承担由此引起的一切法律责任。特此承诺。申请单位（签章）：申请时间： 年 月 日表1：合作方案基本情况表申报单位名称创业投资管理企业 创业投资企业 其他 申请参股基金名称申请参股基金注册时间（尚未注册不填） 申请参股基金注册地点（尚未注册不填）管理公司或GP名称管理公司或GP注册时间计划募集资金规模（万元）计划募集资金完成时间若资金分期到位，时间和比例管理公司或GP出资额（万元）申请单位出资额（万元）申请引导基金出资额（万元）目前已确认

5、的出资人及金额管理团队核心成员和职务管理团队过往投资业绩过往投资初创期科技型中小企业数量过往投资初创期科技型中小企业金额（万元）过往投资初创期科技型中小企业以上市、转让退出和或再融资企业数投资行业及比例、投资企业阶段及比例、投资地区、投资限制投资项目案源及储备情况对东湖高新区的投资承诺1、投资示范区范围内企业的资金不低于引导基金出资额的3倍 或投资示范区范围内企业的资金不低于本基金投资总额的60% （本条二选一）2、在高新区创投引导基金参股之日起2年内完成对高新区的投资承诺 能 / 否 收益分配及管理费原则其他需要说明的情况申请单位公章 年 月 日合作方案本文此部分应包含但不限于以下内容：一、

6、基金概况（主要包括：基金名称、法定地址、组织形式、经营范围、募集金额、存续年限、出资人及出资方式、管理费用、收益分配等）二、投资策略（主要包括：投资行业、投资阶段、投资地域、投资金额、退出策略、投资流程等）三、基金管理（主要包括：内部管理架构、风险控制体系及投资决策委员会的构成等）四、管理团队成员简历（主要包括：教育背景、专业领域、投资业绩、其他资源情况等）五、储备项目情况及投资收益预测六、其他需说明情况（主要包括：资源及优势分析等）七、总结表2：申请参股的创投基金的委托管理机构基本情况表管理机构名称： 填表日期: 年 月 日设立日期组织机构代码工商注册号税务登记号注册资本（万元）实收资本万元

7、注册地点办公地点通讯地址邮编联系人联系电话网址电邮法人代表身份证号企业性质中资 合资 外商独资 （请在 内划“”）企业形式有限责任公司 股份公司 有限合伙 其他 （注明具体形式）管理资产规模(万元)自有资产代理其他投资机构资产代理其他机构和个人资产合 计投资策略投资领域投资阶段和资金比例已投项目情况累计项目数量累计金额（万元）投资东湖高新区项目情况累计项目数量累计金额（万元）投资收益情况过往两年投资项目数量和金额主要股东股东名称认缴资本（万元）实缴资本（万元）12345企业职员基本情况（自聘管理团队基金填写）职员总数： 人 高管人员： 人学历构成本科以下： 人 本 科： 人硕 士： 人 博 士

8、： 人从业背景结构1.以创业投资为主要从业背景： 人2.以企业管理经验为主要从业背景： 人3.以投资咨询为主要从业背景： 人4.技术研究与产品开发为主要从业背景： 人5.以市场营销为主要从业背景： 人6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景： 人7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景： 人8.直接从学校毕业： 人注：一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。 二、从业背景特指从事创投前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。 表3：申请参股的创投基金基本情况表创投基金名称： 填表日期: 年 月 日设立日期组织机构代码工商注册号税务登记号注册资本（万元）

9、实收资本万元注册地点办公地点通讯地址邮编联系人联系电话网址电邮法人代表身份证号企业性质中资 合资 外商独资 （请在 内划“”）企业形式有限责任公司 股份公司 有限合伙 其他 （注明具体形式）管理类型 自聘管理团队 （对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写）委托其他投资机构管理 受托机构名称：委托创投管理顾问企业管理 受托机构名称：投资策略投资领域投资阶段和资金比例已投项目情况累计项目数量累计金额（万元）已投资东湖高新区项目情况累计项目数量累计金额（万元）投资收益情况主要股东股东名称认缴资本（万元）实缴资本（万元）12345企业职员基本情况（自聘管理团队基金填写）职员总数： 人 高管人

10、员： 人学历构成本科以下： 人 本 科： 人硕 士： 人 博 士： 人从业背景结构1.以创业投资为主要从业背景： 人2.以企业管理经验为主要从业背景： 人3.以投资咨询为主要从业背景： 人4.技术研究与产品开发为主要从业背景： 人5.以市场营销为主要从业背景： 人6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景： 人7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景： 人8.直接从学校毕业： 人注：一、若申请参股的创投基金尚未设立，不必填写此表二、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。 三、从业背景特

11、指从事创投前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。 表4：申请参股的创投基金/委托管理机构高管人员情况表（有几人请填写几份）创投基金/委托管理机构： 填表日: 年 月 日 姓 名性 别国 籍职 务任职时间学 历专 业出生年月日家庭住址办公电话手机E-mail通讯地址邮 编受教育经历工作简历从业经验创投及相关经验类别供职机构与职务年 限1.创业投资2.企业管理3.投资咨询4.技术研究与产品开发5.市场营销6.企业上市辅导及行业分析7.在政府机构从事经济管理关注领域及主要业绩注：一、自聘管理团队基金填写本基金高管人员二、委托其他投资机构管理的基金需分别填写本基金及受托管理机构高管人员表5

12、：管理机构及团队过往管理的基金情况表 填表日期： 年 月 日序号受托管理基金名称募资规模(万元)募集完成时间存续期投资策略已完成投资退出情况受托基金主要管理人12345注：一、存续期：包含投资期和退出期分别是多少年。二、投资策略：主要的投资行业、投资阶段、投资地域等信息。三、已完成投资：已投资的总金额和项目数量等信息。四、退出情况：已退出的项目数量和退出项目的收益情况，若基金存续期已结束，给出IRR值表6：管理机构及团队已投项目情况介绍表（典型投资案例）填表日期： 年 月 日序号被投企业名称被投企业注册时间投资时间所在城市所属行业投资阶段是否为领投投资时企业收入（万元）持有/退出投资收益主投人员投资项目亮点说明注：一、典型投资案例至少三个；二、投资阶段是指在投资时点，企业所处的发展阶段，包括初创期、成长期、成熟期等；