残疾人证申请表示范文本.docx

1、残疾人证申请表示范文本（示范文本）中华人民共和国残疾人证申请表申请人基本情况名 姓四 李族 民 男已 否 氏日7 处 照 片 彩期 长 召 近 弓 日八 皿 2 占 寸 贝(2贯 籍县 等 天 西 广中 初址 住 现屯* rT* 镇 乡* 县 等 天扁 RP*别 类 口 户业 农 rFr4、2 业 农、V监护人名 姓偶 配 红 小 黄* * *253工作 信息申 请 人种 工 k 秋利 福 否 是否 是1型 类 请 申 件 证请 申 办 -、杀3 请 申 领 换2 请 申 新 V中华人民共和国残疾评定表申请人姓名申请人身份证 545 2 1 3 1 1 9 5 8 0 9 2 1一级（盲）无光

2、感0.2 ;或视野半径 5度二级（盲）0.02 0.05 ;或视野半径 10度三级（低视力）0.05 0.1四级（低视力）0.1 90dBHL 2. 80dBHL 3. 60dBHL4. 40dBHL 5.待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能3. 听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能1.唐氏综合症 7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫1. 一级2.脑性瘫痪 8.脑出血14.多发性硬化 20. C0中2.二级毒3.言语3.三级3.新生儿病理性黄疸 9.脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他残疾4.四级4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16.脑外伤 22. 原因不明5

3、.腭裂11.喉、舌疾病术后17.产伤6.智力低下12.听力障碍18.孤独症障碍类别：1.失语 2. 运动性构音障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍 4.发声障碍5儿童言语发育迟滞 6.呼力障碍所致的语言障碍 7. 口吃4.肢体残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 脑性瘫痪 7. 周围血管疾病13.交通事故 19.中毒2. 发育畸形 8. 肿瘤 14. 脊髓损伤 20.其他3. 侏儒症 9. 骨关节病 15. 脑外伤 21.原因不明4. 其他先天性或发育障碍10.地方病 16. 其他外伤5. 脊髓灰质炎 11. 脊髓疾病 17. 结核性感染6. 脑血管疾病 12. 工伤 18. 化脓

4、性感染肢体残疾一级：1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上 臂和单大腿（或单小腿）缺失 7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的 情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失 4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失 5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.

5、 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直 4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失 7.单足跗跖关节以上缺失 8. 双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身咼不超过130厘米的成年人）10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度 障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍5.智力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传 7. 发育畸形 13. 其他外伤2. 脑疾病 8. 营养不良 14. 中毒与过敏反应3. 内分泌障碍 9. 母孕期外伤及物理伤害15.

6、不良社会文化因素4. 惊厥性疾病 10. 产伤 16. 其他5. 新生儿窒息 11. 工伤 17. 原因不明6. 早产、低体重和过期 12.交通事故发展商（0-6岁）： 1. 116 分 2. 二级,106 115 分 3. 三级,96 105 分4. 四级，5295分6精神 残疾指定医院 评定结果评定意见：（请注意填写致残原因）（此处由残联定点医院指定医生填写，并签字盖公章）残疾类别：残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级）评定医师：医院公章 年 月 日初审意见：审核意见：县（市、 区）级残 联初审 意见初审人：盖章市（地）级 残联审核批 准意见审核人：盖章年 月 日年 月 日备注中华人民共和国

7、残疾人证申请表申请人基本情况名 姓否 氏日7 处 照 片 彩期 长 召 近 弓 日八 皿 2 占 寸 贝(2贯 籍址 住 现扁别 类 口 户业 农 rFr4、2 业 农、1监护人名 姓工作 信息申 请 人种 工 k 秋利 福 否 是否 是11. 2. 3.51.1.2.3.4.1. 5. 9. 13.2. 6. 10.3. 7. 11.4. 8. 12. 0.2 50.02 0.05 100.05 0.10.1 0.32.1. 5. 9. 13.2. 6. 10.3. 7. 11.4. 8. 12.0.51.02.04.0kHz1. 90dBHL 2. 80dBHL 3. 60dBHL4. 4

8、0dBHL 5.1. 2.3. 4.dBHLdBHLdB(A)1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 唐氏综合症 7.2. 脑性瘫痪 8.毒3. 新生儿病理性黄疸 94. 早产、低体重和过期产 口口脑梗死脑出血脑炎10.脑囊虫病13.14.1516.帕金森氏病多发性硬化.脊髓侧索硬化脑外伤19.七2122癫痫20. C0中.其他. 原因不明5.腭裂11.喉、舌疾病术后17.产伤3.言语6.智力低下12.听力障碍18.孤独症残疾障碍类别:1.失语 2. 运动性构音障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞 6.呼力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度：1. 10%

9、 2. 25% 3. 45% 4 65%言语能力:1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他4.肢体残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 脑性瘫痪 7. 周围血管疾病13.交通事故 19.中毒2. 发育畸形 8. 肿瘤 14. 脊髓损伤 20.其他3. 侏儒症 9. 骨关节病 15. 脑外伤 21.原因不明4. 其他先天性或发育障碍10.地方病 16. 其他外伤5. 脊髓灰质炎 11. 脊髓疾病 17. 结核性感染6. 脑血管疾病 12. 工伤

10、 18. 化脓性感染肢体残疾一级：1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上 臂和单大腿（或单小腿）缺失 7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的 情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失 4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失 5.二肢在不同部位缺失（除外二级

11、中的情况）6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直 4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失 7.单足跗跖关节以上缺失 8. 双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身咼不超过130厘米的成年人）10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度 障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍5.1.2.3.4.1. 7. 13.2. 8. 14.3. 9. 15.4. 10. 16.5. 11. 17.6. 12.0 6 1. 5 2.26 39 3.40 54 4.55 757 1. 20 2.20 34 3.35 49 4.50 691. 2. 3. 4.61.2.3.4.1. 6. 11.2. 7. 12.3. 8. 13.4. 9. 14.5. 10. 15.WHO-DASH :1. , 116 2. ,106 115 3. ,96 1054. 52 95指定医院 评定结果评定意见：（请注意填写致残原因）残疾类别：残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级）评定医师：医院公章 年 月 日县（市、 区）级残 联初审 意见初审意见：初审人：盖章年 月 日市（地）级 残联审核批 准意见审核意见：审核人：盖章年 月 日备注