南京市医保宣传.docx

1、南京市医保宣传南京市城镇职工基本医疗保险宣传资料之一一、医保政策须知1 我市基本医疗保险制度的实施对象与范围本市行政区域内城镇所有用人单位，包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业(外籍和港、澳、台地区驻宁人员除外)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及按自由职业者身份参加我市城镇基本养老保险，且没有达到法定退休年龄并未办理退休手续的个体经营者，和从事非全日制、临时性、弹性工作等灵活就业人员。除省级机关及其职工外，在宁所有部、省属和外地驻宁的用人单位及其职工均按属地管理原则参加本市基本医疗保险。2 如何参保职工参保由用人单位统一到市医保中心，按规定办理有关参保手续，履行缴费义务

2、后，发给南京劳动和社会保障卡(IC卡)，职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。凡退休人员占在职职工比例超过33的用人单位，须为超过在职职工人数33以上部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金后办理参保手续。基本医疗保险调节资金缴纳标准由市劳动保障部门根据上一年度本市社会平均工资测算后确定，并向社会公布。3 如何缴费用人单位按照在职职工工资总额的9缴纳，在职职工按照本人工资收入的2缴纳，退休人员不缴费。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月在工资中代为扣缴。4 统筹基金和个人账户如何建立与使用用人单位和个人缴纳的医疗保险费，用于建立统筹基金和个人账户。统筹基金由用人单位缴费中除去划

3、入个人账户的剩余部分构成，主要用于支付基本医疗保险范围以内的、统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费、门诊特定项目及门诊慢性病人的定额医疗补助等医疗费用。个人账户主要由三部分组成：一是职工个人缴纳的基本医疗保险费；二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人账户部分；三是个人账户储存额的利息收入。划入个人账户的比例为：35周岁及以下，按本人缴费基数的3划入；36周岁至45周岁，按本人缴费基数的3.4划入；46周岁至退休前，按本人缴费基数的3.7划入；退休(职)人员按本人上年度月平均养老金的5.4划入。个人账户用于支付符合基本医疗保险的门、急诊费用、定点零售药店购药费用以及职工

4、住院和门诊特定项目等费用中个人负担的费用，个人账户资金不足支付时，由个人自付。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。5 参加大病医疗救助有何规定凡参加本市城镇职工基本医疗保险的职工，均要参加大病医疗救助。大病医疗救助费原则上由职工 (含退休、退职人员) 个人按每人每月10元标准缴纳，其中在职职工：由参保单位统一代扣代缴，退休、退职人员每月直接从医保个人账户中扣缴。6 什么是统筹基金的“起付标准”和“最高支付限额”起付标准又称起付线，是指统筹基金开始支付前，按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”费；最高支付限额，就是

5、通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。目前，我市参保人员门诊慢性病和住院均要负担起付标准。其中，门诊慢性病为：在职人员1200元，退休(退职)人员1000元，建国前参加革命工作的退休老工人(含70岁以上退休人员)800元；住院为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30，但最低不得低于300元。最高支付限额暂定为4万元。7 基本医疗保险用药有哪些规定目前本市基本医疗保险使用的是江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录(2005年版)(以下简称药品目录)和南京市基本医疗保险医疗机构

6、制剂目录。药品目录中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是定点医疗机构应当提供的药品，主要是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品，主要是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。南京市基本医疗保险医疗机构制剂目录是临床治疗必需，疗效较好，价格较低的治疗性医疗机构制剂。根据药品目录对药品使用限定的要求和定点医疗机构、定点零售药店医保服务范围，综合考虑不同定点医疗机构的医疗水平、医生资质和地理位置等因素，分别确定各定点医疗机构和定点零售药店的用药等级。参保人员使用药品目录中的西药与中成药(含民族药)所

7、发生的费用，应由基本医疗保险基金支付的，甲类药品按基本医疗保险的规定支付，乙类药品先由参保人员分别按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。使用中药饮片所发生的费用，除国家规定的基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。定点医疗机构和定点零售药店对参保人员就医用药应选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握药量：门诊急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最长不超过30日量，中药煎剂不超过7剂量；出院带药不得超过本次出院诊断疾病的用药范围，一般疾病为7日量，慢性疾病15日量。 定点医疗机构为参保病人使用有自付比例的乙类药品或自费药品时，应告知并征得病人或家属同

8、意，其中自付比例30(含30)以上的乙类药品和自费药品，必须经病人或家属签字后使用；凡未经病人或家属签字使用的，其费用由定点医疗机构承担。参保人员使用药品目录中的非处方药，可持南京劳动和社会保障卡直接到定点零售药店购买；使用药品目录中的处方药，须持定点医疗机构医师开具的外配处方、南京劳动和社会保障卡、门诊病历到定点零售药店购买。8 基本医疗保险诊疗项目有哪些规定参保人员发生的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施的费用，属于甲类目录范围的，按基本医疗保险规定支付；属于乙类目录范围的，先由参保人员分别按规定的20-60(少数特殊诊疗项目可确定为7080)比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付；属

9、于丙类目录范围的，基本医疗保险不予支付，费用全部由个人自理。基本医疗保险统筹基金支付的医院床位费为每床日30元。参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用，凡有费用支付上限规定的，限额以上部分由参保人员自付；限额内的费用，先由参保人员按规定的060比例自付，剩余部分再按基本医疗保险规定支付；范围外的其它特殊医用材料，基本医疗保险统筹基金和大病救助基金均不予支付。9 哪些诊疗项目的费用医疗保险基金不予支付(1) 未纳入江苏省医疗服务项目价格和江苏省特殊医用材料价格管理办法范围的，或未经省、市物价主管部门核定收费标准的新增诊疗项目和特殊医用材料费用，未经省、市卫生主管部门批准

10、许可开展的医疗设备或诊疗项目费用，未经市劳动和社会保险部门准人的或不符合分级、定点管理要求的诊疗项目和特殊医用材料费用。(2) 国家、省、市规定的其他不属基本医疗保险支付范围的诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料费用。(3) 自费治疗项目使用的医用材料。10 哪些医疗服务设施的费用可以由统筹支付床位费支付标准为每床日30元。实际床位费低于统筹基金支付标准的，以实际床位费支付；高于支付标准的，只支付标准以内的费用，超出部分由参保人员自付。11 哪些医疗服务设施的费用统筹不予支付参保人员使用统筹不支付的医疗服务设施而发生的费用由个人自理。主要包括：(1) 服务项目： 挂号费、院外会诊费、病历工本费

11、等； 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。(2)医疗服务设施： 就(转)诊交通费、急救车费； 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费，电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费； 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费； 膳食费(含营养费、药膳) 文娱活动费以及其他特需生活服务费用； 产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂的加工费； 其他不可单独收费的一次性医用材料费用(按省物价局等部门现行规定执行)。12 不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用(1) 工伤(含职业病)、生育及其并发症；(2) 因犯罪、于丁架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违反法律、法规规定的；

12、(3) 交通事故；(4) 出国、出境期间；(5) 各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；(6) 各项科研性、临床验证性的诊疗项目；(7) 未经物价部门制定收费标准的诊疗项目；(8) 医疗事故；(9) 其他不符合基本医疗保险支付范围的。基本医疗保险范围以外的诊疗项目、医疗服务设施费用和不属于基本医疗保险范围费用，以及应由工伤、生育保险支付，或由第三方(如交通事故)支付以外的费用，一律由个人自付。二、如何办理“门特”、“门慢”、“门精”准入手续13 如何办理门诊慢性病准入手续目前我市对13类24种慢性病的患者慢性病门诊医疗费实行限额补助。上述慢性病患者，可向用人单位提出申请，领取并填写南京市城镇

13、职工基本医疗保险门诊慢性病准人申请表(以下简称门慢申请表)。申请准入门诊慢性病的患者持门慢申请表(一式两份)及近一年来的病历、检查报告单原件，到二级定点医疗机构(其中：高血压、期，糖尿病l、2型可在二级定点医疗机构，活动性肺结核可在专科定点医疗机构)相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准人标准进行认定，门慢申请表需经医务处(科)审核后加盖公章。患有两种及两种以上慢性病的患者，需分别进行准人认定。长期驻外及异地安置的人员可在当地三级医疗机构(居住在县城、乡村的参保人员可到当地县级医院)进行准人认定：慢性病患者将医疗机构认定审核后的门慢申请表及近一年来的病历、检查报告单原件交至用人单位，由用人单

14、位加盖公章后统一报市医保中心：经市医保中心审核确认后，将准入的门诊慢性病人员申请表及上述原件一并反馈用人单位。14 如何办理门诊特定项目准入手续恶性肿瘤、血液透析和腹膜透析治疗、肾移植手术后抗排斥治疗的患者，可向用人单位提出申请，领取并填写门诊特定项目准入申请表(以下简称门特申请表)。 申请准入门诊特定项目的患者持门特申请表(一式两份)到三级定点医疗机构经专科主任医师确认签字后，由医务处审核盖章，并按下列要求，分别提供相关医疗文书：1、恶性肿瘤患者：提供确认病理报告(或相关检查报告单)、出院小结的原件及复印件。2、血液透析和腹膜透析患者：提供肾功能检查报告单的原件及复印件。3、肾移植手术后抗排

15、斥治疗患者：须到原手术医院医务处审核盖章，并提供肾移植手术的出院小结。用人单位经办人员凭上述要求的医疗文书、经医疗机构审核确认的门特申请表、及患者一张一寸近期免冠彩照三样资料，及时到市医保中心办理相关准入手续，并领取门诊特定项目人员专用病历。恶性肿瘤患者的门诊放化疗期为六个月，如六个月后仍需进行门诊放化疗的病人，须重新填表申请。恶性肿瘤生转移或复发的，可凭相关的检查报告单原件和复印件，重新填表申请。门诊特定项目患者的准入认定，实行年度审核制度。15 如何办理门诊精神病准入手续在门诊进行治疗的七种精神病 (精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执

16、性精神病) 患者，应在单位领取南京市城镇职工基本医疗保险精神病患者门诊医疗申请表，填写相关内容后到南京市脑科医院或江北人民医院，由精神专科医师进行确诊并盖章，然后交用人单位医保部门盖章后统一到市医保中心办理门诊医疗登记认定手续。认定后的精神病患者可在下列所定点医疗机构中选择一家作为门诊定点医院，分别是：南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、熊猫电子集团公司职工医院、金城集团有限公司职工医院、集庆门医院、江北人民医院、康爱医院(原跃进集团职工医院)、长芦精神病院、南京市青龙山精神病院、南京市祖堂山精神病院、江宁第二人民医院、晨光厂职工医院、华东电子管厂职工医院、南京市第三医院(原铁路中心医院)、

17、南京市第一机床厂职工医院、中国人民解放军3521厂职工医院、浦镇车辆厂职工医院、扬子医院、梅山医院、燕子矶康复医院、宁垦精神病专科医院。三、参保人员就医、购药须知16 如何就医、购药 参保人员门诊、住院就诊必须出示本人IC卡并刷卡就诊，门诊须告知医院就诊类别(如：门慢、门特)，对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保中心不予支付； 参保人员在定点零售药店购药，须出示本人IC卡，告知就诊类别(如：门慢、门特)，按有关政策刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人的身份证。四、当地参保人员如何结算医疗费用17 普通门诊费用结算参保人员发生的一般门诊费

18、用应直接和医疗机构进行结算，发生的医疗费用符合基本医疗保险规定的，可用个人账户支付，个人账户不足支付时，由个人用现金支付。18 门诊慢性病人就诊及医疗费用结算门诊慢性病患者因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，须出具南京市劳动和社会保障卡(IC卡)，并详细告知挂号、诊治、收费人员自己诊治的慢性病病种(注意：必须挂门慢号)。发生的门慢适应症医疗费用在起付标准以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的医疗费用按照一定的比例和限额进行补助，个人自付部分由患者直接与医院或药店收费前台进行结算，其余部分由市医保中心每月与定点医院或药店结算。门诊慢性病的补助比例与补助限

19、额见表3。例：某70岁以上退休参保人申请了高血压期、糖尿病I型和心绞痛三种慢性病，按门诊慢性病政策规定，该病人在一个自然年度内 (从当年1月1日至12月31日) 在本人所选择的一家定点医院就诊申请的慢性病或持外配处方在本人所选一家定点药店购慢性病药品，起付线为800元，超过800元以上的部分个人需负担15，统筹基金补助85，统筹基金全年最多补助4500元(3500+1000)。 该参保人1月份在本人所选医院就诊花费600元(无自费药品)，因此次费用在起付线以下，因此用个人帐户300元余额后，现金需支付300元；2月份就诊花费800元(200元自费药)， 其中200元付起付线， 其余(800-2

20、00-200)=400元，个人需负担400 x15=60元，统筹基金补助340元，此次个人需付200+200+60=460元； 该参保人3月到年底继续就诊，按此比例个人负担，统筹基金补助累积达到4500元即封顶。超出部分由参保人个人全部负担。19 门诊特定项目病人就诊及费用结算门特人员因门特病种到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，须出具南京市劳动和社会保障卡(IC卡)和门诊特定项目人员专用病历，发生的符合基本医疗保险规定的门特项目相关医疗费用，直接与定点医院或定点药店收费前台进行结算。门诊特定项目血液透析个人负担比例见表4，肾移植后抗排斥治疗个人负担比例见表5-1、

21、表5-2，恶性肿瘤放、化疗个人负担比例见表4。例：某退休(65岁)参保人申请办理了血液(腹膜)透析，其血透或腹膜透析液费用全年累积6.5万元，辅助检查和用药全年累积8000元，该病人按门特政策个人该负担： 透析费在4万元以下： 40000X 5.62240元，透析费在4万至6.3万元： (63000-40000)X71610元，透析费超过6.3万元部分由个人负担：65000-630002000元，该参保人透析费个人总负担： 2240+1610+2000=5850元； 辅助费用在4000元以内： 4000 x7280元，辅助费用在4001元至6000元： (6000-4000) X 14=280

22、元，辅助费用超过6000元以上部分由个人负担：8000-6000=2000元，该参保人辅助费个人总负担： 280+280+2000=2560元 所以该参保人总个人负担： 5850+2560=8410元例：某在职参保人是肾移植术后第6年，按门特政策规定享受术后第四年及以后待遇，抗排用药费用限额3万元，辅助检查用药费用限额1000元。若该病人全年使用新山地明(医保乙类药品)费用达3.2万元，辅助检查用药费用达2000元，该病人个人负担为： 抗排药品费用： 在2万元以内： 20000X 10(因为药品为乙类药品)=2000元在2万元到3万元以内： (30000-20000)X 101000元 超过限

23、额部分： 32000-30000=2000元该病人抗排药品个人负担：2000+1000+20005000元 辅助用药和检查费用： 在1000元以内： 1000X 10100元 超过限额部分： 2000-10001000元 该病人辅助用药检查费用个人负担： l00+1000=1100元 所以该病人总个人负担： 5000+1100=6100元 例： 某退休参保人申请恶性肿瘤放化疗，且在放化疗有效期内(6个月)，发生放化疗总费用15000元，其中自费药品1000元，部分自付的乙类药品5000元，其余为零自付的药品和检查费用，该病人个人负担为： 自费药品1000元全由个人负担，部分自付的药品个人负担：

24、 5000 X 7=350元零自付的药品和检查个人负担： (15000-1000-5000)X 5.6=504元该病人个人总负担： 350+504+10001854元 参保人处于恶性肿瘤巩固治疗期，处于延续治疗期，总共两年，每人每年限额2500元，恶性肿瘤巩固第一至第三年限额为1万元，第四、五年限额为5500元，超出限额部分由参保个人自理。20 精神病人的门诊和住院医疗费用结算门诊精神病患者因精神疾病到本人选择的定点医院就诊时，须出具南京市劳动和社会保障卡(IC卡)，并挂“医保精神病专科”号。发生的精神病专科诊治费(包括检查和用药费用)无需个人支付，由市医保中心按规定的标准与医院结算。七种精神

25、病患者，需住院进行治疗的，其住院起付标准经核准后可免付。住二级定点医疗机构的医疗费按规定由个人自付的部分不得超过结算单元指标的30，其30部分由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。21 参保人员住院医疗费用结算参保人员每次住院发生的住院费用，基本医疗保险统筹基金支付4万元以内的住院费用。先由个人自付起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，其余费用根据“分段计算，累加支付”的原则，由统筹基金和个人共同分担。其中个人分担比例见表2。例：某退休参保人员今年首次住三级医院，住院总费用16000元，

26、其中住院费用明细清单右栏个人自理(自付)部分为950元(是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用)。该参保人按医保政策个人负担多少? 住院费用明细清单右栏个人自理 (自付)部分为950元需个人全部负担； 基本医疗保险范围内的费用住院总费用-为 16000-95015050元，按费用段个人需分担：首次住院，三级医院的起付线： 1000元；起付线至10000元个人分担： (10000-1000)X 14X 70=882元；10000元以上个人分担：(15050-10000)X12X70=424.20元；综上，该参保人此次住院个人负担为： 950+1000+882

27、+424.20=3256.20元五、当地参保人员如何办理转外就医22 参保人员如何办理转外就医手续参保人员转往外地统筹地区医疗保险定点医院就医，须经本市三级医院主任医师会诊，并出具转诊证明和病历摘要，医务处(科)审核后，报市医保中心登记备案。六、医疗保险关系转移或变更的办理23 医疗保险关系转移调入单位已参保，医保关系随养老保险关系转入新单位。调入单位未参保，医保关系暂时中断，个人账户余额可继续使用。养老关系转出本统筹地区的。单位填报个人账户一次性支付申请表，到市医保中心办理退账手续，个人账户余额一次性退给本人，收回IC卡、终止医保关系。24 参保人员在职转为退休如何办理确认手续在职人员办理退

28、休手续后，职工由单位凭退休审批表及退休花名册，及时到市医保心办理医保待遇确认。对不足缴费年限的，按规定补足所差年限医保费用后，享受退休人员医保待遇。25 参保人员死亡如何办理相关手续养老保险注销次月，职工由单位、灵活就业人员由区经办机构凭个人账户继承申请表、死亡证明复印件，到医保中心办理个人账户余额继承或退账，并收回IC卡、终止医保关系。 26 参保人员境外定居如何办理相关手续单位凭有关证明，填报个人账户一次性支付申请表，至医保中心办理个人账户退账手续，收回IC卡、终止医保关系。七、如何办理1C卡挂失、补办手续27 南京劳动和社会保障卡遗失后，如何办理挂失、补办手续南京劳动和社会保障卡遗失后，

29、应及时携带本人身份证及复印件到南京劳动和社会保障卡办理部门(水西门大街61号)办理挂失、补办事宜。凡因未及时办理相关手续造成的损失，由本人自行承担。八、如何享受大病医疗救助待遇28 大病医疗救助如何缴费和支付职工大病医疗救助费原则上由参保人员个人缴纳，标准为每人每月10元。主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病、重症，医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额至20万元以内的医疗费用，其中基本医疗保险统筹基金最高支付限额以亡至15万元以下的医疗费用，个人自付比例为10，15万元以上至20万元以下的医疗费用，个人自付比例为5，大病医疗救助按基本医疗保险规定的用药、诊疗项目、医疗服务没施范围和标准执行

30、。九、长期驻外人员如何结算医疗费用29 长期驻外人员如何办理登记手续长期驻外人员是指驻外：工作学习六个月以上的在职职工以及长期居住(定居)在外地的退休人员。长期驻外人员按规定填写南京市城镇职工基本医疗保险长驻外地人员登记表，由用人单位统一到市医保中心办理。30 异地和转外就诊人员医疗费用如何结算长期驻外的参保人员在外发生的门诊医疗费用，由参保职工自付，当年个人账户余额年底一次性返还给个人；如患有门诊特定项目3个病种、门诊慢性病24个病种及精神病的参保病人，须办理相关的登记和准入手续，发生的门诊特定项目、门诊慢性病、门诊精神病及住院费用，参照本市同级定点医疗机构标准，由用人单位经办人到市医保中心

31、办理费用结算手续。结算时必须持有病历摘要、出院记录或小结(复印件)、费用明细清单及有关票据原件。附件：表1 门诊慢性病一览表表2 住院费用个人分担比例表3 门诊慢性病补助标准一览表表4 血液透析(含腹透)个人负担比例表表5-l 肾移植后抗排斥治疗用药个人负担比例表表5-2肾移植后抗排斥治疗辅助检查用药个人负担比例表表6 恶性肿瘤、放化疗个人负担比例表第I类(1)高血压期、高血压期；(2)心绞痛、心肌梗塞； (3)糖尿病1型、糖尿病2型；(4)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎； (5)慢性丙型肝炎； (6)肝硬化失代偿； (7)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期； (8)帕金森氏病、帕金森氏综合症； (9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病； (10)支气管哮喘； (11）活动性肺结核； (12)慢性肾炎、慢性肾功能不全(非透析治疗)；(13)类风湿性关节炎； (14)强直性脊柱炎； (15)硬皮病/系统性硬化症； (16)白塞氏病； (17)血友病； (18)重症肌无力； (19)多发性硬化； (20)自身免疫性肝炎； (21)真性红细胞增多症； (22)多发性肌炎/皮肌炎；(23)原发性血小板增多症第II类(24)系统性