下肢静脉曲张临床路径之欧阳学文创作.docx

1、下肢静脉曲张临床路径之欧阳学文创作下肢静脉曲张临床路径欧阳学文一、下肢静脉曲张临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为下肢静脉曲张（ICD10：I83）行手术治疗(ICD9CM3：38.59)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。2.典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。3.排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.手术：大隐静

2、脉或小隐静脉高位结扎+抽剥/腔内激光烧灼术。2.手术方式：根据小腿静脉曲张的范围和程度以及患者意愿选择曲张静脉切除/环形缝扎/透光刨吸/电凝/激光闭锁等不同手术方式。（四）标准住院日为710天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10:I83下肢静脉曲张疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备23天。1.必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图、下肢静脉彩超。2.根据患者病情选择：下肢静

3、脉造影、超声心动图和肺功能检查。（七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，预防性用药时间为12 天。（八）手术日为入院第35天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉或腰麻。2.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛用药。3.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复57天。1.必须复查的检查项目：根据患者具体情况而定。2.术后用药：抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发285号）执行，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，用药时间12天。（十）出院标准。 1.患者体温正常，伤口

4、无感染迹象，能正常下床活动。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.严重基础疾病可能对手术造成影响者，术前准备时间会延长。2.术后出现伤口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症时，住院恢复时间相应延长。二、下肢静脉曲张临床路径表单适用对象：第一诊断为下肢静脉曲张（ICD10：I83）行手术治疗（ICD9CM3：38.59）患者姓名：性别：年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：710天时间住院第1天住院第23天主要诊疗工作询问病史、体格检查病历书写开具化验和检查单上级医师查房及术前评估初步确定手术日期上级医师查房完成术前准备及评估完成术前小结、上级医

5、师查房记录等书写根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术方案必要的相关科室会诊签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件向患者及家属交代围手术期注意事项重 点医 嘱长期医嘱：外科疾病护理常规二级护理饮食临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查胸片、心电图、下肢血管彩超，必要时下肢静脉造影、超声心动图、肺功能检查长期医嘱：患者既往基础用药临时医嘱：必要的会诊意见及处理明日准备于硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉下行大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗术前禁食水备皮术前用药（鲁米那，阿托品）预防

6、用药抗菌药物一次性导尿包（必要时）主要护理工作介绍病房环境及设施告知手术相关注意事项告知医院规章制度入院护理评估宣传教育及心理护理执行术前医嘱心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第35天（手术日）住院第46天（术后第1天）主要诊疗工作手术完成手术记录书写术后病程记录书写上级医师查房向患者及家属交代术后注意事项上级医师查房术后病程记录书写查看患肢情况及伤口观察生命体征变化重 点医 嘱长期医嘱:今日在硬膜外麻醉/腰硬联合麻醉下行大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗下肢静脉曲张术后护理常规

7、一级护理6小时后普食抬高患肢30度口服肠溶阿司匹林观察患肢血运临时医嘱:吸氧补液（视情况而定）抗菌药物长期医嘱:普食二级护理临时医嘱:止呕、止痛药物根据情况决定是否补液主要护理工作观察生命体征、胃肠道反应及麻醉副作用观察患肢情况伤口渗出情况心理和生活护理指导患者术后功能锻炼观察患肢情况伤口渗出情况心理和生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第57天（术后第2天）住院第68天（术后第3天）住院第710天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房术后病程记录书写查看患肢情况及伤口观察生命体征变化上级医师查房术后病程记录书写查看患肢情况及伤口观察生命体征变化

8、上级医师查房，进行伤口评估，决定是否可以出院完成出院记录、病案首页、出院证明等文件交代出院后注意事项如复查时间、出现手术相关意外情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：二级护理普通饮食临时医嘱：伤口换药长期医嘱：二/三级护理无特殊临时医嘱：视具体情况而定临时医嘱：拆线、换药出院带药主要护理工作指导患者术后功能锻炼观察患肢情况伤口渗出情况心理和生活护理指导患者术后功能锻炼观察患肢情况伤口渗出情况心理和生活护理指导办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对

9、象。第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD10：K80.0）行开腹胆囊切除术(ICD9CM3:51.22)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南普通外科分册（人民卫生出版社，第1版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，第7版）。1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphys征（+）；3.辅助检查：B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石。4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南普通外科分册（人民卫生出

10、版社，第1版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，第7版）。胆囊切除术。（四）标准住院日为7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：K80.0胆囊结石合并胆囊炎。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）明确诊断及入院常规检查2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型； （3）腹部超声；（4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT等。（七）使用抗菌等药物

11、选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。（八）手术日为入院3天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或

12、硬膜外麻醉。2.手术方式：开腹胆囊切除术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。（九）术后住院恢复34天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。2.术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发285号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。4.术后饮食指导。（十）出院标准。 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。2

13、.恢复肛门排气排便，可进半流食。2.实验室检查基本正常。3.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。（十一）变异及原因分析。1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。2.不同意手术患者，退出本路径。3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌，则进入相应路径。4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，则转入相应路径。二、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD10: K80.0）行开腹胆囊切除术 (ICD9CM3:51.22)患者姓名： 性别：年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年月日

14、 出院日期：年月日 标准住院日：7天时间住院第1天住院第2天（术前准备日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成住院病历和首次病程记录开化验单以及检查单上级医师查房初步确定诊治方案和特殊检查项目手术医嘱住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书必要时预约ICU重点医嘱长期医嘱：外科二或三级护理常规患者既往基础用药临时医嘱：血常规+血型、尿常规、大便常规凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查心电图、胸片

15、腹部B超必要时上腹部CT平扫+增强必要时行血气分析、肺功能、超声心动图治疗性使用抗菌药物长期医嘱：外科二或三级护理常规患者既往基础用药治疗性使用抗菌药物临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在气管内插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行胆囊切除备皮药物过敏试验术前禁食46小时，禁饮24小时必要时行肠道准备(清洁肠道、抗菌药物)麻醉前用药术前留置胃管和尿管术中特殊用药病房带药（如抗菌药物、胰岛素等）备血主要护理工作入院介绍入院评估健康教育服药指导活动指导饮食指导：禁食禁饮静脉采血患者相关检查配合的指导心理支持静脉采血健康教育、服药指导饮食：术前禁食禁饮术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物告知患者及家属术前流程及注意

16、事项备皮、配血、胃肠道准备等术前手术物品准备促进睡眠（环境、药物）心理支持病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天（手术日）住院第4天（术后第1日）术前与术中术后主要诊疗工作送患者入手术室麻醉准备，监测生命体征手术保持各引流管通畅解剖标本，送病理检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状检查手术伤口，更换敷料分析实验室检验结果维持水电解质平衡住院医师完成常规病程记录重点医嘱长期医嘱：急性胆囊炎常规护理一级护理禁食临时医嘱：术前0.5小时使用抗菌药物液体治疗相应治疗（视情况

17、）长期医嘱：胆囊切除术后常规护理一级护理禁食监测生命体征记录24小时液体出入量常规雾化吸入Bid胃管接负压瓶吸引记量（酌情）腹腔引流管接负压吸引并记量尿管接尿袋记尿量抗菌药物使用监测血糖（视情况）必要时使用制酸剂及生长抑素临时医嘱：吸氧液体治疗术后当天查血常规和血生化必要时查血尿淀粉酶、凝血功能明晨查血常规、生化和肝功能等长期医嘱：（参见左列）患者既往基础用药肠外营养治疗临时医嘱：液体治疗及纠正水电解质失衡更换手术伤口敷料必要时测定中心静脉压根据病情变化施行相关治疗抗菌药物使用主要护理工作术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管健康教育服药指导饮食指导：禁饮禁食指导术前注射麻醉用药后注意事项安排陪送

18、患者入手术室心理支持术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动禁食、禁饮静脉采血密切观察患者情况疼痛护理生活护理（一级护理）皮肤护理管道护理及指导 记录24小时出入量营养支持护理心理支持（患者及家属）体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位密切观察患者病情变化及胃肠功能恢复情况疼痛护理生活护理（一级护理）皮肤护理管道护理及指导记录24小时出入量营养支持护理心理支持（患者及家属）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5天（术后第2日）住院第6天（术后第3日）住院第7天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房观察腹部、肠功能恢复情况观

19、察引流量和颜色住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查上级医师查房观察腹部、肠功能恢复情况观察引流量和颜色住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查上级医师查房伤口拆线明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首页、出院证明书等。通知出入院处通知患者及家属向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱：继续监测生命体征（视情况）拔除引流管（视情况）拔除胃管（视情况）拔除尿管（视情况）肠外营养支持或液体治疗临时医嘱：其它相关治疗血常规、生化、肝肾功能等长期医嘱：二或三级护理（视情况）无感染征象时停用抗菌药物肛门

20、排气后改流质饮食拔除深静脉留置管（视情况）停止记24小时出入量减少或停止肠外营养或液体治疗临时医嘱：复查血常规、生化、肝功能必要时行胸片、CT、B超、造影等检查临时医嘱：伤口拆线出院医嘱：出院后相关用药主要护理工作体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动饮食：禁食疼痛护理遵医嘱早期拔除胃管、尿管管道护理及指导记录24小时出入量生活护理（一级护理）观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况皮肤护理营养支持护理心理支持（患者及家属）康复指导 静脉采血体位与活动：自主体位，鼓励离床活动胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食，协助或指导生活护理观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况营养支持护理康复指导出院指导办理出院手续复诊时间作息、饮食、活动服药指导日常保健清洁卫生疾病知识及后续治疗病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名