神经外科病历考核硬膜外血肿标准_精品文档.doc

1、病历考核标准：硬膜外血肿（颅脑外伤）一、病史询问要点颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况：（1）确切致伤时间；（2）致伤原因；（3）受伤部位；（4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。（5）伤后出现的症状和体征；（6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物；（7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。二、体格检查要点颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为：（1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）；生命体征改变：当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅

2、内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期即可出现Cushing 氏反应：四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。（2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度；意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况：（a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅

3、骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。(b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。(c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊；也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。上述第（a）（b）种意识改变的特点在硬膜外血肿比较常见，而第（c）种多为硬膜下血肿和脑内血肿为多。（3）瞳孔大小的检查，双侧是否等大等圆以及对光反应情况；（

4、4）对头颅的检查应注意有无开放性伤口，伤口范围、深度及有无异物残留，颅骨有无凹陷，眼、耳、鼻及口腔有无出血和脑脊液样液体溢出；（5）对处于休克状态的病人特别注意有无合并伤的存在（6）神经反射的检查确定生理反射消失与否，病理反射是否出现，有无锥体束征； 神经系统废损体征：单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经废损体征。仅在伴有脑挫裂伤或因血肿形成压迫功能区时才出现相应的阳性体征。如果病人伤后立即出现面瘫，偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。后颅窝硬膜外血肿的神经体征更较少，小脑体征偶尔可见。当颅内压增高的程度超过其代偿能力时,位于天幕上的硬膜外血肿即可表现颞叶钩回疝的症状.其典型表现：1

5、)进行性意识障碍加重。2)生命体征紊乱。3)患侧瞳孔进行性散大，光反射消失。4)对侧偏瘫，常呈硬瘫，肌张力增加，病理反射阳性。不典型者：因出血速度快，血肿量大，造成急性脑干移位，扭曲，致使对侧的大脑脚嵌压在小脑幕切迹缘上，而引起同侧肢体瘫痪，和对侧瞳孔散大的相反体征，使血肿的定位诊断发生困难。 1)血肿对侧瞳孔散大，同侧偏瘫。 2)血肿同侧瞳孔散大，同侧偏瘫。3)血肿对侧瞳孔散大，对侧偏瘫。应立即借助辅助检查定位确诊。急性硬膜外血肿眼底多为轻度水肿，表现为静脉增粗，扭曲和搏动消失，视乳头充血，边界欠清晰，生理凹陷变浅或消失。部分病例眼底也可正常。眼底重度水肿及/或出血者较罕见。慢性硬膜外血肿则

6、以青年男性多见，可能是因为硬脑膜在颅骨上的附着没有妇女，儿童及老人紧密，易于剥离之故。好发部位与急性硬膜外血肿相反，即位于额，顶，枕等处为多，而颞部较少，究其原因：颞部出血多系动脉性（脑膜中动脉），发展迅猛易致脑疝。慢性硬膜外血肿临床特点：头疼，呕吐及视乳头水肿。病人可以较长时间处于慢性颅内高压状态，如果不认真检查，往往误诊为脑外伤综合症，直到因颅内高压引起神经系统阳性体征，如意识障碍，偏瘫，瞳孔异常或眼部体征时，始引起重视。（7）有无偏瘫、截瘫及单瘫情况出现，特别是出现截瘫的状态应注意有无脊柱损伤存在三、特殊检查头颅CT扫描及头颅MRI扫描对颅脑损伤的病人的入院评估、治疗方案的确定有指导意义

7、。能确定颅脑损伤的性质、范围。对怀疑有复合伤存在的情况下加做相应部位的扫描也是必要的四、门诊资料分析对入院的颅脑损伤（硬膜外血肿）病人门诊资料的分析是制定治疗方案的重要原始资料。门诊资料结合CT或MRI扫描资料可将病人分三类。第一类为必须急诊手术治疗的病人，第二类为暂时可不施行手术治疗但必须在严密监护下行非手术治疗，第三类为不需要手术治疗。五、诊断根据病人的受伤史、体格检查以及CT或MRI扫描资料，颅脑损伤（硬膜外血肿）的诊断不难做出。六、临床类型1、 根据损伤的性质分类 颅脑损伤可分为闭合性和开放性颅脑损伤两大类。闭合性颅脑损伤多见于平时的交通事故、高处坠落等情况；开放性颅脑损伤多见于战时枪

8、弹伤、锐器伤、钝器伤等。2、 根据GCS评分分类 轻型13-15分、中型9-12分、重型3-8分（其中3-5分为特重型）。3、 根据解剖部位分类 （1）头皮损伤 头皮擦伤、头皮挫伤、头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。 （2）颅骨骨折 颅盖骨骨折 （线型骨折、粉碎性骨折、凹陷性骨折）；颅底骨折（颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折）。（3）颅内血肿 根据解剖部位分类硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；多发性血肿；颅后窝血肿；迟发性颅内血肿。根据血肿在伤后的形成时间分:特急性颅内血肿在伤后3小时内形成；急性颅内血肿伤后3小时至3日内形成；亚急性颅内血肿在伤后3日至3周形成；慢性颅内血肿在伤后3周以上形成

9、（4）脑损伤 脑损伤从程度上分为：脑震荡；脑挫裂伤；弥漫性轴索损伤；原发性和继发性脑干损伤。治疗计划一、治疗原则对颅脑复合伤的病人未出现脑疝而出现明显休克时，应在最短的时间内查明休克原因。处理步骤：扩容抗休克治疗；明确有无腹腔、胸腔损伤，导致失血性休克；对明显肢体肿胀、畸形或假关节形成者，会同骨科处理；在处理复合伤同时，严密观察颅内病情变化，如出现脑疝者及时手术处理。二、术前准备术前应做好下列工作：明确诊断，严格掌握手术指征；根据CT扫描制定正确的、合理的手术入路；根据病情及时与麻醉师联系，以确保手术的安全性三、治疗方案1、 非手术治疗指征：原发性脑干损伤；弥漫性轴索损伤；脑挫裂伤中无脑疝形成

10、；挫裂伤面积小，继发性脑水肿不明显，中线结构无移位，脑室受压不明显；颅内血肿，CT扫描示除颞区外，大脑凸面血肿量小于30ml,无明显占位效应（中线结构移位小于5mm,环池和侧裂池大于4mm）,颞区血肿量小于20ml,后颅窝血肿小于10ml,无明显意识进行性恶化者，对非功能区，位于上矢状窦中后1/3，无明显颅高压征，以及凹陷性骨折凹陷深度小于1cm者；颅底骨折者。治疗方法：头部抬高15-30，以利颅内静脉回流。控制体温，降低脑代谢率。条件允许时，施行亚冬眠疗法，体温维持在32-34，维持3-10天。合理应用脱水药物：常用20%甘露醇，速尿，人体白蛋白等。对小儿、老人慎用甘露醇激素类药物应用：伤后

11、可选用大计量地塞米松冲击治疗，以改善细胞膜功能，有效地控制脑水肿。应用抗自由基及钙离子通道阻滞剂，如尼莫通等。2、 手术治疗指征：对非手术治疗后意识进行性恶化；颅内压进行性升高；CT扫描显示脑挫裂伤后继发性脑干损伤（脑疝）形成，中线结构明显移位，或迟发性颅内血肿形成者；颅内血肿，CT扫描显示幕上血肿量大于30ml, 颞区血肿量大于20ml,后颅窝血肿大于10ml,出现明显意识恶化，局灶性脑受压症状明显；对颅盖骨折凹陷大于1cm或虽小于1cm但位于重要功能区；颅前窝骨折后导致视力障碍者，经CT扫描后证实视神经管骨折致视神经管狭窄有骨折片或血肿压迫视神经时。术后处理（一） 一般处理术后处理同非手术

12、治疗。（二） 并发症处理1、 术后意识无好转或一度好转后再恶化。CT扫描示术后再出血者应及时再次手术清除血肿并应仔细寻找出血源。2、 对术后持续意识障碍的病人估计24小时内不能恢复意识者应及早行气管切开术，保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道内分泌物。应用敏感抗生素防治肺部感染。疗效判定1、 脑挫裂伤 治愈标准：神志清楚，症状基本消失，无颅高压征；无神经功能缺乏征象，能恢复正常生活和从事工作。 好转标准：神志清楚，语言或智能较差；尚存在某些神经损害如偏瘫、失语或某些精神症状；生活能基本自理或部分自理。2、 脑干损伤和弥漫性轴索损伤 治愈标准同脑挫裂伤。好转标准：神志清醒，存在智力障碍；遗留有某些脑损害征象；生活不能自理。3、 颅内血肿 治愈标准：治疗后血肿消失；脑受压症状解除，颅高压症基本消失；可遗留有颅骨缺损；可恢复工作。 好转标准：血肿消失，有轻度头痛；肢体功能可遗有不同程度的偏瘫和智力障碍；生活可自理，尚有一定工作能力或失去劳动能力。出院医嘱1、 随访3-6个月。2、 对伤后（术后）遗留有颅骨缺损或外伤性脑积水者确定再次手术时间。3、 对遗留有偏瘫、失语等脑功能受损者，门诊给予康复治疗方案。