院感管理手册.docx

1、院感管理手册 -作者 -日期院感管理手册医院感染管理手册2014年度 科室 口腔科 医院感染管理手册使用说明根据医院感染管理办法的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，院感办特制定了永泰县医院医院感染管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科室医院感染管理小组职责、本科室医院感染管理小组名单、本年度科室医院感染管理工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌感染病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线等）、医护人员职业暴

2、露（锐气伤）记录等。要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3、院感办工作人员将定期（每月）对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感办集中保管备查。临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二

3、、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。三、采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染病例或有医院感染流行趋势时，24小时内报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。四、督促本科医师合理使用抗菌药物。根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应等，合理使用抗菌药物。五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生规范。六、做好对工勤人员、陪护、探视者的医院感染管理。医院感染管理监控医师职责一、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。 二、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，建议经管医师对患者作有关微生物学检查。 三、积极配合感染管理专职人员工作，

4、反馈和上报有关信息。 四、向本科室人员宣传医院感染学和监控知识、有关感染管理规章制度，接受本科室人员的技术咨询。 五、协助住院医师对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。 六、与科室感染监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。 医院感染管理监测护士职责一、积极协助医院感染管理专职人员开展工作，协调专职人员与病区医、护、患者之间关系。 二、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。 三、负责医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。 四、实施消毒隔离工作制度，指导护工工作。 五、配合感染

5、监控医师工作，共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。 六、配合专职人员进行有关宣传教育，接受科内人员咨询。七、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握自我防护知识，正确进行

6、各项技术操作，预防针刺伤和锐器伤。本科室医院感染管理小组成员组 长： 郑耀宏副 组 长： 黄绍旗监控医生： 郑菁峰 监控护士： 吴秀梅 口腔 科医院感染管理小组年度工作计划 在医院感染管理委员会及感染管理科的统一部署下，为加强我科院感管理有效预防与控制医院感染，提高医疗质量，保障病人医疗安全，结合我科实际情况，制定2014年口腔科感染管理工作计划，如下： 一、依照医院感染管理三级网络管理组织即医院感染管理委员会感染管理科科室感染管理小组，并充分发挥科室感染管理小组在医院感染管理中的作用，明确职责。积极参加医院感染委员会召开的例会，协调解决院感控制措施执行中存在的问题。 二、完善我科感染控制各项

7、制度及操作规范。按照卫生部医院感染管理规范和医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范，制定切实可行的口腔科感染控制制度。各级各类人员职责。三、加强我科感染的监测、监管。1、按照考核标准，感染管理小组每月检查，严格考核各项制度和消毒技术操作规范执行情况。2、做好各种登记，有医院感染病例及时上报感染管理科。3、做好紫外线消毒日常监测，紫外线照射强度监测；做好空气消毒机日常消毒登记。4、强化医院人员医院感染意识，落实各项措施，并按要求定期进行医务人员预防控制感染和专业知识的培训。对新上岗人员、进修生、实习生进行岗前培训。5、要求我科人员认真执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而感染。 第一季度口腔科感染管理

8、培训记录时间 2014.01.11 地点 门诊口腔科主持人： 郑耀宏 记录人： 黄绍旗 参会人（签名）： 会议主题：科室院感管理小组在医院感染管理中的作用会议内容：科室院感管理小组是医院感染三级管理网络中的基层组织，他们处在预防医院感染的第一道防线，是预防医院感染的主力和尖兵。几年来我院在感染管理中，加强监控小组人员的管理，发挥监控小组的作用，有效的提高了医院感染的管理力度和质量。1、院感管理小组的设立及人员组成我科感染管理小组4人，组长由科主任担任，副组长由科秘书担任，成员选择年资较高、有丰富临床经验、预防医院感染意识较强、无菌技术操作过硬，在群众中有一定威信，能够起带头作用的人员担任；监控

9、护士有本科室护士担任。2、院感管理小组的职责负责根据本科医院感染的特点，制定科室管理制度并组织实施。对医院感染病例、感染环节及环境进行监测，采取有效措施降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科并积极协助调查，做好科室各类人员的卫生学管理。负责本科室医院感染疾病监控及资料收集上报，检查无菌操作的执行情况，督促本病区抗生素的合理应用及医院感染病例的填报工作，对疑有医院感染发生时，督促经治医生及时进行病原学检查、药敏试验及其它必要检查，以明确诊断和按药敏试验结果选用抗生素。科主任负责全科医院感染监控工作，重点指导医疗方面感染监测及预防感染计划的落实。1月份口腔科感染管理

10、质量考核记录得分： 扣分 存在问题： 科主任（签名）： 日期 整改措施落实情况： 科主任： 护士长： 2月份口腔科感染管理质量考核记录得分： 扣分 存在问题： 科主任（签名）： 日期 整改措施落实情况： 科主任： 护士长： 3月份口腔科感染管理质量考核记录得分： 扣分 存在问题： 科主任（签名）： 日期 整改措施落实情况： 科主任： 护士长： 第一季度消毒质量监测结果汇总表项目监测数合格数不合格数合格率%空气（间）物品表面（件）外科手（人）卫生手（人）使用中消毒剂（份）使用中灭菌剂（份）消毒内镜（件）灭菌内镜（件）压力蒸汽灭菌器（台）不合格原因及复检结果一月份二月份三月份填表人：第二季度口腔科

11、感染管理培训记录培训日期： 2014.04.21 培训地点： 门诊口腔科 主讲人： 黄绍旗 参加者： 培训内容：口腔科消毒隔离制度一、工作人员衣帽整洁，工作前洗手，为患者治疗时戴口罩，一次性手套。检查、处置、治疗患者后，要一人一洗手或一人一消毒。二、保持诊室内整洁，若发现传染病患者，应以0.1%有效氯消毒液擦拭消毒桌椅。三、手机做到一人一换，用后清洗经高压灭菌后备用。四、手术包、治疗包、换药包、无菌镊（钳）瓶等经高压灭菌后备用。所有消毒包必须标明消毒日期，有效期为一周；到期未用者，应重新消毒灭菌。五、灭菌棉球等无菌物品开启4个小时后应及时更换。六、患者均使用一次性口腔检查器械盘及口杯，做到每人

12、一套。七、污染的敷料、棉球等医疗废弃物放在黄色防渗漏塑料污物袋内，每日称重回收处理。4月份口腔科感染管理质量考核记录得分： 扣分 存在问题： 科主任（签名）： 日期 整改措施落实情况： 科主任： 护士长： 5月份口腔科感染管理质量考核记录得分： 扣分 存在问题： 科主任（签名）： 日期 整改措施落实情况： 科主任： 护士长： 6月份口腔科感染管理质量考核记录得分： 扣分 存在问题： 科主任（签名）： 日期 整改措施落实情况： 科主任： 护士长： 第二季度消毒质量监测结果汇总表项目监测数合格数不合格数合格率%空气（间）物品表面（件）外科手（人）卫生手（人）使用中消毒剂（份）使用中灭菌剂（份）消毒

13、内镜（件）灭菌内镜（件）压力蒸汽灭菌器（台）不合格原因及复检结果四月份五月份六月份填表人：第三季度口腔科感染管理培训记录培训日期： 2014.08.29 培训地点： 门诊口腔科 主讲人： 郑耀宏 参加者： 培训内容：医务人员洗手方法.1 在流动水下，使双手充分淋湿。.2 取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。.3 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，具体揉搓步骤为：.3.1 掌心相对，手指并拢，相互揉搓,见图.1。.3.2 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行，见图.2。.3.3 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，见图.3。.3.4 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转

14、揉搓，交换进行，见图.4。.3.5 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，见图.5。.3.6 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图.6。.4 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。 7月份口腔科感染管理质量考核记录得分： 扣分 存在问题： 科主任（签名）： 日期 整改措施落实情况： 科主任： 护士长： 8月份口腔科感染管理质量考核记录得分： 扣分 存在问题： 科主任（签名）： 日期 整改措施落实情况： 科主任： 护士长： 9月份口腔科感染管理质量考核记录得分： 扣分 存在问题： 科主任（签名）： 日期 整改措施落实情况： 科主任： 护士长： 第三季度消毒质量监测结果汇总表项目监测数合格数不合格数合格率%空气（间）物品表面（件）外科手（人）卫生手（人）使用中消毒剂（份）使用中灭菌剂（份）消毒内镜（件）灭菌内镜（件）压力蒸汽灭菌器（台）不合格原因及复检结果七月份八月份九月份填表人：第四季度口腔科感染管理培训记录培训日期： 2014.10.25