自身免疫性肝炎诊断和治疗共识大学论文.docx

1、自身免疫性肝炎诊断和治疗共识大学论文自身免疫性肝炎诊断和治疗共识中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会感染病学分会一、概述 自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白 G 和/或-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝功能衰竭。AIH 的临床表现多样，一般表现为慢性、隐匿起病，但也可表现为急性发作，甚至引起急性肝功能衰竭。上世纪 60 至 80 年代，多项临床研究证实，免疫抑制剂治疗可显著改善 AIH 患者的生化指标及临床症状，甚至能逆转肝

2、纤维化，从而显著改善患者预后和生存质量。随着自身抗体和肝活检组织学检查的广泛开展，我国 AIH 患者检出率逐年增加。AIH 已成为非病毒性肝病的重要组成部分，越来越受到我国消化和肝病学界专家和临床医师们的关注。为进一步规范我国自身免疫性肝炎的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家制订了自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015）。本共识旨在帮助医师在 AIH 诊治工作中做出合理决策。临床医师应充分了解本病的临床特点和诊断要点，认真分析单个病例的具体病情，进而制订出全面合理的诊疗方案。 本共识采用推荐意见分级的评估、制定和评价（GRADE）系

3、统对循证医学证据的质量（见表 1）和推荐强度等级（见表 2）进行评估。 二、 流行病学 女性易患 AIH，男女比例约为 1：4。AIH 呈全球性分布，可发生于任何年龄段，但大部分患者年龄大于 40 岁。最近，我国开展的一项全国范围内的回顾性调查（入选患者年龄大于 14 岁）发现，AIH 的峰值年龄为 51 岁（范围：1477岁），89%为女性患者。北欧白人的平均年发病率为 1.071.9/100 000，患病率为16.9/100 000，而阿拉斯加居民的患病率可高达 42.9/100 000。丹麦一项全国范围流行病学调查显示，年发病率为 1.68/100 000，且 AIH 的发病率有逐年增高

4、趋势 (4) 。亚太地区的患病率介于 424.5/100 000 之间，年发病率在 0.672/100 000之间 。目前，我国尚缺乏 AIH 流行病学的研究数据。 三 、 诊断 （一） 临床表现 AIH 临床表现多样，大多数 AIH 患者起病隐匿，一般表现为慢性肝病。最常见的症状包括嗜睡、乏力、全身不适等。体检可发现肝大、脾大、腹水等体征，偶见周围性水肿。约 1/3 患者诊断时已存在肝硬化表现，少数患者以食管胃底静脉曲张破裂出血引起的呕血、黑便为首发症状。少部分患者可伴发热症状。1020的患者没有明显症状，仅在体检时意外发现血清转氨酶水平升高。这些无症状患者进展至肝硬化的危险性与有症状患者相

5、近。AIH 可在女性妊娠期或产后首次发病，早期诊断和及时处理对于母婴安全非常重要。 约 25%的 AIH 患者表现为急性发作，甚至可进展至急性肝功能衰竭。部分患者 AIH 病情可呈波动性或间歇性发作，临床和生化异常可自行缓解，甚至在一段时间内完全恢复，但之后又会复燃。这种情况需引起高度重视，因为这些患者的肝组织学仍表现为慢性炎症的持续活动，不及时处理可进展至肝纤维化。AIH 常合并其他器官或系统性自身免疫性疾病如桥本氏甲状腺炎（1023）、糖尿病（79）、炎症性肠病（28）、类风湿性关节炎（25）、干燥综合征（14）、银屑病（3）和系统性红斑狼疮（12）等。AIH 和其他自身免疫性疾病如系统性

6、红斑狼疮均为独立的疾病类型，若同时存在可按主要疾病类型处理，糖皮质激素剂量以能控制疾病活动为主。 （二） 实验室检查 1. 血清生化学 AIH 的典型血清生化异常主要表现为肝细胞损伤型改变，血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）活性升高，而血清碱性磷酸酶（ALP）和-谷氨酰转肽酶（GGT）水平正常或轻微升高。应该注意的是，血清转氨酶水平并不能精确地反映肝内炎症情况。血清转氨酶水平正常或轻度异常不一定等同于肝内轻微或非活动性疾病，也不能完全排除 AIH 诊断。病情严重或急性发作时血清胆红素水平可显著升高。 2. 免疫学检查 （1 ） 血清免疫球蛋白 免疫球蛋白G（IgG）

7、和/或-球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫学改变之一。血清IgG水平可反映肝内炎症活动程度，经免疫抑制治疗后可逐渐恢复正常。因此，该项指标不仅有助于AIH的诊断，而且对于检测治疗应答具有重要的参考价值，在初诊和治疗随访过程中应常规检测。由于血清IgG水平的正常范围较宽，部分（5%10%）患者基础IgG水平较低，疾病活动时即使IgG水平有所升高，但仍处于正常范围内，而治疗后检测可见到IgG水平的明显下降。IgG4是IgG的4个亚群之一，占正常人血清IgG的5%，其抗原亲和力差，也缺乏结合C1q补体的能力。血清IgG4大于正常值（135 mg/dl）可作为IgG4-相关疾病包括IgG4相关硬化性胆

8、管炎的血清学诊断标准之一，但在AIH中的价值尚不明确。AIH患者中血清IgM水平一般正常，血清IgA水平偶见升高。 （2 ） 自身抗体与分型 大多数 AIH 患者血清中存在一种或多种高滴度的自身抗体，但这些自身抗体大多缺乏疾病特异性。病程中抗体滴度可发生波动，但自身抗体滴度并不能可靠地反映疾病的严重程度。AIH 可根据自身抗体的不同被分为两型：抗核抗体（ANA）和/或抗平滑肌抗体（ASMA），或抗肝可溶性抗原抗体（抗-SLA）阳性者为 1 型 AIH；抗肝肾微粒体抗体-1 型（抗 LKM-1）和/或抗肝细胞溶质抗原-1 型（抗 LC-1）阳性者为 2 型 AIH。 临床上，7080的 AIH

9、患者呈 ANA 阳性，20%30%呈 ASMA 阳性（国内报道阳性率多低于欧美国家），ANA 和/或 ASMA 阳性者可达 80%90%。ANA和 ASMA 为非器官组织特异性自身抗体，在高滴度阳性时支持 AIH 诊断，低滴度阳性可见于各种肝病甚至正常人。间接免疫荧光法（IIF）可见 ANA 在细胞或组织切片上的荧光模式（核型）以核均质型略多见，也常见到多核点型、细颗粒型及两种或多种模式混合型。目前尚未发现不同荧光模式在 AIH 中的临床意义。ASMA 与多种细胞骨架成分包括微丝、微管和中间丝反应。ASMA 的主要靶抗原是微丝中的肌动蛋白，后者又可分为 G-肌动蛋白和 F-肌动蛋白。高滴度抗

10、F-肌动蛋白诊断 AIH 的特异性较高。研究显示，ASMA（1：80）和抗肌动蛋白抗体（1：40）与 1 型 AIH 患者的血清生化学和组织学疾病活动度有关，并预示治疗失败几率较高。 ANA 是一组自身抗体的总称，检测方法有多种，不同方法所报告结果可能存在很大差异。目前，ANA 和 ASMA 检测推荐 IIF 作为首选方法，检测结果推荐以滴度值表示。在我国，自身抗体检测主要有两种稀释体系，不同体系之间的结果不具有固定的对应关系。ANA 和 ASMA 滴度越高，与自身免疫性疾病的相关性越大。ANA 阳性或阴性但临床高度疑似自身免疫肝病的患者，建议进一步检测 ANA 中的特异性抗体（如 dsDNA

11、、SSA/SSB、gp210、sp100 等）以帮助临床诊断与鉴别诊断。 抗-SLA 对 AIH 具有高度诊断特异性，国内外报道其特异性均接近 100%，但检出率较低，我国多中心自身免疫性肝病回顾性调查发现，仅 6%（16/248）的患者呈抗-SLA 阳性，明显低于欧美常见报道（30%左右）。抗-SLA 阳性者往往同时存在 ANA。SLA 可能具有一定程度的致病性，有报道认为该抗体阳性与炎症较重、进展较快、易复发等特性有关 。我国研究发现，AIH 患者对 SLA抗原表位存在特异性 T 细胞免疫应答，并与肝细胞损伤的严重程度相关。因此，有学者建议将抗-SLA 阳性者归为 3 型 AIH，但目前国

12、际学术界尚有争议。 少数 AIH 患者（约 34）呈抗 LKM-1 和/或抗 LC-1 阳性，可诊断为 2型 AIH。抗 LKM-1 阳性患者常呈 ANA 和 SMA 阴性，因此抗 LKM-1 的检测可避免漏诊 AIH。抗 LKM-1 的靶抗原为细胞色素 P450 2D6，已在 AIH 患者肝内检测到针对该自身抗原的 CD4 + 和 CD8 + T 细胞的存在。LC-1 所识别的靶抗原是亚氨甲基转移酶-环化脱氨酶。在 10%的 2 型 AIH 患者中 LC-1 是唯一可检测到的自身抗体，且抗 LC-1 与 AIH 的疾病活动度和进展有关。 此外，对于那些常规自身抗体阴性却仍疑诊 AIH 的患者

13、，建议检测其他自身抗体如非典型核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）和抗去唾液酸糖蛋白受体抗体（ASGPR）等。 3. 肝组织学检查 肝组织学检查对 AIH 的诊断和治疗非常重要。肝组织学检查的临床意义包括：（1）可明确诊断、精确评价肝病分级和分期；（2）多数自身抗体阴性患者（约 10%20%）的血清 IgG 和/或 -球蛋白水平升高不明显，肝组织学检查可能是确诊的唯一依据；（3）有助于与其他肝病（如药物性肝损伤、Wilson 病等）鉴别，明确有无与其他自身免疫性肝病如 PBC 和 PSC 的重叠存在；（4）可协助判断合适的停药时机。肝组织学仍有轻度界面炎的患者停用免疫抑制剂后 80%以上会

14、复发。因此，建议所有拟诊 AIH 的患者尽可能行肝组织学检查以明确诊断。AIH 特征性肝组织学表现包括界面性肝炎、淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变、淋巴细胞穿入现象和小叶中央坏死等。 （1）界面性肝炎 由于门管区炎症导致与门管区或纤维间隔相邻的肝细胞坏死，称为界面性肝炎（Interface hepatitis），表现为界面处肝细胞呈单个或小簇状坏死、脱落，导致小叶界面呈“虫蛀”状改变，旧称碎屑样坏死。炎症细胞沿破坏的界面向小叶内延伸，严重时可形成桥接坏死。按界面破坏范围和浸润深度，可分为轻、中、重度界面性肝炎，轻度：局部或少数门管区破坏；中度：50%的门管区或纤维间隔破坏。中重度界面性肝炎

15、支持AIH的诊断。界面性肝炎是AIH的组织学特征之一，但特异性并不高，轻度界面性肝炎也可存在于其他慢性肝病如病毒性肝炎、药物性肝损伤、Wilson病等。 （2）淋巴-浆细胞浸润 AIH患者肝组织门管区及其周围浸润的炎性细胞主要为淋巴细胞和浆细胞。浆细胞浸润是AIH另一特征性组织学改变，主要见于门管区和界面处，有时也可出现在小叶内。但浆细胞缺如并不能排除AIH的诊断，约1/3的AIH患者可表现为浆细胞稀少甚至缺如。AIH中的浆细胞主要呈胞浆IgG阳性，少量为IgM阳性（PBC中浆细胞以IgM为主）。 （3）肝细胞呈“玫瑰花环”样改变（hepatic rosette formation） 肝细胞呈

16、“玫瑰花环”样改变是指由数个水样变性的肝细胞形成的假腺样结构，中心有时可见扩张的毛细胆管，形似玫瑰花环，周围可见淋巴细胞包绕，一般见于界面炎周围。 （4）穿入现象（emperipolesis） 穿入现象是指淋巴细胞进入肝细胞胞浆的组织学表现，多见于活动性界面炎区域。我国研究表明，65%的 AIH 患者可见穿入现象，显著高于其他慢性肝病患者，并与 AIH 肝内炎症和纤维化程度相关。穿入的淋巴细胞主要为 CD8 + T 细胞，可导致肝细胞凋亡。 （5）小叶中央坏死 研究显示，17.5%的 AIH 患者在肝活检组织中可出现小叶中央（第三区）坏死，可能是 AIH 急性发作的表现之一。它可以单独出现，也可伴随界面性肝炎和较重的门管区炎症。患者往往伴有高胆红素血症，及时的免疫抑制治疗缓解后小叶中央坏死