医保飞检工作方案.docx

1、医保飞检工作方案医保飞检工作方案我国近20年的全民医保体系中，监管方式方法可以说百花齐放，各地有各地特色。医保局成立后，将监管准备工作和地基打牢。2018年11月28日，国家医疗保障局办公室印发关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知（医保办发201821号）。通知指出：各统筹地区医保经办机构要加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查，构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合、相补充、多维度、全覆盖的检查模式。对定点医疗机构应采取日常检查、专项检查和年终检查的方式。对零售药店应采取日常检查、专项检查等方式，探索建立核查药品进销存系统、远程视频

2、监控等信息化监控方法，并针对可能存在问题的重点机构加大突击检查频次和范围。从此，我国医疗保障从上而下的“飞行检查”大幕拉开，医保基金飞检本质是我国行政执法体系中的行政检查，是执行法律、法规的重要活动，是行政管理中的重要方面。由于全国各地执法、管理基础不一，飞检模式和质量差别很大，难以有效统一。2020年7月7日，国家医疗保障局办公室印发了医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式，将全国执法流程、文书进行统一规范。作者通过参加多次省飞检和县区循环交叉检查工作，以作者为市级医保部门行政执法人员为本例，对医保基金飞检工作进行了归纳整理，形成了山东省滨州市的工作模板，从准备工作到结束工作进行一次全方位梳

3、理，提供给各医疗保障部门及医疗机构作为参考。第一节 飞检准备工作准备工作是医保飞检立项，为全局的工作的开始，确定检查事项和范围后的开头工作。分法律、政策文书和证件，人员配备，设备配备、局端数据准备和筛查等四项。（以市为区域，按照被检查单位的行政区域，分跨区域和本地区，跨区域指按照上级安排，出行政执法区域以外的地区开展检查活动）。一、法律、政策文书和证件必备基础通用文书和证件：1、行政执法证原件；2、医疗保障基金使用监督管理条例；3、医保局令2号和3号；4、医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式；5、本年度国家、省、市打击欺诈骗保工作要求和政策文件汇编，列：规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁

4、量权办法、有条件可以从2018年开始逐年汇编成册；6、国家、省、市各级行政执法或处罚最新政策或文件汇编，包括但不限于医保、卫健、食药监、市场监管等部门的处罚通报；7、医疗机构设置基本规范、病历书写规范；8、现阶段执行的“三目”：国家药品目录、诊疗和服务设施目录、耗材目录；9、全国医疗服务价格项目规范（最新版），主要用于参考除外内容和项目内涵，与本地服务价格互相补充对照。以上及以下提及的材料电子版和纸质版都准备为最佳，其中纸质版汇编装订成册便于查找。以市为区域，按照被检查单位的行政区域，分跨区域和本地区，跨区域指按照上级安排，出行政执法区域以外的地区开展检查活动，按照本次飞检被检查单位区域分别增

5、加：（一）本地区：1、空白服务协议；2、最新医疗服务价格（如最新服务价格未有合订本，需再准备合订本日期以后至今的全部带红头的价格文件）；3、医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式中的行政检查审批表（该表格填写审批后行政检查启动的标志，自行存档即可）；4、现场检查通知书（第3项行政检查审批表审批过后，按照审批表中的信息对现场检查通知书进行填写，要做到绝对一致，必须加盖公章）；5、本地司法部门拟定的涉企检查要求和文书（民营机构）；（二）跨区域：由当地医保部门或派出单位协助提供，参照执法辖区内材料准备，遵守当地执法要求和流程。其中行政检查审批表由被检查地区市级医保部门审批，检查文书由市级医保部门盖章

6、，执法人员信息填写此次检查人员信息。二、人员配备检查组人员可抽调、借调县区执法人员参加，可聘请第三方审计、保险、信息等公司服务人员参与工作，可抽调、借调本地医保、医疗部门的专家学者参与（如医疗机构医务、护理、财务等部门专家），但无执法权人员无法对检查事项定论。（一）人员组成：组长、联络员、医疗小组、信息小组、财务小组、材料证据和笔录小组。（二）人员职责：1、组长：设立1人，人员资质：执法人员。职责：统筹协调本地执法检查活动，对检查方向、检查方式和检查组人员分工进行确定，对检查中的发现的问题定性把关，对检查结论负责。2、联络员：设立1人，人员资质：执法人员。职责：负责统筹协调安排本地执法检查人员

7、，吃住行等生活方面安排，收集汇总并分发本检查组成员需要的设备及资料，与被检查单位、当地医保部门联络沟通等事宜。3、医疗小组：设立1个小组长，成员最少3人。人员资质：医学专业或熟悉医保结算、稽核专业人员，对医疗行为熟悉，可独立工作。职责：对组长抽取的病历和对应的费用清单按照本次检查方向进专业查看，记录汇总问题。4、信息小组：成员2人以上，人员资质：计算机专业熟练使用数据库和电子表格，了解HIS和医保信息平台构造。职责：对数据进行核对对比，向其他小组提供技术支持。5、财务小组：成员2人以上，人员资质：医院财务会计出身，对医疗机构财务制度熟悉，了解院内采购、销售、收费流程和标准。职责：对被检查单位财

8、务、出入库信息进行核对。6、材料证据和笔录小组：成员2人以上，人员资质：行政执法人员，对调查取证流程熟练使用。职责：对检查过程中材料、行为等证据固定，实施执法行为。三、设备配备设备的配备是检查过程中必备不可缺少的物品，也是检查人员手中的“枪”，按照执法过程全记录要求，方便使用为前提，采购并携带以下设备：1、执法记录仪最少携带可以正常使用的4台，充电装置齐备。2、运动相机或挂耳式摄像机用于外调时记录，便于在行走、外部调查时使用。3、便携式刻录机及DVD光盘做好资料双备份。4、移动硬盘1TB以上容量，作为检查资料和记录仪视频的存储器械。5、笔记本电脑需配备2台支持数据库运行的高标准笔记本电脑，固态

9、硬盘为必备，内存越大越好，CPU为当下运行速度最高配置，如使用按照办公条件配备的笔记本去运算三级医院的数据则需要6个小时以上运算出一个问题数据。6、便携式打印机推荐HP Officejet 200,用于文书和笔录现场打印，优点快，可彩打，公检法部门常用，缺点耗材贵。7、印章在当地刻章处雕刻2个印章，内容为：“本复印件与原件一致。提供单位：提供人：”，便于在检查单位提供的复印件资料上加盖，节省时间。四、局端数据准备和筛查（一）准备：提取医保端数据，包括结算ID、参保人员信息、费用信息、上传项目信息等数据，用于现场与HIS数据对比。（二）筛查：将提出的医保端数据导入规则库进行规则运行，按照违规条数

10、汇总，取出病人信息，形成病历调取数据，由组长或医疗组小组长确定抽取病历的数量和名单。第二节 飞检驻场准备工作医保飞检驻场准备工作指进入被检查单位的开头工作。通常由联络员与被检查单位沟通，布置检查现场，要求准备检查材料等前期工作，对准备工作有时限和材料的要求，以进场时为提报最终期限，纸质版最好，数据量大的或特别要求的提供电子数据。联络人员对被检查单位要求提供材料列明清单：1、检查时间段的耗材(手术耗材、高值耗材、一次性耗材、化验材料)、药品采购入库明细表及销售表和出库明细表（含药品项目编码、医保编码、入账日期、规格、生产厂家、配送单位、药品批号、数量、单价、金额）；2、医疗机构检查时间段内有效的

11、医疗保险定点医疗机构医疗服务协议及附加协议（复印件加盖公章）；3、医疗科室职能划分（科室表）、医院简介、检查时间段内的医保部门回退医保基金的文件及交款单（复印件加盖盖章）；4、提供资料当日的医疗机构执业许可证正、副本（复印件）、注册医师登记情况（电子版）、职工考勤表（电子版）；5、医疗机构检查时间段在用大型仪器配置许可证（复印件），放射诊疗许可证正、副本（复印件）；6、医疗机构检查时间段内检验检查外送协议（复印件），外送项目清单（复印件）、医保部门备案协议（复印件）；7、院方检查检验组套内涵（电子版）；8、医疗机构检查时间段内检验检查有投放设备情况者，提供相关协议，具体项目清单（复印件）；9、

12、医疗机构检查时间段内的总账明细科目余额表，明细账簿，会计报表，审计报告及整改报告，医保基金拨付统计表，药库、耗材库库存盘点表电子版，会计凭证（凭证可等先期检查后抽查无需首先提供），以上材料除会计凭证外可提供电子版；以上资料如果是复印件，需每页加盖医院公章，每份材料加盖骑缝章，并在每份第一页空白处手写“提供人：XXX”。如无某项材料，医院提供无此类材料或未开展等说明材料。如是电子资料，需要由提供人准备好拷贝工作，在检查组进入后提供；10、信息组提供格式文件，对检查时间段医院HIS数据提取提出要求；11、需要抽取的病历并附带该病历的院内费用清单；12、检查组认为需要提供的其他材料。联络员通过与机构

13、和属地医保部门的沟通，对材料报送时间和真实性进行强调或提前抽查，防止机构未能理解提供错误资料或拖延等耽误检查工作的开展。第三节 飞检驻场工作本节是本次医保飞检的核心工作，第一、二节的工作完成度和时效决定了本节检查时效的长短和检查结论准确性。下面模拟以第一天到达现场，第二天为检查组入驻，第四天结束为时间节点，分别将工作人员的工作分工和步骤展示下驻场工作。一、检查组到达被检单位的驻地1、联络员需与当地医保部门沟通联络，按照公务出行标准，考察当地食宿，确定预定酒店房间和检查期间的就餐问题。遵循集中行动，统一安排原则，严肃纪律，确定出行交通工具。2、联络员按照检查组名单通知被检查人员集合时间，按照本次

14、检查地对检查人员是否集中到达进行安排，组建微信群便于沟通。3、联络员先期抵达被检查单位，对检查人员工作场地进行安排确定，遵循不打扰被检查单位正常活动和便于检查人员开展工作为原则，对检查中需要被检查单位提供的电力、网络和办公桌椅进行统一布置，对被检查单位严格阐明接待和纪律问题。4、确定被检查单位法定代表人是否可以进行行政检查文书签收。如被检查单位法定代表人因故无法签收，需提前准备授权委托书，由被检查单位法定代表人签字并授权本单位人员进行签收，无授权的仍然由被检查单位法定代表人本人亲自进行。对检查组入驻召开启动会议确定参加人员，建议分管领导和相关科室负责人参与。二、检查组入驻被检单位1、按照约定时

15、间进入被检单位工作场地，按照行政检查流程向被检单位法人宣读并下达现场检查通知书，签字盖章后留存。建议机构的部分科室负责人列席参加。如开动员会议，由组长对本次检查工作发言后进行。2、分组开展检查活动，工作场地建议留守一到两名医保工作人员，负责联络和解答提供资料等问题事宜。3、院方提供材料，由联络员敦促机构报送，由材料证据和笔录小组负责接收、保管，后续下发各小组或等待各小组查阅。接收文书以联络员前期要求提供的机构资料和检查过程中需要再次核实问题提供的材料为主。与本次检查无关材料应筛选退回机构，材料按类归置后存档带回。机构将资料报送后，按照纸质资料和数据资料分类接收，要求机构提供的纸质资料加盖填写“

16、本复印件与原件一致。提供单位： 提供人：”，提供的电子数据如果是对的，则由机构对该电子数据进行说明并加盖公章（说明材料体现数据的大小、格式、文件名及承诺数据真实有效）。三、检查工作开展1、医疗组：由医疗组小组长将病历分发给成员，主要对费用清单收费项目合理性和病历与收费一致性等问题进行审核，每半天一次碰头会，对检查中发现的问题汇总成条，由组长撰写规则联络信息组筛选数据。问题规则一般为：医院项目编码医院项目名称医保项目编码医保项目名称阈值120100005三级护理120100005三级护理住院天数+1超过阈值即违规，列出违规金额及明细，医疗小组对该条信息记录汇总，并初定违规定义。每天工作结束前，小

17、组长将发现的问题汇总报送组长，并形成初步反馈意见。查看病历过程中，如遇到普遍、明确违规问题，检查组成员通知被检单位在场人员联络该问题的科室主任或护士等领导人员现场询问、沟通确定问题。双方观点一致并确认为违规问题，交予材料证据和笔录小组进行笔录记录，固定证据。2、信息小组：利用常规规则对医院提供的HIS数据与医保数据进行核对，比对医院HIS系统上传数据与医保数据，是否存在自立项目收费、串换项目收费等情况；筛选CT、MRI、B超等大型检查上传医保数据，与医疗设备上提取的数据比对，是否存在虚假上传医保数据情况；筛查医院药品、耗材、诊疗、康复、理疗项目排名，供医疗组参考；对医疗组需要落实违规问题的金额

18、、明细进行技术支持。3、财务小组：对机构检查药品、医用耗材随货同行单及入库单，是否存在不入账、不保存的情况；是否存在药品、医用耗材入库，无购买发票及随行单的情况；比对进销存数据与医保上传数据，是否存在串换项目或虚假上传的情况；检查是否有超标准收费的情况；药品、医用耗材加成情况；检查是否有非定点机构结算费用的情况。是否存在以返现回扣等形式诱导住院；是否存在违反医保协议规定的财务制度问题。对需要数据支持的交给信息组完成金额、明细的确定，汇总问题交给检查组组长。4、材料证据和笔录小组：对检查过程中发现的线索，要做好证据提取和留存，属于信息系统数据的，导出电子版或拍照保留；属于纸质材料的，通过拍照、复

19、印或扫描进行保留。制作询问笔录，对检查的人员、内容、检查的结果、发现的问题、取得的资料、要求带走的资料以及医院相关人员的解释说明和证言证词都要进行记录，并要求医院负责人或相关工作人员签字。笔录记录进行前，应先由医疗组与被询问人进行沟通，使被询问人认可违规问题的本质。记录笔录时，确保简洁明了，全程影音记录，不得用模糊的好像、可能等词语。对事实及事情认定一定准确，基本路径为：一问一答，先问询被问询人基础信息，出示执法证件，讲明询问前事项，再正式笔录正文记录。正文记录遵循先确定被询问人的职务或工作岗位是否对下面问询的问题过程了解、结论负责，再对被询问人形成该问题的时间经历进行记录，最后对该问题的违规

20、事项向被询问人告知并使其认同。询问笔录内容可为：1、问：请介绍下你的详细情况。答：我叫XXX，是XX年进入XXX医院从工作，现任XX（职务），负责XXX工作（工作职责）。2、问：检查组在检查过程中发现XXX问题，此事你是否知晓？答：我知晓。3、问：经我们检查组工作人员与你沟通，XXX问题属于违规收费/违反医保规定问题，此事你是否认同？答：我认同。4、请问你还有什么需要补充的吗？答：没有。询问笔录以一人一次为单位制作，要如实地、完整地记载被询问人的陈述，不宜加入与本次检查方向无关的事项。询问笔录的顺序应该符合实际的询问顺序。询问结束后，记录人应将笔录让被询问人过目，如被询问人无阅读能力，则由执法

21、人员向其宣读。如有出入、差错、遗漏应允许被询问人更正，在确认无误后，由被询问人在笔录内容最后一行写上“以上记录已经我看过，与我说的相符。签名日期”字样。准备红色印泥，由被询问人在笔录关键词、修改处、签名等处捺手印。如被询问人拒绝阅读或签字的，则由执法人员先向其宣读笔录内容并告知拒签，在笔录最后一行书写“已向被询问人宣读，被询问人拒签”字样。四、反馈初步检查结果由检查组长每天对汇总问题进行汇总，并集体形成当天反馈意见，将反馈意见及违规明细交给机构指定联络人员，确定听取反馈时间和反馈要求（提供病历、提供部分材料等），其中听取反馈时间不宜过长，建议为第二天中午以前。对定点机构反馈问题进行确定，可会同

22、医疗组小组长进行分辨，对确实违规的、未提供支持不违规的证据等问题，书写进反馈报告草稿中，对需认定不存在违规的，进行删减处理。五、形成反馈报告组长将各小组确定后的违规项目汇总，对性质进行认定，撰写反馈意见报告。反馈报告格式为：XX市医疗保障局检查组关于对XX市XX医院检查情况的反馈意见XXXXX医院：XXX年XX月XX日XX日，XXX医疗保障局检查组对你院进行了现场检查，现将检查情况反馈如下：一、总体检查情况（一）检查内容全面。检查组调取医院XX年X月X日至XX年X月X日的HIS系统数据和上传医保数据；查阅了医院的医疗机构执业许可证、日财务报表、财务凭证等资料；盘点相关药品和医用耗材；检查住院病

23、历、药品耗材进销存、诊疗项目收费等；分析比对参保人员、病症、医嘱、检查用药、收费情况。检查内容涉及医保收费、财务、管理等多个方面。（二）医院高度配合。检查期间，医院领导班子站位高、认识到位，医院各部门高度配合检查工作，积极提供各项检查资料，保障了检查顺利进行。特别是医院医保部门，高度重视检查工作，连续加班加点，在统筹调度、提取数据、后勤保障等方面给予大力支持，为后续相关违规金额的认定及处理等起到积极作用。（三）检查结果客观准确。检查组充分听取医院对相关问题的解释和申辩，对合理的意见充分吸收，确保检查发现问题事实清楚、定性准确。二、医保基金违规使用方面的问题经查，你院存在不合理收费、重复收费、串

24、换项目收费、超医保支付限定使用药品等问题，涉及违规金额 XXXX万元，医院自查自纠主动退回金额 万元，XX医保部门扣款 万元，剩余违规金额 万元。主要如下：（一）不合理收费，涉及违规金额。1.收取床位费超过实际住院天数，共计 人次，涉及金额 万元。（二）重复收费，涉及违规金额。1.收取重症监护费用或特级护理费用的同时，重复收取气管切开护理、气管插管护理及一般专项护理费用，共计 人次，涉及金额 万元。（三）串换项目收费，涉及违规金额。1.将房间消毒费串换成紫外线治疗上传报销，共计 人次，涉及金额 万元。（四）虚记费用，涉及违规金额。1.未使用正压给氧装置收取加压吸氧费用，共计 人次，涉及金额 万

25、元。（五）超医保支付限定药品问题。超医保支付限制药品，涉及金额 万元。详情如下：（六）部分耗材出库金额（医院确认）小于上传医保金 额 问题。抽取部分耗材检查发现出库金额（医院确认）小于上传医保金额，多上传统筹金额 万元（已考虑XX因素）。(七)其他需整改问题XX医疗保障局检查组XX年XX月XX日被检查单位（公章）： XXXX 法定代表人签字： XXX市医疗保障局检查组组长：以上为反馈意见终稿，建议一式三份，每份被检机构盖章加盖骑缝章，并且三份一起加盖骑缝章。反馈报告与检查笔录要同时制作，可先签署反馈报告，后签署检查笔录，检查笔录的制作时间为检查组撤离前，后补无效。所以本次检查的结束关键节点为被

26、检查单位的签字盖章问题，签字即认可，即形成法定效力。如拒签或拖延，可在事实及证据认定完善的情况下，只填写检查笔录，并备注拒签，不影响本次检查结论的下达及实施。必须对反馈工作现场进行选择和控制，减少临床人员干预，避免争执。第四节 飞检整改处理检查结束后，可将材料复制移交当地医保部门进行处理。按照时间区分，2021年5月1日基金监管条例出台以前的以协议处理为主，条例出台以后的以行政处理为主。按照处理顺序，先追回基金，再进行处罚，后对人、对事、对个人自付资金等移送纪检、公安、市场监管、卫健等相关管辖部门为路径，确保检查结果全部处理到位。飞检结果纳入当地医保和相关部门对医药机构的考核应用，纳入信用体系进行惩戒管理，需要曝光的要坚决曝光。飞检，既是一种行之有效的监管手段，对医疗违规行为形成高压震慑，更是一个锻造精兵劲旅的练兵场。将最新的理念、最丰富的手段、最超前的技巧用在了医保监管的第一战线。