乳腺癌伴随疾病的全方位管理幻灯.pptx

1、首席专家论坛,全方位全周期,第二届中国乳腺癌,乳腺癌伴随疾病的 全方位管理,肿瘤进入慢病管理时代,晚期患者带瘤生存，早期患者获得治愈,Chen W，et al.CA Cancer J Clin,2016，66(2):115-132“健康中国2030”规划纲要http:/www.who.int/features/2006/cancer/zh/,慢性疾病及其标志物与癌症的发生存在显著西相关性,发表在BMJ上面的就研究了1996年到2007年来自宝岛台湾共计405878 人的 数据，进行随访分析之后，得出了8种影响癌症发生的独立慢性疾病因素,BMJ 2018;360:k134,慢性疾病和标志物以及癌

2、症发生的风险,慢性疾病及其标志物与癌症死亡风险的相关性显著更高,慢性疾病和标志物与癌症死亡率的风险具有统计学显着相关性，并且这些关联性通常 比癌症发病率更强,BMJ 2018;360:k134,肿瘤分期对乳腺癌生存的影响,1999年至2012年间诊断为原发性乳腺癌的女性患者（n=173797），主要结局指标评估两组 人群的相对生存率，目前有效的全身治疗时期，乳腺癌诊断的肿瘤分期仍然显着影响总生存 率。在早期肿瘤阶段对乳腺癌的诊断仍然至关重要。,BMJ 2015;351:h4901,1995-2005,2006-2012,肿瘤进入慢病管 理时代，晚期患 者带瘤生存，早 期患者获得治愈。BMJ 8

3、大慢病因素 与肿瘤的发生和 死亡的关系，提 示我们需要重视 肿瘤患者的伴随 疾病问题。,随着诊疗手段的进步，乳腺癌患者死亡率显著降低,随着筛查、诊断及治疗方案的不断进步，癌症死亡率总体保持平稳的下降趋势；其中，女 性乳腺癌的死亡率降低了39%26%1991至2015年间，癌症总体 39%死亡率,1989至2015年间，女 性乳腺癌死亡率,19%,1990至2015年间，女性肺癌死亡率,Siegel RL et al.CA CANCER J CLIN 2018;68:730.,对于有基础心血管疾病的患者，心血管疾病导致的死亡更为频繁,一项基于人群队列研究的98999名女性被诊断患有乳腺癌的，在先

4、前有心血管疾病的患者中，前5年死于乳 腺癌和心血管疾病的风险相当，此后心血管疾病导致的死亡更为频繁（10年累积发病率为14.695CI为 13.7-15.4，而心血管疾病为16.995CI，16.0-17.8。66岁以上的女性在乳腺癌诊断后存活了5 年或更长时间后，诊断后10年心血管疾病超过乳腺癌成为死亡的主要原因,JAMA Cardiol.2017 Jan 1;2(1):88-93.,肿瘤慢病化带来伴随疾病：部分HR+乳腺癌治疗周期长达5-10年,Davies C et al.Lancet.2013 Mar 9;381(9869):805-16,随着乳腺癌患者存活率的提高，大量早期乳腺癌患者

5、将面对伴随疾病问题：当乳 腺癌患者在急病期得到有效控制之后，通过调整治疗方案，可更好的控制病情进 展、延长患者生存，达到治愈全球性的ATLAS研究，共纳入12894例诊断为雌 激素受体阳性的乳腺癌 患者，结果提示：持续 内分泌治疗到10年可以 进一步降低复发风险和 乳腺癌死亡率,伴随疾病 vs 不良反应,乳腺癌伴随疾病（concomitant disease）是指与乳腺癌非直接相关的，由于患者年龄及内在 微环境改变、生活方式改变及药物不良反应影响等多因素导致的疾病，该疾病与乳腺癌往 往伴随出现，例如：乳腺癌的血脂异常等不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目

6、的无 关的有害反应。,缺乏活力,睡眠不好,脱发,骨质疏松,心功能异常,口干,疼痛,没有食欲,出汗,紧张,品味改变,焦虑,不安,难以集中 注意力,疼痛,咳嗽,恶心,昏昏欲睡,手肢麻木,刺痛感,阴道炎,肢体症状,潮热,伴随疾病,乳腺癌的伴随疾病中最常见、最重要的是心血管疾病、骨代谢异常和精神心理其余还包括焦虑抑郁、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑卒中、老年痴呆等,选择2003年5月2004年12月间接受治疗的152例60岁以上的晚期肿瘤患者，采用癌症患者QOL量表及自设问卷对152例临终患者 进行测评。研究旨在评估老年晚期肿瘤患者伴随疾病的发病状况及QOL情况，分析其伴随疾病与QOL的关系。高竹林等.

7、中国老年学杂志.2009;29:209-212.,疾病患病率,多种因素影响使乳腺癌患者常易伴随心血管疾病,2018年美国心脏协会（AHA）科学声明：心血管疾病和乳腺癌指出：心血 管疾病和乳腺癌有很多共同的危险因素,Mehta LS et al.Circulation.2018 Feb 20;137(8):e30-e66,心血管疾病相关危险因素,自身免疫性疾病 抑郁症糖尿病妊娠期糖尿病 血脂异常高血压,炎症心血管病病史 子痫前期妊娠相关高血压 睡眠呼吸暂停,乳腺癌相关危险因素BRCA基因 致 密的乳房 己 烯雌酚暴露月 经提前胸部高剂量辐射晚孕或未孕 口服避孕药 乳腺癌既往史 55岁后绝经,年龄

8、 糖尿病 家族史 饮酒激素替代治疗 肥胖/超重身体活性 吸烟,血脂异常是诱发心血管事件最重要的危险因素,乳腺癌患者，特别是绝经后女性，雌激素水平的大幅下降导致血脂异常的发生率显著增 加1；而血脂异常是诱发心血管事件的重要危险因素2一项荟萃分析结果显示：LDL-C每降低1.0mmol/L，其心血管发生风险亦随之显著降低（主要血 管事件风险降低20%，主要冠脉事件风险降低23%）,主要心血管事件降低百分比（%）,LDL-C平均降低绝对值（mg/dL）1.Owiredu WK et al.Pakistan Journal of Biological Sciences.2009;12(4):332-8

9、.2.Clin Ther.2009;31(2):236-44,有效管理伴随的心血管疾病有助于改善乳腺癌患者预后,有效管理乳腺癌患者伴随的心血管疾病不仅有助于提高其生活质量，同时还有助于降低 乳腺癌患者的病死率一项荟萃分析研究结果证实：乳腺癌患者服用他汀类药物可以降低总体死亡率，特别针对服 药时间不足四年的患者，肿瘤相关死亡和全因死亡的风险降低了38%,Islam MM et al.Arch Gynecol Obstet.2017 Dec;296(6):1043-1053,降低百分比,有效管理伴随的心血管疾病同样有助于延长乳腺癌患者PFS,在调整放疗、激素受体状态、HER2表达、亲水型他汀类药物

10、的治疗史后进行的多变量分析显示：亲水型 他汀类药物可将疾病进展风险降低51%（HR 0.49,P0.01）调整患者一年内淋巴结浸润情况、病理核级和外科治疗情况等参数，结果显示：与未使用他汀类药物相 比，亲水型他汀类药物的使用可将死亡率降低20%，疾病特异性死亡率降低15%（结果无统计学差异）,研究人员评估了724例19952011年间在MD Anderson癌症中心诊断和治疗的III期炎性乳腺癌患者。分析了是否服用他 汀类药物及不同类型他汀类药物患者的疾病结局，研究的主要终点是PFS，次要终点是DSS和OS。Statin use and improved survival outcome in

11、 primary inflammatory breast cancer:Retrospective cohort study.SABCS 2012,评估指标,一项大规模的回顾性研究显示结果显示：他汀类药物的使用可显著改善炎性乳腺癌患者的无进展生存期（PFS），且亲水性他汀类药物获益尤为显著结果（年）,P值,多种因素可导致乳腺癌患者出现骨安全问题,由此可见，即使患者未接受AI类药物治疗，其仍易发生骨安全问题,Coleman R et al.Ann Oncol.2014;25(Suppl 3):124-137.,高龄、使用AI类药物、体质指数20kg/m2、既往骨折史等导致女性乳腺癌患者易发生骨

12、安全问题ESMO（2014）肿瘤患者骨健康管理指南：女性乳腺癌患者骨安全问题的相关危险因素,使用芳香化酶抑制剂治疗（内源性雌激素水平的下 降促进了破骨细胞形成和骨吸收，促使骨质疏松）年龄65 岁（绝经女性骨密度降低）骨密度（BMD）T值2.5,体质指数（BMI）6个月吸烟（目前吸烟和有吸烟史）,乳腺癌患者自身因素导致其常易发生骨质疏松的问题,雌激素水平降低导致绝经后女性骨密度每年下降1.9%；并出现骨量减少及骨组织结构 变化，使得骨质疏松及骨折的风险显著增加,Ahlborg HG et al.N Engl J Med.2003;349(4):327-,测量值与基线值比,髓直径,骨膜直径骨矿物质

13、含量,骨密度,测量值与基线值比,绝经后时间（年）股骨颈横截面转动惯量,断面系数,强度指数,绝经后时间（年）,因此，,绝经后乳腺癌患者应定期进行骨安全风险并给予适当管理,1.中华肿瘤杂志.2015;37(7):554-558.2.Alexander H.G.Paterson et al.J.Clin.Med.2013,2;283-3013.Gralow JR et al.J Natl Compr Canc Netw.2013;11(Suppl 3):S1-50.,我国绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理中国专家共识 及加拿大乳腺癌患者骨健康管理指南均一致推荐：BMD作为评价乳腺癌患

14、 者骨丢失及骨质疏松的主要指标1、2此外，每位乳腺癌患者个体情况存在差异，从而影响骨折发生风险亦存在差异，因此还应结合患者情况综合考虑1：骨折风险评价工具（FRAX）是结合骨密度值和临床因素来评价骨折风险的量化工具；根据年龄、性 别、临床风险因素、股骨颈BMD（T值）和其他因素预测健康绝经后女性10年内发生骨质疏松引起的 主要骨折事件风险当骨折风险评价工具（FRAX）评估结果显示10年内髋骨骨折风险3%，或其他主要骨折风险20%时，患者处于高危骨折风险，建议及时进行干预治疗，并保持每年随访3,乳腺癌患者常存在精神心理问题,有研究表明：31.8%的癌症患者达到了精神障碍的严格意义上的诊断标准，而

15、乳腺癌患 者精神心理问题发生率最高，达42%,一项由30家中心参与的研究，共涉及5889例癌症患者，总计4020例符合标准的患者进行分析，最终对2141例患者进行分 析；该研究旨在分析不同癌症患者在4周时精神心理问题的发生率。Mehnert A et al J Clin Oncol 2014;32:3540-3546,心理事件发生率,适当的心理管理有助于改善乳腺癌患者生活质量,有研究结果显示：早期乳腺癌手术后接受认知行为应激管理（CBSM）的女性，在治 疗后长达15年会获得较好的生活质量及较低的抑郁症状,心理管理对乳腺癌患者的影响 预测,研究随机选择了100名从0期到IIIb期的乳腺癌女性，她

16、们在手术后210周分配到为期10周的认知行为应激管理，或者为期1天 的心理教育作为对照组。认知行为应激管理组有51名女性，对照组49名，在随后的8到15年接受随访评估。Stagl JM et al.Cancer.2015;1873-1881.,心理管理同样有助于降低乳腺癌患者复发风险和死亡率,一项针对100例乳腺癌患者的研究，结果显示：心理护理可显著降低乳腺癌患者 疾病复发率及患者病死率,对2012年1月2015年1月行乳腺癌手术切除术后的患者进行研究，共纳入100例患者，根据随机抽签原则将其分为观察 组与对照组,各50例。对照组给予常规内分泌治疗（他莫昔芬20 mg/d，共2年），观察组在此基础上给予心理护理，并 比较两组患者的复发率和死亡率。该研究旨在探讨心理护理在乳腺癌内分泌治疗中的作用。刘小娜等.实用临床护理学电子杂志.2017;2(40):125.,发及死亡百分比,两组P均小于0.05,中国的乳腺癌已经站在全球的前沿,根据上海市疾控中心肿瘤监测数据显示，上海女性乳腺癌患者的五年相对生存 率指标已达到了91.8%.,1.SEER数据库：Lancet.2018 Jan 30.pi