事故案例分析.docx

1、事故案例分析1 引言伤亡事故统计的目的，是通过调查分析伤亡事故统计资料，全面及时准确地掌握伤亡事故的起数、人数、损失及原因，为领导机关了解安全生产情况，制定安全生产工作方针、政策，研究改善职工劳动条件提供可靠的数据资料。本文统计的是有关硫化氢中毒事故，有关硫化氢的性质介绍如下：硫化氢的物理性：气味，硫化氢在低浓度（0.13ppm4.6ppm）时可闻到臭鸡蛋味，当浓度高于4.6ppm时，人的嗅觉迅速钝化而感觉不出来硫化氢的存在。相对密度（空气1），硫化氢气体相对密度1.176(相对空气)，比空气重，因此，在通风条件差的环境下，极容易聚集在低凹处。硫化氢的危险特性：毒性，硫化氢是无色气体、剧毒、酸

2、性气体，人的肉眼看不见。硫化氢气体是仅次于氰化物的剧毒、易致人死亡的有毒气体。它的毒性为一氧化碳（CO）的56倍，是二氧化硫（SO2）的7倍。它对人体的致命浓度为500ppm，在正常情况下，对人体的安全临界浓度是不能超过20ppm的。与人体组织中碱性物质结合形成硫化钠，从而造成组织损害。易燃性，硫化氢的燃点为260（甲烷为595），燃烧时为兰色火焰，并生成危害人眼睛和肺部的二氧化硫（SO2）。爆炸极限，当硫化氢浓度在4.3%46%时，与空气混合能形成爆炸性混合物，遇明火高热能引起燃烧爆炸。（甲烷爆炸浓度5%15%）。与浓硝酸或其它强氧化剂剧烈反应，发生爆炸。气体比空气重，能在较低处扩散到相当远

3、的地方，遇火源会着火回燃。2 典型事故原因分析2.1 “ 318”小米辣腌制硫化氢中毒事故2.1.1事故概况2010年3月18日16时许，红河州建水县临安镇萍超小米辣厂26号腌制池发生硫化氢中毒事故造成3人死亡。月18日16时许，云南红河州建水县临安镇萍超小米辣厂在腌制小米辣过程中产生有毒有害硫化氢气体并富集在腌制池底部，1人在不知情的情况下进入池子开展清洗作业中毒晕倒，其他5名作业人员先后下到池子中救人也相继晕倒在池子中，经现场组织抢救送医院救治，有3人抢救无效死亡。2.1.2 事故原因分析1直接原因 该事故中的受害人没有采取必要的防护措施就进入硫化氢富集的池子里进行清洗作业，从而导致中毒，

4、其他五名中毒者则由于缺乏救护常识，盲目进如池中抢救导致事故扩大化。2间接原因 该小米辣厂管理体制不够健全，对于职工的职业培训与教育不够到位，使得职工对于危险的防护意义较差，防护知识不够。该厂职工对于硫化氢危险性缺乏必要认识，不能够正确处理遇到的危险情况，也没有基本的救护知识。 对生产工艺流程中的危险性缺乏必要的检查监管。该厂明知腌制过程中极易产生有害气体硫化氢，对没有做好日常通风换气工作，防止硫化氢富集，致使硫化氢中毒事故发生。 该厂未做好对职工的劳动保护措施，没有为职工配备必要的防护用具，使职工作业暴露于危险有毒害环境中。2.1.3 防止此类事故措施 首先相关企业应该认真总结，有关同类企业引

5、以为戒，注重对于职工的培训教育，提高职工应对危险处理紧急事故的能力，尽量减少事故发生率。 其次，企业自身应该加强管理，加强事故预防与检查，提高作业场所的安全性，对于硫化氢气体采取必要技术措施及时有效的消除。防止硫化氢气体富集 必须为相关劳动者配备必要的劳动防护用品，并严格监督劳动者正确佩戴。这样才不至于劳动者因为没有防护而受到伤害，给个人、企业带来损失。 制定应急救援预案，在发生事故时不至于束手无策，从而减少伤亡人数，财产损失。2.2 “825”硫化氢中毒事故2.2.1 事故概况2010年8月25日15时10分左右，由浙江山水建设有限公司负责承建的杭州经济技术开发区未竣工验收的南苑路地下污水管

6、道工程发生一起硫化氢中毒事故，先是1人在污水管道内作业中毒昏迷，另外2人先后盲目施救，也依次中毒昏迷，最终3人经抢救无效死亡。2.2.2 事故原因分析该起事故充分暴露出一些问题：建筑工地施工现场安全监管不力，员工安全意识淡薄，自我防范措施缺乏。1. 直接原因该事故是由于操作人员违背操作规程，未按照有限空间作业安全管理规程进行施工，从而导致硫化氢中毒事故的发生。2间接原因（1）该公司管理制度不完善，对于职工的作业疏于监督检查，管理不严，使得职工作业时不顾相关管理规定，盲目操作。（2）对于职工的教育培训不够到位，与上起事故一样，该作业人员缺乏必要的的救护常识，导致事故进一步发展，造成不必要的伤亡。

7、对于企业而言职业技能培训显得非常重要。在一定程度上决定了职工的自我防护能力。2.2.3 防止此类事故措施 加强监督管理，切实加强对于员工的教育培训，同时提高员工素质促使其严格遵守作业操作规程加强有限空间作业安全监管。各企业要严格按照有限空间作业安全管理规程的有关要求，建立健全有限空间作业制度，落实安全生产主体责任，对可能存有硫化氢等有毒有害气体的场所进行排查，摸清相关场所分布情况，并将其纳入安全管理的监控重点，指派专人负责，强化日常监管；重点排查浆池、水沟、管道等易产生硫化氢等有毒有害气体部位的警示牌是否健全；有限空间作业的操作规程是否健全和严格执行，有否实行审批制度，防毒面具和安全带是否按要

8、求配备和使用；应急救援预案是否健全、科学等。特别是对因节能减排、有序用电等停产后恢复生产的企业，要加强对管道、浆池、水沟等易产生硫化氢等有毒有害气体部位的防范工作，开启阀门、浆池盖等要采取戴好防毒面具等安全措施。各部门（单位）要加强对企业执行有关有限空间法规及标准情况的检查，并有针对性地加强对从事污水处理、清淤、地下管道和密闭容器内施工的单位，以及各类可能产生硫化氢、一氧化碳等中毒或窒息事故的行业、企业的安全检查，强化有限空间作业安全知识的教育培训，落实密闭仓、室、罐、坑、井等作业场所通风换气措施，从源头上杜绝有毒有害气体的聚集，做到防患于未然。提高各类事故应急救援处置能力。“825”3人死亡

9、事故是因施工方救援措施不当，而造成2名救援人员次生死亡的事故。因此，各部门（单位）、各企业应建立健全硫化氢、一氧化碳、氯气等有毒有害气体中毒事故应急救援预案，加强教育培训和应急演练，配备必要的救援器材，落实救援人员及救援设施，确保事故发生后能够迅速、科学、有效地施救。在作业过程中一旦发生中毒事故，现场救援者必须佩戴正压呼吸器等适用防护设施才能实施抢救，坚决制止不具备安全条件的盲目施救，并立即向公安、消防、安监等有关部门报告，争取时间，科学施救，最大限度地减少人员伤亡。各部门（单位）、各企业要进一步提高安全生产认识，落实安全生产责任，采取有力措施，加强日常监管，坚决遏制类似事故的再次发生，杜绝较

10、大以上生产安全事故的发生，努力实现开发区安全生产形势根本稳定好转。2.3 南京龙溪化工有限公司硫化氢中毒事故2.3.1 事故概况2009年11月7日 南京六合区长芦街道陆营村（3人死亡），南京龙溪化工有限公司下午4点50分在停产检修增白剂车间3号硫化釜（直径0.45米，深2.5米的罐体）过程中，发生一起硫化氢中毒事故，导致机修工成某、张某和操作工吴某当场中毒。该公司发现后将3人送往江北人民医院救治，但因吸入过多硫化氢气体，抢救无效身亡。厂里操作工徐师傅说，他们化工厂主要生产OB-1，就是塑料、油漆生产中不可或缺的一种荧光增白添加剂，生产这种增白剂，所需要的原料就是二甲苯，每天一个班要将6吨左右

11、的原料添加到8个反应釜中，然后加热搅拌，这时常常会产生一种剧毒气体硫化氢。7日，机修工修理3号反应釜。第一个机修工进入反应釜后，因硫化氢气体析出，很快便瘫倒在罐体里，另两人施救时遇险。工人徐某告诉记者，厂里总共有40多名工人，厂里此前一直都没有和工人签订劳工合同，一直到今年才签。工资也是到年底才结算，平时只发几百元的生活费。最重要的是作为一个对工人身体伤害很大的化工企业，该厂居然从来也没有组织过员工进行体检。“厂是浙江老板开的，我干的是操作工，负责填料，每天都要工作14个半小时，到年底也就能拿个2万块钱。还经常被毒气熏倒，这活真不是人干的！”一名来上夜班的工人说，厂里从未对他们进行过安全知识培

12、训，发放的防毒设备也是一些简陋的纱布口罩，根本起不到什么防范作用。所以在工作中有人被废气熏倒是常有的事，他本人就倒过两回。当地人称，六合大厂地区的大型化工企业一般聚集在化学工业园，而陆营一带则是私营小型化工企业的聚集地。还没到事故地点，一股刺鼻的气味就扑面而来，让人感觉头晕恶心，记者有一种强烈的作呕感。四周的一些小化工厂还在作业，记者看见这些厂房十分简陋，围墙不过一米多高，为土质结构，四周没有路灯，草木大多枯死且落满灰尘。一些保安聚在门口及门卫室内，不让记者进入。记者在门卫室墙上看到了几张宣传画及通知，内容是“关注安全、关爱生命”之类，颇具讽刺意味。2.3.2事故原因分析1.直接原因反应釜内留

13、存硫化氢气体致使机修工中毒。2.间接原因没有严格执行有限空间作业安全管理规程，在检修之前没有进行必要有效的通风处理有毒有害气体，致使反应釜内留存硫化氢有毒气体。造成人员伤亡。该工厂管理混乱，对于职工的安全教育不够，另外没有做好对职工的劳动防护工作，未提供有效的劳动防护用品，企业的安全文化没有形成，对于劳动者的身心健康不够重视，单纯注重经济利益。根据附近村民和相关职工的叙述，该厂存在诸多问题。没有配备适合的安全防护装置，无监督管理及应急预案，救援人员盲目施救。有关部门未尽到监督检查职责，对于该化工厂的监督检查工作没有做到位。应该依法严把审批、验收关。为防止和减少伤亡事故，保障人民群众的生命和财产

14、安全，有关法律、法规规定，对一些涉及安全生产的事项，需要由政府负有安全生产监督管理职责的部门审批（包括批准、核准、许可、注册、认证、颁发证照等、下同）或者验收，如用于生产、储存危险物品的建设项目的安全设施的设计审查和竣工验收、设立危险化学品生产或储存企业的审查、生产企业安全许可证的核发、危险化学品的登记等。负有安全生产监督管理职责的部门在实施上述审批或验收时，必须严格依照有关法律、法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件和程序进行严格审查，既不能降低标准，放宽条件，也不能违反程序要求，更不能不加审查就批准；对不符合有关法律、法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件的，不得批准或者验收通

15、过。2.4 齐东公司硫化氢中毒事故2.4.1 事故概况2008年6月初，齐天公司因市场原因，经过实验室试验后，决定自行将过磷酸钙生产装置改为饲料磷酸氢钙生产装置，自行设计、自行安装、改造设备，进行试生产。19时40分在脱砷精制磷酸试生产过程中，操作人员在调节阀门时，发现该阀门不能关闭，由于没有采取应急措施，硫化钠水溶液持续流入磷酸槽，使磷酸槽中的硫化钠大大过量，产生的大量硫化氢气体从未封闭的磷酸槽上部逸出，导致部分现场作业人员和赶来救援的人员先后中毒，发生硫化氢中毒事故，造成6人死亡、29人中毒。2.4.2 事故原因1.直接原因事故发生的直接原因是工艺设计存在不足，硫化钠溶液流量无显示控制仪器

16、及安全设施，以及相应的操作规程；同时，磷酸槽顶未封闭，并未配备硫化氢尾气吸收系统，不能除去过量的硫化氢气体，导致该气体进入作业场所。2.间接原因事故发生根本原因是生产安全监督不力，隐患未得到排除。企业建厂时没有经过严格的“三同时”审查，在生产过程中为提高经济效益，擅自进行产品试验，并安装、改造设备，用的工业磷酸、硫化钠、水为原料，反应生产脱砷酸，最终产品为磷酸氢钙。在当天晚上产品试验过程中，没有科学的安全设备保障，现场组织混乱，结果导致硫化氢逸出，造成重大人员伤亡。2.5 常熟市中亚环保工程设备有限责任公司检修人员中毒事故2.5.1 事故概况2008年5月21日上午，常熟市中亚环保工程设备有限

17、责任公司委派1号污水提升泵站施工队长陆小二到沙家浜中兴路污水提升泵站进行接管作业。陆小二组织本公司职工武XX、武XX、周XX、朱XX到现场开展工作，协同作业的还有挖掘机（租用）驾驶员刘平。在下井接管作业前，自8:0010:00先用泵打水，10:00左右，井底剩余0.4m深污水时，开始下井进行接管作业，武XX从检修孔（1m2m）沿铁梯下到集水井时中毒跌入井底，并发出呼救声。此时，地面人员即刻切断水泵电源，朱XX、武XX立即下井施救，也都中毒跌入污水中。陆小二和周XX立即再次下井救人，也因中毒跌入池底。正在等待作业的挖掘机驾驶员刘平见情况异常，上前查看后，立即转身赶往泵站附近的扬室电子（苏州）有限

18、公司门卫求助，保安李雷带人赶到现场，施工队长陆小二已爬出集水井到达地面，现场人员用消防带施救未获成功，就立即拨打110求救。当地派出所及市公安消防大队接报后立即组织救援，10:25将4人救出送往常熟市二院进行抢救，因中毒较深，武XX、武XX、周XX、朱XX4人抢救无效死亡，陆小二中毒受伤。2.5.2 事故原因分析1.直接原因在进入井底，没有经过正确的消除有害有毒气体排出处理，致使井底气体积聚，导致作业人员中毒身亡。2.间接原因在污水泵井内积聚了大量超标的硫化氢气体，在未作排放处理又未采取任何安全防护措施的情况下，接管人员贸然下井作业；事故发生后，抢救人员缺乏基本安全知识，在未佩戴防毒面具（空气

19、呼吸器）的情况下，盲目下井救人，酿成多人硫化氢急性中毒伤亡事故。中亚环保工程设备有限责任公司负责人韩XX，在组织施工前，即未对作业人员进行污水泵井内作业的有关安全技术交底，为作业人员配备必要的劳动防护用具，也未对井内有毒、有害气体浓度进行检测和采取有效的通风措施及其他安全技术措施。在施工时，又疏于施工现场安全监管和检查。该公司未建立、健全安全生产责任制，安全生产规章制度和各岗位安全操作规程；未设置安全管理机构；未制订应急救援预案；未对从业人员进行安全生产教育和培训。镇政府、工业园等相关部门对施工单位资质审查不严，园区污水处理项目建设未完全按“三同时”要求组织实施，对建设施工缺乏有效的监管，是造

20、成事故发生的原因之一。2.6 浙江衡州德发化工厂硫化氢中毒事故2.6.1 事故概况1997年6月29日凌晨浙江衡州德发化工厂（2人死亡、1人中毒）在一台高压反应釜中进行合成橡胶促进剂的试生产过程中发生一起严重的硫化氢中毒事故，造成2死1伤。当高压反应釜反应全部结束，3名操作工准备排气出料。排气时违反操作规程，未先将尾气处理系统中的旋流塔循环碱泵和真空喷射泵同时开启，再排放尾气，用碱液吸收尾气中硫化氢等有毒有害物分两步吸收除去。现场指挥的王XX技术员下令开启旋流塔循环碱泵后，立即开始排放尾气，在排气排放口下风侧郑XX摇晃着倒地，巫XX去救援时，巫XX也倒地。厂部其余人员闻讯将郑、巫两人救出，经人

21、工呼吸巫XX醒来。在手忙脚乱之际，技术员王XX又独自进入现场，几分钟后发现王XX躺在高压釜操作室木梯上。厂方将郑、王两人急速送至5km外医院抢救，终因中毒过深死亡。2.6.2 事故原因1.直接原因技术员王XX违章指挥，造成硫化氢浓度严重超标；未戴防毒面具，王XX独自盲目进入硫化氢浓度严重超标的危险场所，扩大了伤害事故。2.间接原因未进行“三同时”审查，盲目投入试生产；设计布置不合理，尾气采用低空排放，并将出口布置在厂区中央；高压反应釜未办理使用登记手续，无证使用；试车组织不严密，现场指挥不力，安全防范措施不到位；压力容器操作工未经培训，无证上岗；安排不到18岁的未成年人从事有毒有害特种作业。2

22、.7 上海浦东某工程有限公司硫化氢中毒事故2.7.1 事故概况2006年11月8日上海浦东某工程有限公司（3人死亡）下午14时10分左右，1名施工人员在三林镇高清路、爱博路下水道拆封头子时，吸入硫化氢昏倒在井内，正在井上守候的两名同伴见状先后下入井内施救，由于没有适当的防护措施，该两名施工人员在先后下井后也不省人事。后虽经多方全力抢救，3人仍因吸入高浓度硫化氢气体导致中毒死亡。2.7.2 事故原因1.直接原因作业人员没有做好适当防护，在作业过程中吸入硫化氢气体，导致中毒事故。2.间接原因施工单位未编制方案或作业方案缺少针对性；作业前，未对作业场所进行必要的安全检查；未对作业人员进行安全教育和安

23、全交底；作业人员作业及救援时未配备必要的安全防护装备3 硫化氢事故事故预防对策（1）对涉及硫化氢生产装置要正确设计，严格施工、安装；生产、施工、检修单位要对生产工艺及作业环境熟悉、了解，防止硫化氢在作业场所对人体产生危害；（2）企业要加强宣传教育、培训员工的安全防护意识及告知生产工艺中可能出现的风险，这对防止事故的发生和事故扩大起着重要作用；（3）企业应制定有效的生产操作规程，对危险、有害工艺过程中和环境进行检测、监督；（4）配备正确合适的安全防护装置；（5）管理要到位，防止管理疏忽和冒失；（6）杜绝“三违”；（7）普及硫化氢的安全知识及其防护措施的教育；（8）制定应急救援预案，配备应急救援器

24、材；（9）对硫化氢中毒事故不能盲目施救，防止扩大伤害，施救时要佩戴空气呼吸器；（10）学习硫化氢急救知识和急救技术；（11）做好生产、施工、检修场所（特别是狭小空间）的空气质量，检测毒物浓度是否在接触限值以下，氧浓度是否在正常范围内；（12）在生产、施工、检修时作业人员应佩戴空气呼吸器等安全防护器具；现场要有应急救援预案器材物资（如空气呼吸器等），并设监护；（13）在有硫化氢的作业场所应安装硫化氢有毒气体检测报警装置；（14）加强对作业场所通风，防止有毒、有害气体对人体产生危害；（15）在有毒有害的危险作业场所，作业人员应严格培训，熟练操作，持证上岗；（16）进入有毒、有害的危险作业场所进行检

25、修应进行审批，制定周密安全的计划，制定防范措施，向作业人员交底，并做好应急准备；（17）特种设备必须定期检验、检测，合格后方可持证使用；（18）不准安排不到18岁的未成年、有禁忌症的人员从事这种有毒、有害的作业。4 运用事故致因理论分析案例4.1 事故因果连锁理论4.1.1 海因里希因果连锁理论1931年，美国的海因里希在工业事故预防一书中，阐述了工业安全理论，该书的主要内容之一就是论述了事故发生的因果连锁理论，后人称其为海因里希因果连锁理论。海因里希把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系事件的连锁，即:人员伤亡的发生是事故的结果，事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人

26、的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五个因素:遗传及社会环境，人的缺点，人的不安全行为或物的不安全状态，事故，伤害。海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去中间的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。他认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。4.1.2 案例分析在浙江衡州德发化工厂硫化氢中毒事故中，由于作业人员在进

27、行排气时违反操作规程，未先将尾气处理系统中的旋流塔循环碱泵和真空喷射泵同时开启，再排放尾气，用碱液吸收尾气中硫化氢等有毒有害物分两步吸收除去。即发生了人的不安全行为，而现场指挥的王XX技术员下令开启旋流塔循环碱泵后，立即开始排放尾气，在排气排放口下风侧郑XX摇晃着倒地，巫XX去救援时，巫XX也倒地。再一次出现了人的不安全行为，由于人的这些不安全行为直接导致硫化氢中毒事故，依据海因里希法则，防止人的不安全行为来防止事故的发生有着至关重要的作用。因此，从该法则可以得出这样一个结论：在作业过程中防止人的不安全行为，以致事故发生链中断，从而避免伤亡事故发生，是人们应该予以重视的。4.2 能量意外释放理

28、论1961年吉布森提出了事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。在吉布森的研究基础上，1966年哈登完善了能量意外释放理论，提出人受伤害的原因只能是某种能量的转移。并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法，将伤害分为两类:第一类伤害是由于施加了局部或全身性损伤阀值的能量引起的;第二类伤害是由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。哈登认为，在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害造成人员伤亡事故取决于能量大小、接触能量时间长短和频率以及力的集中程度。根据能量意外释放论，可以

29、利用各种屏蔽来防止意外的能量转移，从而防止事故的发生。4.2.1 案例分析 由能量意外释放理论分析可知，在齐东公司硫化氢中毒事故中，在脱砷精制磷酸试生产过程中，操作人员在调节阀门时，发现该阀门不能关闭，由于没有采取应急措施，硫化钠水溶液持续流入磷酸槽，使磷酸槽中的硫化钠大大过量，产生的大量硫化氢气体从未封闭的磷酸槽上部逸出，而这些溢出的硫化氢气体影响了人体局部或全身性能量交换，导致部分现场作业人员和赶来救援的人员先后中毒，因而在日常的生产过程中，要注意能量意外释放可能导致的伤亡事故，利用能量意外释放论，采用各种有效的屏蔽措施来预防事故。4.3 事故管理失误论4.3.1 博德的事故因果连锁理论在

30、早期的事故因果连锁中，海因里希把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。尽管遗传因素和人员成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。在企业中，如果管理者能够充分发挥管理机能中的控制机能，则可以有效地控制人的不安全行为、物的不安全状态。博德的事故因果连锁，博德在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁，其中最为主要的是重视管理的作用，以及工伤损害的认识范围的扩大。(1)控制不足管理事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分理解，他们的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础。即，安全管理者应该懂得管理的基

31、本理论和原则。控制是管理机能(计划、组织、指导协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。大多数正在生产的工业企业中，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济也不现实。只能通过专门的安全管理工作，经过较长时间的努力，才能防止事故的发生。管理者必须认识到，只要生产没有实现高度安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因而他们的安全活动中必须包含有针对事故连锁中所有要因的控制对策。在安全管理中，企业领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。它包括生产及安全的目标，职员的配备，资料的利用，责任及职权范围的

32、划分，职工的选择、训练、安排、指导及监督，信息传递，设备、器材及装置的采购、维修及设计，正常时及异常时的操作规程，设备的维修保养等。管理系统是随着生产的发展而不断变化、完善的，十全十美的管理系统并不存在。由于管理上的缺欠，使得能够导致事故的基本原因出现。? (2)伤害损坏损失博德的模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减少。例如，对受伤人员的迅速抢救，对设备进行抢修以及平日对人员进行应急训练等。4.3.2 亚当斯的事故因果连锁理论在该因果连锁理论中，第四、五个因素基本上与博德的理论相似。这里把事故的直接原因，人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。本来，不安全行为和不安全状态是操作