医院现场督导记录表.docx

1、医院现场督导记录表医院现场督导记录表2017年 10月 10日 组别： 医疗二组 评审员：罗中明科室/部门/场所访谈情况设施设备名称及数量备注访谈要点类别后画“正”字麻醉科1.人员配置不合理（2主治，1住院医，4医助），太少，与业务量不匹配。2.麻醉苏醒室门上锁，未日常应用。3.除颤仪使用不熟练，培训记录不完整，未专人管理，维护记录不完整，未定期进行质控。除颤仪知识不清楚。监护仪维护记录不完整，无质控记录。4.三方三步核查流程、制度不够熟练。5.麻醉师近三年无继续教育记录。6.麻醉师对麻醉权限了解不全，术中输血相关知识不了解。7.非计划再手术手术室无记录，制度、流程有缺陷。8.麻醉师技术档案不

2、完整，医师对自己权限不了解。9.科室各种演练部分未进行，医师未掌握相关知识。管：2除颤仪 1台监护仪 1台中心负压吸引 1台麻醉机 1台医：2护：2技：0患：0其他人员0普外一科1.术前讨论记录不完整，格式不规范，参加人员过少，无护理参与。2.入院记录、三测单、首程所记录血压均不一致，反映医护协调性较差。3.对主要病种之外的基础病变（高血压）未记录，无监测、治疗。（高血压）无相关（心内科）会诊记录。4.医师对手术、抗生素、输血权限基本了解，对会诊时限回答正确。5.访谈13床患者，了解患者对自己基础病变、查房医师、责任护士、饮食指导、注意事项等是否了解，患者均清楚。6.医师、护士手卫生均不达标。

3、7.人员资质记录有缺陷，部分转科人员未重新审批。8.交接班记录有缺陷，记录不规范，部分记录太简单，有缺漏项。9.医师对10大安全目标知识不太了解。10.科室各种演练部分未进行，医护对相关知识掌握不够。11.医师未对深静脉血栓进行评估，护理仅极少部分患者进行评估。12.医师对非计划再手术相关知识了解不够清楚，科室无相关持续改进措施、反馈记录，职能部门督查、反馈记录不完整。管：2医：4护：2技：0患：1其他人员科室/部门/场所访谈情况设施设备名称及数量备注访谈要点类别后画“正”字泌外科1.医师未对深静脉血栓进行评估，护理仅极少部分患者进行评估。2.访谈有深静脉血栓评估患者一人，有无下床活动、有无对

4、抬高患肢的宣教、责任护士是谁，患者均标识清楚。护士对巡回内容均了解。3.医师、护士手卫生均不达标。管：2医：1护：2技：0患：1其他人员科室/部门/场所访谈情况设施设备名称及数量备注访谈要点类别后画“正”字骨 科1.医师未对深静脉血栓进行评估，护理仅极少部分患者进行评估。2.术前讨论无护理、麻醉人员参与，内容简单，内涵较差。3.护士对10大安全目标了解，但回答不流畅。4.科室各种演练部分未进行，医护对相关知识掌握不够。5.护理不良事件全院分7级，但汇总分析报告内记录为4级，标准不统一。6.危急值登记有漏项，记录不规范。7.有越医院等级的手术情况（部分四级手术）。管：2医：2护：2技：0患：1其

5、他人员科室/部门/场所访谈情况设施设备名称及数量备注访谈要点类别后画“正”字放射科1.新入职多人（7人）无放射监测计量笔，无体检报告。考察医师灭火器的使用，合格。2.医师、技师对相关资质、岗位职责均了解，但不够清楚。.科室对甲片率、CT阳性率有定期统计、抽查、分析，但反馈、改进、效果评价记录不全，职能部门定期督查有缺失。3.医院制定、岗位职责未及时更新，与现状不符。4.现场抽查值班人员阅片、急诊报告，基本合格。5.现场抽查对危急值的内容、范围，基本合格。不良事件有漏报。6.现场演练辐射防护，检查2个CT检查患者，防护均合格。7.现场演练对简易呼吸气囊的使用，不够熟练，基本合格。防护衣帽使用基本

6、合格。8.现场急救演练，反映缺乏与临床协调机制。抢救车管理基本合格。9.质量安全会议有定期进行，但参加人员太少（3人），PDCA案例不全，应用质量管理工具不熟练。管：1螺旋CT一台磁共振 一台DR 一台灭火器 一具简易呼吸气囊一具抢救车 一台防护衣帽 一套医：3护：0技：4患：2其他人员科室/部门/场所访谈情况设施设备名称及数量备注访谈要点类别后画“正”字内二科1.危急值记录不规范。6床 气胸患者 报告者记录有两人，放射科报告时间11:00，科室记录报告时间11:20，直到当天14:00才进行闭式引流，病历内也无应急处理延迟原因的记录。另有多处报告时间记录不一致。2.现场考察医师对抗生素使用相

7、关知识均清楚。3.疑难讨论无护理人员参与，记录不规范。4.输血管理缺失，对临床、制度不够清楚，对输血指征、记录内容、不良反应、效果评价了解不够，定期督查缺失。5.交接班记录有缺项，内容太简单，记录不规范。管：2医：4护：1技：0患：0其他人员科室/部门/场所访谈情况设施设备名称及数量备注访谈要点类别后画“正”字医务科1.授权审批申请书无院级领导签名。2.资料未归类存档，比较凌乱。3.有越医院级别的手术实施，授权制度有缺漏。4.手术安全核查与手术风险评估部分科室有缺漏，督查记录不全，无改进措施、效果评定。5.非计划再手术控制体系不完整，监控有漏洞，有报告、会诊分析，但缺乏改进措施、效果评定。管：

8、1医：0护：0技：0患：0其他人员科室/部门/场所访谈情况设施设备名称及数量备注访谈要点类别后画“正”字康复科1.现场访谈在治疗患者两人，了解是否知道在进行的理疗项目、要做多次时间等，患者基本了解。2.技师能熟练介绍科室康复、理疗设备。3.未建立器械、设备维护记录本。4.人员资质不够。5.无康复科专项记录，如康复治疗计划表、效果评定等，病情评估有漏签名。6.查4床病历，无康复治疗计划，无评估。病史有高血压，但诊断缺漏，无相关监测、饮食指导、治疗。5床 诊断：慢支合并感染，但无相应症状、体征记录；医嘱使用“舒血通”，无使用指征。7.无康复科应急预案及演练记录。8.无康复治疗训练记录。9.医师未对

9、深静脉血栓进行评估，护理仅极少部分患者进行评估。管：1医：2护：1技：3患：2其他人员科室/部门/场所访谈情况设施设备名称及数量备注访谈要点类别后画“正”字妇 科1.科主任对医疗质量与安全管理相关内容基本了解，但有缺漏。2.病历质控有记录，但未定期进行，相关督查原始记录缺失。3.医疗质量分析，指标数据统计不严谨，有前后矛盾的地方。4.医疗质量安全分析会不规范，不完整，对质量缺陷改进措施、效果评定基本无记录。5.交接班记录不规范，有缺、漏项，记录不完整。6.危急值目录未及时更新。管：1医：3护：0技：0患：0其他人员科室/部门/场所访谈情况设施设备名称及数量备注访谈要点类别后画“正”字检验科1.

10、危急值记录不规范，报告人与临床记录不一致，报告时间不一致，复查后时间与报告时间不一致。2.病历外包南昌华星检验，相关资质材料缺失。3.标本接受为建立登记本，无相关记录。4.标本接受未设专人管理，无标本是否合格相关记录。5.标本存放不合理，储存条件不达标。6.标本收取、储存无监管。7.病理申请单填写合格率未定期督查、统计、汇总分析。管：1医：0护：0技：0患：0其他人员现场督导工作量统计表受检医院：余干楚东医院 组别：医疗二组 时间：2017.10.10项目具体名称总计科室麻醉科 普外一科 泌外科 骨科 放射科 内二科 康复科 妇科 检验科9个部门医务科1个病房普外一科 泌外科 骨科 内二科 康复科 妇科6个院领导0人管理者普外一科 泌外科 骨科 麻醉科 内二科科主任护士长放射科 医务科 妇科科主任 康复科护士长14人主任普外一科 泌外科 骨科 麻醉科 内二科 放射科 医务科 妇科科主任8人医生21人护士10人药师0人医技人员5人工程人员0人患者7人家属2人设备11台运行病历10份终末病历0份* 每天下午检查结束后，协调员即录成电子版，并于当晚19：00前将整理结果打印纸质版，标题请注明“*医院*组及日期”。