小儿常见心律失常的识别及治疗.docx

1、小儿常见心律失常的识别及治疗小儿常见心律失常的识别及治疗 近年来随着小儿电生理学的开展、介入治疗的增加及对小儿心律失常诊断水平的提高，小儿心律失常的发现率及发病率均较前升高。本文主要就小儿常见心律失常的识别与诊治进行讨论。 阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速（室上速）在小儿快速心律失常中常见，多不伴器质性心脏病，突然发作、突然终止。发作持续数分钟、数小时至数天不等，如发作24 h，易合并心力衰竭和（或）心源性休克。 婴儿可表现为拒食、气促、不安、多汗、苍白等。儿童可表现为头晕、心慌、心悸、心前区不适等。发作时心率突然增快，心率160300次/min，快而整齐，心电图QRS波时限正常，伴

2、逆传型房室折返、室内差异性传导、原有束支阻滞时可增宽。QRS波后可见逆行P波，或融于QRS波中。 治疗 刺激迷走神经 增加迷走神经张力可延缓房室传导，从而终止发作。兴奋迷走神经应在心电图持续监护下进行，可用于症状较轻或无症状的、血流动力学稳定的患儿。对于新生儿和小婴儿，可用冰袋或冰水浸湿的毛巾敷脸1530 s。婴儿亦可用温度计刺激直肠以终止发作。对于年长儿，可嘱患儿吸气后屏气1520 s。颈动脉窦按摩不可用于儿童。 药物治疗 如刺激迷走神经无法转复心率，可在监测心电图情况下静脉用抗心律失常药，转复后静脉滴注或口服药物维持疗效。普罗帕酮：每次1mg/kg，加入5%10%葡萄糖注射液10 mL缓慢

3、静脉推注，如首剂无效，间隔1520 min可予第2剂，总剂量5mg/kg。如有效可予47g/（kg?min）静脉滴注维持。有传导阻滞及明显心功能不全者禁忌使用。腺苷：三磷腺苷首剂4050g/kg，于2 s内快速静脉注射，如首剂无效，可隔35 min加倍递增剂量再次使用，最大剂量不超过250g/kg。不宜用于房室阻滞、窦房结功能不全及哮喘患者。维拉帕米：每次0.1 mg/kg静脉注射，加入10mL葡萄糖注射液缓慢注射，每次最大剂量不宜超过5 mg。严禁与p受体阻滞剂联用，禁用于并发心力衰竭、低血压、可疑有预激综合征患者。不宜用于3次。心房起搏：可通过右心房内起搏或食管心房起搏终止发作。 射频消融

4、术对于药物治疗无效者，或反复发作需长期应用抗心律失常药的儿童，可行射频消融术。 心房扑动 心房扑动（房扑）是少见的小儿快速心律失常。当房室传导为1：1时，心室率可250次/min，易导致快速心律失常性心肌病，引起心力衰竭甚至休克。当房室传导为2：1或3：1时，患儿常可耐受。房扑波频率350500次/min，F波之间无等电位线，呈波浪状、锯齿状。 治疗 病因治疗 对继发于洋地黄中毒、电解质紊乱的房扑，需纠正病因。 药物治疗 正常心脏患儿，如无明显症状，以2：1或3：1房室传导，心室率150次/min，可暂不用药。地高辛：可用于正常心脏者、伴心脏病者或房扑持续者，减慢心室率、加强心肌收缩力。转复后

5、仍需用地高辛维持量，防止复发。预激综合征并发房扑者禁用。其他：伴心脏病者或房扑持续者，还可选用普萘洛尔、胺碘酮、普罗帕酮等，但效果欠佳。 电学治疗 同步直流电复律：电能量12 J/kg，新生儿最大不超过20 J，婴幼儿最大不超过50 J，儿童不超过100 J；电击不宜超过3次。复律后口服地高辛或奎尼丁维持量612个月，防止复发。电复律不可用于地高辛治疗的患儿，以免引起严重室性心律失常，需于电复律前1d停用地高辛。如需行紧急电复律，应提前注射利多卡因1 mg/kg后再行电复律。心房起搏：有心房内起搏或食管心房起搏。 抗凝治疗 持续存在房扑的患儿，尤其伴心力衰竭者，可长期口服35 mg/（kg?d

6、）阿司匹林，定期监测出凝血指标。 心房颤动 心房颤动（房颤）少见于小儿心律失常。可表现为心悸、胸闷、气急。第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉短绌。心电图上P波消失，代之以纤细、不规则的颤动波，频率400700次/min，心室率约150次/min。 治疗 病因治疗 纠正引起房颤的原发病因。 药物治疗 转复心律：10次/rain，或出现成对、联律、呈并行心律的期前收缩或发生于严重器质性心脏病基础时，可给予治疗。 对于多源性、RonT、连发短阵室速的期前收缩，或并发于完全性房室传导阻滞和长QT综合征者，需立即给药。普罗帕酮：为一线用药，适用于心功能正常者，治疗量每次57 mg/kg，每68 h口服1

7、次，如有效可改为维持量23mg（kg?d）。胺碘酮：适用于心功能不全、难治性室性期前收缩或血流动力学障碍患儿，1520m（kg?d），分3次口服，13周后改为35 m（k?d），每周服5 d。避免用于长QT综合征患儿。普萘洛尔：可用于运动诱发者或窦性心动过速伴发者，0.52mg/（kg?次），分3次口服。必要时可静脉注射，剂量0.050.2 m（kg?次）（最大量3 m次）。苯妥英钠：为洋地黄中毒引起的室性期前收缩的首选治疗。在紧急情况时可24m（kg?次），缓慢静脉注射，待病情稳定后可予口服25 m（kg?次），3次/d。阵发性室性心动过速（PVT） PVT是严重的快速心律失常，可引起心室颤

8、动、心脏性猝死，近年来小儿PVT发病率有上升趋势。PVT可见于器质性心脏病（心肌病、心肌炎、心肌梗死等）、药物中毒、抗心律失常药作用、电解质紊乱、手术刺激、长QT综合征并发尖端扭转型室速等。特发性室性心动过速无明显器质性心脏病，病因未明，约占阵发性心动过速的10%15%。 PVT可表现为心慌、心悸、面色苍白、烦躁不安等，严重者可有血流动力学改变，出现心力衰竭、心源性休克甚至猝死。心电图可见3次的室性早搏，ORS波宽大畸形，心室率150。250次/min：可见窦性P波，与QRS波分离，心室率快于心房率；可见室性融合波或心室夺获。 治疗 纠正病因 纠正引起室速的伴随因素，如缺氧、酸中毒、电解质紊乱

9、等。 药物治疗无血流动力学改变时，可选用药物复律。利多卡因：首选，12 mg/kg加入5%10%葡萄糖液20 mL.缓慢静脉注射，如无效可1015 rain后重复使用，总剂量不超过5 mkg。如有效可予2050g（kg?min）静脉滴注维持。普罗帕酮：12 mkg加入5%.10%葡萄糖液10 mL缓慢静脉推注，如无效可隔1520 min重复使用，一般不超过3次。如有效可予5 m（kg?次），每6.8 h口服1次维持。胺碘酮：可用于利多卡因无效者，2.55 mkg，加入10%葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，无效者可重复使用，最大剂量不超过20 mg/kg。有效者可予1015 m（k?d）静脉输注维持。

10、慎用于长QT综合征患儿。维拉帕米：仅用于左室间隔来源特发性室速，每次0.10.2 mb，加入10 mL葡萄糖注射液缓慢注射，每次最大剂量不宜超过5 mg，如无效可隔20 min重复，不超过3次。见效后予35 m（kg?d）口服维持，每8 h 1次。禁用于并发心力衰竭、低血压、可疑有预激综合征患者。不宜用于2次者、药物无效者。 植入性复律除颤器（ICD） 对于药物治疗无效、无法行射频消融术的年长患儿可考虑ICD。 尖端扭转型室速 尖端扭转型室速是特殊类型的室性心动过速，可导致晕厥、抽搐甚至猝死。其发作时心电图示宽大QRS波，形态多变，QRS波群尖端围绕基线扭转。发作间期QT间期延长。 治疗 药物

11、治疗 硫酸镁：为一线药物，无论血镁如何，均需静脉注射硫酸镁。补钾：除非合并高血钾，都应补钾至4.55 mmol/L。利多卡因：同前述。异丙肾上腺素：如尖端扭转型室速的发作系心动过缓或间歇依赖性，可予异丙肾上腺素14g/min或0.050.5g/（kg?min）静脉滴注。 同步直流电复律病情重尤其合并心力衰竭、心源性休克者直接予同步直流电复律，电能量为2J/kg，无效者隔23 min重复使用，不超过3次。禁用于洋地黄中毒者。 心室扑动和心室颤动 心室扑动和心室颤动是严重的快速性心律失常，使心室失去泵血功能，出现血流动力学障碍，属于濒死心电图。室扑时心电图QRS波与T波相连、无法识别，呈连续、匀齐

12、的正弦曲线，频率180250次/min，可为持续发作，或转为室速、室颤。室颤时心电图QRST波群消失，呈不规则、电压不等、形态不一的颤动波，频率300500次/min。 治疗 一般措施迅速行心脏按压及人工呼吸。 电学治疗电除颤：予直流非同步电除颤，电能量2 J/kg，如无效可递增至4 J/kg。对于心电图提示为室扑或心室纤颤者，先予利多卡因12 mg/kg，加人5%10%葡萄糖液1020 mL静脉推注，必要时每隔1520 min重复，总剂量不超过5 mg/kg；待转复为室颤后予以电除颤。如心室或心脏停搏，先予肾上腺素0.30.5 mg/kg稀释后静脉推注，有效后行电除颤。起搏：如药物、电极复律无效，可安置心脏临时起搏器或经食管心房或心室起搏。 结语 心律失常为小儿临床常见病之一。正确的应对需要根据临床表现、心电图识别并明确诊断心律失常，依病情严重度及时正确处理，选用不同治疗及不同抗心律失常药物，必要时选用射频消融术或临时安置起搏器，以减少不良预后。