三级中医医院评审标准版核心指标.docx

1、三级中医医院评审标准版核心指标三级中医医院评审标准（2012年版）核心指标（一）中医药服务功能部分核心指标核心指标九：建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。（二）综合功能部分核心指标核心指标六：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理，职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。第一部分 中医药服务功能第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值责任科室1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。（11分）1.2.3医院对影响中医药特色优势

2、发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析(至少每年一次)，并制订针对性措施。查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（至少每项扣0.5分）。3医务处、药剂科1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审前3年相关资料。未定期进行考核、分析、不得分；分析不具体，扣1.5分。3经管办、医务处、人事科、药剂科第二章 队伍建设（95分）评价指标评

3、价方法评分细则分值责任科室2.1严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备相关要求。（50分）2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。5药剂科2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。查阅上年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。5人事科 药剂科第三章 临床科室建设（160分）评价指标评价方法评分细则分值责任科室3.6严格执行中成药临床应用指导原则。（10分）3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。抽查近1年20张中成药处方.无病名诊断

4、、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。4门诊部 药剂科3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15分）3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂30种。查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）。5药剂科第四章 重点专科建设(105分)评价指标评价方法评分细则分值责任科室4.6开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（11分）4.6.3临床

5、应用的专科中药制剂品种3种。查阅相关资料。少于3个品种，每少一个品种，扣1分3药剂科第五章 中药药事管理（80分）评价指标评价方法评分细则分值责任科室5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导,合理遴选医疗机构内使用的中药。(2分)查阅评审前3年相关资料。未对临床使用中药进行监督、评价和指导,不得分;每年少于2次,扣1分。2药剂科5.2中药房设置达到。（22分）5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。实地考察每少设置1个部门(组),扣0.5分3药剂科5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应

6、配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药房距各种污染源较近,扣0.5分;缺少有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施,每少一种扣0.5分。2药剂科 总务科 5.2.3中药饮片调剂室面积100平方米；中成药调剂室面积60平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药饮片调剂室面积低于100平方米，扣2分；中成药调剂室面积低于60平方米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。5药剂科 基建科5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药

7、饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员由中药师以上人员专业技术职务任职资格担任)。煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。查阅本年度人事档案及相关证明材料。不符合要求，每人扣1 分。5药剂科5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划,并组织实施。查阅审查前2年相关材料无培训制度和计划，不得分；有培训计划，未实施，扣1分。2药剂科5.3严格执行中药饮片管理规范。（18分）*5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。查阅相关资料(如供应商资质

8、档案、中药入库清单、评估记录等)。无中药采购制度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1分。评估记录不完整，扣1分。3药剂科5.3.2中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣1分,记录不完整，扣1分。3药剂科5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。查阅相关资料，并实地考察。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分。养护记录不完整，扣1分。 3药剂科5.3.4毒性中药饮片、按

9、麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。查阅相关资料,实地考查，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。未按规定实行双人双锁管理，扣1分；帐物不符,扣1分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分。2药剂科 保卫科5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在5%以内。查阅相关资料,实地考察,并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂。无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最

10、多扣2分）。5药剂科5.3.6具备受患者委托，按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺（膏方、散剂等）进行加工等服务的能力。查阅相关资料,并实地考查。设备不齐全，不具备能力，不得分。2药剂科5.4按要求积极使用小包装中药饮片。（7分）查阅相关资料,实地考察,并随机抽查评审前1个月的处方。小包装中药饮片少于300种，不得分；有小包装中药饮片，但小包装中药饮片处方数占门诊中药处方总数(不含代煎处方数)的比例30,每降低5个百分点扣1.5分。7药剂科5.5严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。（15分）5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测

11、工作。查阅相关资料,实地考察,并随机抽查评审前1个月的处方。无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1 分，最多扣3 分）。4药剂科5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。2药剂科5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录,不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。3药剂科5.5.4煎药室面积与本单位的业务规

12、模（煎药工作量）相适应。煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分1药剂科5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求,每处扣0.5分。3药剂科5.5.6能提供中药急煎服务。查阅相关资料不能提供急煎服务或急煎不能在2小时内完成，不得分。2药剂科5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分）现场抽查10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药

13、房人员）。中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣0.5分。3药剂科 门诊部5.7加强医疗机构中药制剂管理。（3分）5.7.1中药制剂的配制管理规范，委托加工的制剂须经相应部门批准，按照相关的规定执行。查阅相关资料,并实地考查。无配制记录或有委托加工但委托加工批件不符合规定，不得分；配制记录不完善，扣 1 分。 2药剂科5.7.2中药制剂在医疗机构间的调剂使用符合相关规定。查阅相关资料。中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。1药剂科5.8临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分）5.8.1医院配备5名以上临床药师或每100张病床与临床药师配比0.6。提供中药咨询服务，促进

14、中药合理使用。查阅相关资料,并实地考查。临床药师数量配备不足，每少1人，扣1分；无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。2药剂科5.8.2建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。查阅相关资料并抽查3份病历无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣 1 分。3药剂科5.8.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。查看评审前3年相关资料未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣 1 分。3药剂科 门诊部5.8.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育

15、。查看评审前3年相关资料未开展宣传与教育，不得分。2药剂科 第六章 中医护理（60分）评价指标评价方法评分细则分值责任科室6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作（20分）6.1.8建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次）召开会议。查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。2护理部 医务处 药剂科 总务处 设备科第二部分 综合服务能力第一章 基本要求和医院服务评审指标评审方法评审细则分值责任科室1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（2分）实地考查不能提供相关服务，每项扣0.5分。1.5总务科 药

16、剂科第二章 患者安全（30分）评价指标评价方法评分细则分值责任科室2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）*2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。3医务处 护理部 财务科 药剂科第三章 医疗质量评价指标评价方法评分细则分值责任科室3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（2分）查阅评审前3年相关资料。医疗质量

17、与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1个，扣0.2分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.2分。2医务处 门诊部 药剂科 护理部 院感科 第四章 药事管理评价指标评价方法评分细则分值责任科室4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（9分）4.1.1有药品采购供应管理制度与流程,有固定的供药渠道,由药学部门统一采购供应。列入药品处方集和基本用药目录中的药品有适宜的储备,每年增减调整药品率5%。查阅相关资料(如供应商资质档案、药品入库清单等)。无药品采购供应管理制度与

18、流程或供应商资质不全，不得分；无固定的供药渠道,或未由药学部门统一采购供应,扣0.5 分；药品储备不符合要求,扣0.5分。1药剂科4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。查阅相关资料，并实地考查。无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分；记录不完整，扣 0.5分；无高危药品目录，扣1分；无统一警示标识，扣 0.5分；药品名称外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣0.5分。2药剂科4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定，制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗

19、用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。无管理制度，不得分；制度不完善，每项扣0.2分；安全设施不到位，每处扣0.2分；“麻、精”药品未实行三级管理和“五专”管理，扣1分。2药剂科4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。查阅相关资料，并抽查3个科室（含急诊科、手术室）。无制度和流程，不得分；未落实到位，每科扣1 分。2药剂科4.1.5有病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。查阅上年度相关资料。无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣0.5 分。1药剂科4.1

20、.6建立完善的药品信息管理系统，有适宜的合理用药监控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供技术支持。实地考查无监控系统，不得分；未联网运行，扣0.5 分；不能提供合理用药监控信息服务，扣0.5 分。1药剂科 信息科4.2执行,开展处方点评，促进合理用药。（7分）4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案,医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。查阅相关资料,并抽查上年度处方10张。未分别在医疗管理、药学部门留样备案,不得分；医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致,每张扣0.2分。1医务处 药剂科4.2.2医师按医院基本用药供应目录开具处方,药品品规和药品生产企业与医院

21、基本用药供应目录一致。处方书写规范完整,开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。抽查近1年50张西药处方(含麻、精药品处方20张),并抽查3份使用麻醉药的门诊病历)。不符合要求,每张处方扣0.2分,每份病历扣0.2分。4门诊部 药剂科 4.2.3按照医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全,责任明确,有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。查阅上年度相关资料。无制度，不得分；组织不健全,责任不明确,扣0.5分；无处方点评实施细则和执行

22、记录,扣0.5分；未定期进行点评或未发布结果，扣 0.5分；未对不合理处方进行干预，扣0.5分。2药剂科 门诊部 4.3按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。（9分） *4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组,人员结构合理,职责明确.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。查阅相关资料组织不健全,人员结构不合理,职责不明确,不得分;未开展培训和考核，不得分。3药剂科4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。未纳入考核指标，不得分。1药剂科4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度,并检查落实情况。查阅相关资

23、料,并抽查20张抗菌药物处方。无相关制度，不得分；制度不完善，扣0.5分,不符合要求,每张处方扣0.2分。1药剂科4.3.4门诊患者抗菌药物使用率20%,住院住院患者抗菌药物使用率60%,I类切口(手术时间2小时)预防性抗菌药物使用率30%。查阅上年度相关资料。每超过5个百分点,每项指标口0.5分。2药剂科 门诊部 医务处 4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。查阅相关资料。无采购目录或未备案，或无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序,不得分；未按照目录进行采购，每种扣0.5

24、分。2药剂科4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（5分）4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。查阅相关资料,并抽查3份病历。无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录,不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣 1 分；无药害事件调查、处理程序，扣1 分。3药剂科4.4.2有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。查阅相关资料。无应急预案或救治药品目录或保障方案，不得分。2药剂科第六章 医院管理评价指标评价方法评分细则分值责任科室6.3 加强财务与价格管理，规范医院经济运行。（7分）6.3.4执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。查阅上年度相关资料，抽查药品和高值耗材招标采购的审批资料。未制定药品及高值耗材采购制度和流程，不得分；审批程序不规范，每种扣0.5分，无主管部门对招标采购进行全程管理，扣0.5分。1药剂科 设备科