《冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识》要点.docx

1、冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识要点冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识要点我国冠心病发病呈逐年增加态势，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 是治疗冠心病的主要措施。目前，PCI的适应证大部分都是基于冠状动脉 造影或腔内影像学（血管内超声或光学相干断层成像等）的结果来决定。 研究表明，心肌缺血是制定冠心病治疗策略的重要决定因素。但是，冠状 动脉造影或腔内影像学技术仅能对病变的解剖学进行评价，不能客观准确 地评价病变与心肌缺血之间的关系。近20年来，冠状动脉血流储备分数 （fractional flow reserve , FFR ）逐渐成为公认的有仓U病变功能学评价指 标，以FFR指导的治疗

2、策略被证实安全、经济，并能改善患者的预后。我 国和欧美等国家制定的指南均推荐应用FFR指导冠心病患者的血管重建。 但是,FFR的应用在我国尚未昔及。、FFR的定义与理论基础冠状动脉循环由心外膜冠状动脉和心肌内微循环血管（直径v400|j m）组成。正常状态下，血流经心外膜冠状动脉传导时并不产生明显的阻 力，即血管内压力由近至远保持恒定，心肌血流量的调整主要受微循环阻 力变化的影响，即心肌血流量与灌注压呈正比，而与心肌内微循环阻力呈 反比。临床上采用血管扩张剂诱发心肌微循环最大程度充血，可使心肌微 循坏阻力小到忽略不计且恒定，此时心肌血流量仅受灌注压的影响，由此 认为狭窄使最大充血状态下灌注压的

3、降低程度可反映狭窄使心肌血流量 减少的程度。FFR正是基于上述冠状动脉循环的解剖和功能调节原理，定 义为心外膜狭窄冠状动脉提供给支配区域心肌的最大血流量与同一支冠 状动脉正常时提供给心肌的最大血流量的比值,简化定义为心肌最大充血 状态下的狭窄远端冠状动脉内平均压(Pd)与冠状动脉口部主动脉平均压 (Pa )的比值。值得注意的是，定义中忽略了微循环阻力和中心静脉压。FFR具有以下理论优势:(1 ) FFR是个比值，理论正常值为V ;( 2 )FFR是心外膜冠状动脉狭窄的特异性指标,其数值降低的程度反映病变本 身对心肌血供的影响程度,或病变解除后心肌缺血的改善程度；(3)FFR 基本不受心率、血压

4、和心肌收缩力等血液动力学参数变化的影响，测量重 复性好；(4) FFR可应用于冠状动脉三支病变患者；(5)FFR具有很好的 空间分辨率，可感受微小的压力变化；(6) FFR包括了侧支循环血流量； (7 ) FFR所用压力导丝类似于标准PCI导丝,允许各种PCI器械操作。二、FFR测量的方法学()Pd与Pa的测量1 Pa的测量：2 . Pd的测量:(二)诱发微循坏充血1.血管扩张剂的选择：目前常用的药物为腺苜和三磷酸腺苜(ATP),两者等效。药物应用禁 忌证包括：(1 )二度及以上房室传导阻滞，或病态窦房结综合征(人工心 脏起搏器植入者除外)；(2 )血液动力学不稳定;(3)痉挛性支气管哮喘；

5、(4 )腺苜或ATP超敏。2.给药途径的选择：给药途径包括静脉输注和冠状动脉内注射。3 . FFR测量的注意事项：(1 )注意体外压力感受器的高度,过高或过低都会影响FFR值。(2 ) 尽量使用7 F以下的指引导管，过大的指引导管会引起冠状动脉嵌顿,FFR 值会被高估；不宜使用带侧孔的指弓I导管。(3)体内压力平衡和最大充血 状态压力记录期间，应撒出导引针，关紧Y阀，以免人为降低Pa ,假性 高估FFR值。(4 )测量前用生理盐水冲洗指引导管,冠状动脉内注射硝酸 甘油，避免残留对比剂和(或)冠状动脉痉挛，影响FFR值。(5 )须在达 到最大充血状态才能进行FFR值判断，否则会高估FFR值o (

6、6)充血状 态下Pd压力波形呈心室化现象，若压力曲线出现短暂的尖峰脉冲, 提示压力感受器可能贴住冠状动脉管壁,容易误认为冠状动脉远段压力増 加，此时可稍微回撤或前送压力导丝数毫米。（7）测量结束时回撤压力导 丝，使其感受器位于冠状动脉口部，记录的Pa和Pd两条压力曲线应完全 弥合,若偏差3 mmHg ,则应重复所有步骤，重新测定FFR。三、 FFR临界值判定的证据和推荐FFR的理论正常值为1 所有FFRv0.75的病变均可诱发心肌缺血, 而90%以上的FFR0.80病变不会诱发心肌缺血。目前0.80是建议的 FFR评估心肌缺血的参考标准,FFR0.80 的病变为药物治疗的指征。FFR 0.75

7、 0.80为灰区,术者可综合患者的 临床情况及血管供血的重要性，决定是否进行血运重建。例如，对临床存 在典型心绞痛，病变位于供血范围大（如左主干、左前降支近段、超优势 右冠状动脉或左回旋支近端）的冠状动脉，建议以FFR 0.80为界值；而 对心绞痛症状不典型，病变血管供血范围小（如非优势的细小右冠、直径 2.5 mm的分支或末端血管影像学提示病变稳定但PCI风险高的病变 及梗死相关冠状动脉，则建议以FFR 0.75为界值。四、 FFR的临床应用推荐FFR主要应用于稳定性缺血性心脏病患者冠状动脉造影血管临界病变(直径狭窄30%70% )甚或直径狭窄90%以下的无心肌缺血证据病变 的功能学评价，亦

8、可应用于急性冠状动脉综合征非罪犯血管病变、急性ST 段抬高型心肌梗死发病6 d后的罪犯血管、非ST段抬高型急性冠状动脉 综合征罪犯血管不明确患者的病变功能学评价,指导治疗决策制定。有明 确心肌缺血客观证据的病变或治疗策略不依照FFR结果而改变时，不应常 规进行FFR测量。(-)稳定性缺血性心脏病1. FFR在单支冠状动脉孤立性病变的应用：对于单支冠状动脉临界病变或直径狭窄在90%以下的病变，若没有心 肌缺血的无创性检查客观证据，或无创性检查结果与病变血管支配区域不 致时，推荐进行FFR评估,决定病变的治疗策略。2. FFR在多支冠状动脉病变中的应用：当多支冠状动脉病变与患者心肌缺血的关系难以从

9、无创性检查中明 确时，FFR可帮助判断哪支冠状动脉是诱发心肌缺血的罪犯血管，并可重 新定义需要干预的有功能意义的病变血管数目，为血运重建提供决策依 据。因此，对于多支冠状动脉病变，应采用FFR评估进行完全功能性血运 重建，即对FFR0.80的病变采用内 科治疗。对于复杂多支冠状动脉病变，推荐测量全部冠状动脉和(或)病 变的FFR ,以计算功能学SYNTAX计分，积分低危患者行PCI ,中危患者 可行PCI或冠状动脉旁路移植术高危患者应建议行冠状动脉旁路移植术。3 . FFR在左主干病变中的应用：左主干病变的严重程度常常被冠状动脉造影低估，建议对左主干临界 病变，甚至即使是直径狭窄30%40%的

10、左主干病变，均应进行FFR测 量z FFR0.80时采用内科治疗是安全的。对于左主干开口或体部单纯病 变，FFR检查是准确的；而当左主干病变合并左前降支和左回旋支病变时, FFR值可能会被轻微高估，即当左前降支和左回旋支中某一支血管存在高 度狭窄病变时，在另一支血管内测量的FFR值可能假性升高,即低估左主 干病变的严重程度。对于左主干病变，FFR评估联合血管内超声检查可能 是理想选择，以指导干预策略和获得理想的即刻结果。左主干病变FFR测 量的注意事项包括：(1 )选用5 7 F不带侧孔的指引导管，避免导管嵌 顿或诱发口部痉挛；(2)若为口部病变，进行体内压力平衡和FFR测量期 间，应将导管略

11、离开冠状动脉口部；(3)分别测量左前降支和左回旋支的 FFR值，并记录连续压力回撤曲线,以明确左主干病变对缺血的贡献;(4 ) 若左前降支和左回旋支中某一支血管存在高度狭窄病变,应在对高度狭窄 病变成功PCI后，再行左主干病变的FFR测量。4. FFR在单支串联病变或弥漫性病变中的应用： 对于单支串联或弥漫性病变，无创性检查常常难以区分罪犯病变，而FFR 对于此类病变具有独特的优势。可以通过测量FFR时记录的连续压力回撤 曲线，决定病变血管是否需要血运重建，而且可明确需要处理的靶病变。 方法学上应将压力导丝感受器送过最远端病变，首先确定病变血管的FFR 值。如FFR0.80 ,提示所有病变均不

12、需要干预，可采用内科治疗；若FFR 0.80。值得注意的是，最严 重的病变会掩盖其他病变的压力变化，在最严重病变得到处理后,其他病 变的压力阶差可能会増加。5 . FFR在分叉病变中的应用：分叉病变处理策略目前公认的观点是简化手术处理流程,FFR对真分 叉病变治疗策略制定和术中策略更改具有指导作用。FFR可准确判断分支 开口解剖学异常与缺血的关系。对于非左主干分叉病变，主支病变介入治 疗后如果直径n2mm的分支血管开口直径狭窄75% ,推荐进行FFR检 查；若分支FFR0.75 ,且影像学无明显夹层和血流TIMI 3级，则分支不 需要进一步处理17。对于左主干分叉病变，若左回旋支口部狭窄50%

13、 70% ,建议FFR评估，若FFR0.80 ,可考虑不予进一步处理，但对此类 病变尚需积累经验。分支保护导丝不推荐应用压力导丝。（二）急性冠状动脉综合征1 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征：若根据心电图改变和（或）冠状动脉造影特征不能明确引起缺血的罪 犯血管时，FFR有辅助判定罪犯血管的作用；相反，根据心电图改变和（或） 冠状动脉造影特征能够明确罪犯血管或病变时，不建议测量靶血管FFR ; 对非罪犯血管临界病变测量FFR的价值与稳定性缺血性心脏病相同。2 . ST段抬高型心肌梗死：ST段抬高型心肌梗死急性期（发病0.90作为评价支架置入术后效果良好的指标。(4)解读FFR值的注意事项FFR测

14、量也存在不足之处，并非所有病变都能通过FFR的测量来指导 干预策略。对以下情况，FFR的使用及FFR值的解读应慎重:(1 )微血管 病变。存在微血管病变时，FFR可能被高估。(2 )左心室肥厚。血管床的 増加与心肌细胞肥大的增加并不成比例,使心肌血管床的正常流量储备降 低，用FFR 0.75或0.80的界值可能不适合于判断左心室肥厚时的心肌血 供状态，FFR的临界值可能更高。(3 )冠状动脉窃血。当其他冠状动脉存 在严重狭窄时，存在临界病变的血管可能为其提供侧支循环，因而増加了 自身的供血区域，此时测量的FFR值较低，而当解除其他血管的严重狭窄 病变后,测得的FFR值会有增加。建议测量提供侧支

15、循坏血管病变的FFR 时，最好是在解除受供冠状动脉严重病变后进行。(4 )冠状动脉痉挛。FFR 不能评价这种病理现象。（5）中心静脉压力。中心静脉压力明显升高时， 可能影响FFR值。（6 ）易损斑块在急性冠状动脉综合征的发生、发展过程 中起重要作用，但FFR不能评价易损斑块。因此，在上述情况下，不能简 单地用FFR0.80作为判断心肌缺血的界值，而应该结合临床综合评估。FFR的临床应用强化了病变功能学评价的重要性，并进而催生了冠状 动脉功能性血运重建的冠心病治疗新理念,建议对于疑似冠心病患者参照 流程图（图1）进行病变功能学评价。五、结语与展望FFR测量操作简单、安全、快捷，可用于不同病变（单支冠状动脉临 界病变、多支冠状动脉病变、分叉病变、串联或弥漫性病变、左主干病变） 和支架术后评估，指导临床治疗策略的选择及判断预后。美国（Ha 欧洲心脏病学会（I , A ）和我国（Haz A）的指南都推荐应用FFR评价 临界病变是否存在功能性缺血，指导血运重建。FFR将成为指导血运重建 的常规手段，功能性血运重建是今后冠状动脉介入治疗的趋势，能够推动 国内整体冠心病介入治疗水平的提高。