危重症护理常规.docx

1、危重症护理常规 目 录一 休克护理常规 1二 电解质平衡紊乱钾代谢紊乱护理常规 3三 电解质平衡紊乱-水和钠代谢紊乱护理常规 7四 弥散性血管内凝血护理常规 10五 多脏器功能不全(MODS)护理常规 14六 肺栓塞（PE）护理常规 19七 肝功能衰竭护理常规 22八 急性肾功能衰竭护理常规 27九 慢性肾功能衰竭护理常规 31十 慢性呼衰护理常规 37十一 心力衰竭护理常规 41十二 意识障碍患者护理常规 44 一 休克护理常规修订部门：护理部 修订日期：2012.03 相关知识休克是由多种原因引起的以循环障碍为主要特征的急性循环功能衰竭。由于微循环障碍，导致了维持生命的主要器官、组织血液灌

2、注不足，从而在临床上出现的一系列症状和体征。其典型的临床表现是神志障碍、皮肤苍白、湿冷、血压下降、脉压减少、脉搏细速、发绀及尿少等。根据休克的病因可分为缺血性休克、过敏性休克、感染性休克、心源性休克、创伤性休克等。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。一 护理问题关键点1、休克的分级 2、CVP 3、多脏器功能衰竭 4、血管活性药物 5、教育需求二 初始评估1、评估气道、呼吸、循环、神志、瞳孔情况2、到达时间、生命体征3、询问病史、主诉及接触史4、EKG5、皮肤粘膜情况6、既往史、近期手术史、过敏史、用药情况三 持续评估1、生命体征、CVP2

3、、气道维持情况3、意识状态，皮肤温度，色泽，毛细血管充盈度4、评估24小时出入量5、补液速度及维持情况6、实验室检查情况：血常规，血生化，电解质，肝肾功能等7、药物使用的效果8、保暖措施情况9、评估家属心理焦虑的情况四 干预措施1、一般护理1.1 绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高30度，注意保温。1.2 尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。1.3 给氧，鼻导管给氧2-4L/分，必要时可用面罩吸氧。1.4 保持呼吸道畅通，清醒患者鼓励其咳嗽和深呼吸，昏迷者随时吸出呼吸道分泌物，如出现严重呼吸困难者，应立即报告医生，并做好气

4、管插管或气管切开及机械辅助呼吸的准备。1.5 输液：开放两条静脉通路，尽快进行静脉输液，必要时采用中心静脉置管，以利于快速补充血容量和保证静脉给药。输液顺序，一般先输生理盐水、复方氯化钠、右旋糖酐等液体，并需做好输血准备。但在输入血压调节药物时，应注意根据血压来调节输液速度，并严密观察心、肺功能及输液局部变化，发现异常要及时处理和更换部位。1.6 抽血验血常规、血型、血生化、CO2结合力和血浆蛋白，红细胞比积等，以做为抗休克治疗的用药依据。1.7 留置导尿管、记出入量，准确记录24小时出入液体量，以供补液参考。扩容的有效指标是每小时尿量维持在30ml以上。1.8 密切观察病情变化，及时报告医生

5、并准确记录。2、饮食 可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者或给予鼻饲。3、按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。4、安全护理 保持患者安静，躁动者应适当采用约束带，并加用护栏，以防碰伤或坠床，或按医嘱给予镇静剂。5、心理治疗，安慰患者和家属使其安静。做各项检查及治疗前，向患者说明检查治疗的目的和方法，以减轻患者和家属的焦虑、恐惧心理。五 教育1、药物的名称、作用及副作用。2、各项治疗措施的目的和步骤。3、早期就诊，早期治疗。4、加强锻炼，增强机体抵抗能力。5、预防感染的知识。6、有关安全的知识，注意职业防 二 电解质平衡紊乱钾代谢紊乱护理常规修订部门：护理部 修订日期：2012

6、.03 相关知识1、高钾血症是指血清钾离子浓度5.5mmol/L；低钾血症是指血清钾离子浓度3.5mmol/L。2、钾的作用 血清钾占体内钾总量的2，细胞膜内外钾离子浓度梯度决定了神经细胞和肌肉细胞(包括心肌细胞)的兴奋性，血清钾浓度的快速或严重变化会带来生命危险。3、钾代谢紊乱的原因3.1 血清钾增高的原因 3.1.1 钾摄入过多：如静脉补钾过浓、过快，大量输入库血。 3.1.2 钾排出障碍：如急性肾衰竭、间质性肾炎、应用抑制排钾的利尿剂等。 3.1.3 细胞内钾移出：如严重创伤、感染、缺氧、重度溶血、酸中毒等。 3.2 血清钾降低的原因 3.2.1 钾摄人不足：昏迷、吞咽困难、厌食、营养不

7、良、术后长期禁食、或胃肠外营养等患者未补钾或补钾不足。 3.2.2 胃肠道失钾：呕吐、腹泻、胃肠减压、消化道外瘘等使钾随消化液丢失。 3.2.3 经肾失钾：肾小管性酸中毒，盐皮质激素量过多，镁缺失，应用利尿剂等使钾从肾排出过多。 3.2.4 钾向组织内转移：大量输注葡萄糖，尤其与胰岛素合用时；碱中毒及大量碳酸氢钠输入等。 3.2.5 经皮肤失钾：汗液含钾只有9mmolL，在一般情况下，出汗不致引起低钾血症。但在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导致钾的丧失。一 护理问题/关键点1、心律紊乱 2、呼吸困难 3、血流动力学 4、四肢肌力 5、肠鸣音 6、恶心呕吐 7、饮食 8、大小便 9、血

8、电解质 10、教育需求二 评估和观察1、神经肌肉系统1.1 细胞的兴奋性增高。在严重高钾血症（血清钾79 mmol/L）时临床上可出现肌肉软弱甚至弛缓性麻痹等症状。肌肉症状常先出现于四肢， 然后向躯干发展，也可波及呼吸肌，出现意识改变，四肢无力，腱反射消失，手足感觉异常，疼痛，肌肉抽搐等表现1.2 低钾：肌肉的兴奋性降低，肌无力为最早表现，先是四肢软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。呼吸肌（主要是膈肌）麻痹可出现呼吸困难和窒息，是低钾血症患者的主要死亡原因之一。血钾低于2.5 mmol/L时可以出现软瘫、腱反射减弱或消失2、呼吸系统 严重高钾和低钾的患者注意呼吸频率、节律、幅度，观察氧饱和度3、循

9、环系统3.1 心律：高钾可出现室早、室颤、室性自主心律及心脏停搏；低钾可有传导阻滞，房性及室性心律失常，严重者可发生心衰，无脉性电活动和心脏停搏3.2 循环：高钾患者可出现皮肤苍白、湿冷、血压变化（早期血压可升高，晚期低血压）；低钾患者可有低血压4、胃肠道系统 高钾可有腹泻。低钾可有厌食、恶心呕吐、便秘，因肠麻痹而发生腹胀或者肠梗阻5、心电图变化5.1 高钾：T波高尖，P波消失，QRS波增宽，ST段与T波融合，心电图酷似室速5.2 低钾：ST段降低，T波倒置或低平，QT间期延长，U波出现6、低钾患者使用洋地黄制剂者须关注中毒症状7、实验室检查：血电解质、血气、肾功能、尿常规等8、疾病知识及教育

10、需求三 干预措施去除病因，纠正钾离子水平，治疗并发症。1、 寻找病因，对因治疗。2、 纠正钾离子水平2.1 高钾的处理2.1.1 立即停用一切含钾的药物或溶液，尽量不食含钾量较高的食物，停输库存血等。2.1.2 使钾离子转入细胞内：静脉注射5%碳酸氢钠；高浓度葡萄糖+胰岛素治疗，可使钾离子转入细胞内，暂时降低血清钾浓度，必要时可重复给药；严重高钾、心肌受损、肾功能不全时，可用10%葡酸钙或5%氯化钙1020ml缓慢推注，以保护心肌。2.1.3 应用阳离子交换树脂，可从消化道带走钾离子。同时口服甘露醇导泻，效果更好。2.1.4 血液透析疗法，一般用于上述疗法仍不能降低血清钾浓度时。2.2 低钾的

11、处理2.2.1 口服钾盐最为安全，常用10%氯化钾口服溶液。2.2.2 不能口服或有心律失常，严重低钾者可采取静脉补钾。静脉补钾原则：补钾前应注意肾功能，尿量。要求尿量在3040ml/h；补钾注意浓度、速度，高浓度钾从中心静脉进入，微泵控制速度，并及时复查血钾，以免出现高钾血症。3、防治心律失常 重度高钾极易出现严重心律紊乱及导致心跳骤停，应加强观察，并做好急救准备。4、保持呼吸道畅通，必要时采取合适的方式吸氧。5、合理进食，恢复正常的肠胃功能。5.1 高钾患者 5.1.1 避免进食含钾高的食物 避免高纤维饮食，勿摄食刺激肠胃蠕动加快的食物，鼓励少量多餐的饮食习惯。 5.1.2 观察腹泻的次数

12、，量及大便性状，观察体重情况，并遵医嘱处理。5.2 低钾患者 5.2.1 鼓励进食含钾高的食物，饮食应含高热量，高蛋白成分；如患者过于疲倦或活动无耐力，应协助进食。 5.2.2 为预防便秘，多摄取高纤维饮食；建立正常的排便习惯。6、休息和活动6.1 低钾患者 避免活动无力导致的并发症。 6.1.1 患者因骨骼肌收缩乏力，活动无耐力而易发生受伤的危险，应与患者及家属讨论并制定活动的项目，时间，方式和幅度，并予协助。根据其肌力的改善程度，逐渐调整活动内容。除下床活动外，亦可协助在床上进行被动活动，充分活动全身关节，肌肉，以免长期卧床使肌肉更加无力。 6.1.2 移去环境中的危险物品，减少意外伤害的

13、可能。6.1.3 观察肌肉张力的改善情况，调整活动的内容。6.2 高钾患者 缓解高钾导致的肌肉疼痛。6.2.1 遵医嘱适当使用止痛药，密切观察患者疼痛的性质、强度、时间及使用止痛药后的效果，以作为调整剂量的根据。6.2.2 提供各种不同的信息，如放松技巧，引导想象力，娱乐活动等分散患者对疼痛的注意力。6.2.3 采用物理治疗法，按摩热疗等，以促进患者的舒适。四 教育1、 向患者和家属宣教高钾和低钾的症状，有异常立即告知医生和护士。2、 含钾丰富的食物有：肉类，海藻，豆类，牛奶，乳酪，橘子，葡萄干，马铃薯，香蕉，冬瓜等。 三 电解质平衡紊乱-水和钠代谢紊乱护理常规修订部门：护理部 修订日期：20

14、12.03 相关知识1、钠的生理作用 钠是血管内影响血浆渗透压的主要离子，血清钠急剧升高将使血浆渗透压急剧升高，水从组织间隙快速转移到血管腔内；血清钠迅速下降也将使血浆渗透压迅速下降，水从血管腔快速转移到组织间隙，可能导致脑水肿。2、水钠代谢紊乱可分为下列几种类型2.1 等渗性缺水：水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常范围内。2.2 低渗性缺水：水和钠同时缺失，但失钠多于失水，故血清钠低于正常范围。血清钠浓度 150mmolL 称高钠血症。2.4 水中毒：又称稀释性低血钠。较少发生，指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血容量增多。3、常见病因3.1 等渗

15、性缺水3.1.1 消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等。 3.1.2 体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。3.2 低渗性缺水 3.2.1 胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随消化液而排出。 3.2.2 大创面的慢性渗出。 3.2.3 应用排钠利尿剂时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠程度多于缺水。 3.2.4 等渗性缺水治疗时补充水分过多。3.3 高渗性缺水 3.3.1 摄人水分不够，如食管癌致吞咽困难，危重患者的给水不足，经鼻胃管或空肠造口管给予高浓度肠内营养液等。 3.3.2 水分丧失过多，如高热大量出汗(汗中含氯

16、化钠025)、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量尿液排出。3.4 水中毒 3.4.1 各种原因所致的抗利尿激素分泌过多。 3.4.2 肾功能不全，排尿能力下降。 3.4.3 机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。一 护理问题关键点1、意识改变 2、进出量 3、血电解质二 观察和评估1、 病因观察。2、 神经系统症状，意识变化。2.1 低钠：引起脑水肿，表现为冷漠、躁动、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、昏迷。2.2 高钠：意识改变，易激怒，局灶性神经功能缺失，甚至昏迷或癫痫发作。3、呼吸道是否畅通，氧饱和度。4、循环 容量是否足够或者过量。观察血压、尿量以及患者口渴等主诉。高钠容易导致

17、脱水，尿量减少。低钠可能导致液体量过多，尿量增多。5、骨骼肌肉 剧烈运动时，特别是过多的出汗只补充水分，可以发生肌肉痉挛和软弱。6、实验室检查：血电解质、尿量、尿比重、尿钠、尿氧化物。三 干预措施去除病因；纠正低钠/高钠血症；对症处理；治疗并发症。1、 根据病情合理安排休息，意识改变的患者注意安全防护。2、 保持呼吸道通畅，根据情况选择合适的给氧方式。3、 纠正血容量和血钠水平 血钠纠正应缓慢（48小时以上），快速纠正可以导致中枢损害。3.1 等渗性缺水的处理 原发病的治疗很重要，若能消除病因，则缺水很容易纠正。静脉补充平衡盐溶液或等渗盐水。3.2 低钠的处理3.2.1 不需要紧急处理，可口服

18、含钠的液体。3.2.2 急性严重缺钠者Na+120 mmol/L或出现神经系统症状者，需要立即处理，一般主张按每小时提高血钠0.5-1 mmol/L，并先将血钠浓度提高到120-125 mmol/L为宜。静脉补充浓钠需要严格掌控滴速，过快纠正低钠血症可能导致中心性桥脑髓鞘破坏，出现截瘫、四肢瘫痪、失语等并发症。3.2.3 维持适当的体液容积及减轻肺水肿，监测脑水肿的情况。3.3 高钠的处理3.3.1 缺水应立即让患者饮水即可纠正高钠血症。3.3.2 失水过多性高钠血症：补充水分，制止水分继续流失。3.3.3 对钠排泄障碍所致的高钠血症：限制钠盐摄入，可输5%葡萄糖液，同时用排钠利尿药以增加排钠

19、，可用呋塞米（速尿）等。 四 弥散性血管内凝血护理常规修订部门：护理部 修订日期：2012.03 相关知识1、定义1.1 是一种由多病因引起的微血管内富含纤维蛋白血栓所致的出血综合征。由于微循环中广泛形成微血栓，可使凝血因子和血小板大量被消耗，激活纤维蛋白溶解亢进，进而引起继发性纤溶亢进。 1.2 微血栓广泛沉着于小血管内，是发生在许多疾病一系列复杂病理变化过程中的重要中间环节。可引起组织缺血，脏器功能不全。临床上表现为出血、休克、脏器功能衰竭等症状 和体征。2、常见病因2.1 感染性疾病。 2.2 产科意外和妇科疾病：羊水栓塞、前置胎盘、胎盘早剥、死胎潴留、感染性流产、先兆子痫、子宫破裂、剖

20、腹产等。其中羊水栓塞是最常见的导致DIC的产科意外，临床表现为急性发作型呼吸循环衰竭、休克和阴道大出血。2.3 恶性肿瘤：易见于弥散性肿瘤及肿瘤晚期，以及各种类型的白血病。常以持续、少量、多部位出血倾向为主要症状。 2.4 外科手术和创伤：各类手术、大面积烧伤、挤压综合征、骨折等。 2.5 内科疾病：心血管疾病、胰腺炎、肝功能衰竭、肾病、脂肪栓塞、热射病等。3、DIC 的诊断：必须符合三方面的条件：有引起DIC的病因、存在DIC的临床表现、实验室检查阳性。 3.1 有下列两项以上的临床表现：多发性出血倾向；不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞的症状和体征：如皮肤、皮下、黏膜栓塞

21、及早期出现的肾、脑、肺等脏器功能不全。 3.2 实验室检查：下列同时应有3项以上异常。 3.2.1 血小板计数低于10万或呈进行性下降(肝病、白血病可低于5万)。 3.2.2 血浆纤维蛋白原5gL或呈进行性下降(肝病1O、白血病20mgL(肝病60mg)。3.2.4 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上(肝病患者延长5秒)。3.2.5 纤溶酶含量及活性降低。3.2.6 抗凝血酶III含量及活性降低。3.2.7 血浆因子VIII：C活性低于50(肝病者必备项目)一 护理问题关键点1、生命体征及神志 2、出血 3、休克 4、抗凝治疗 5、脏器功能衰竭 6、实验室检查7、皮肤瘀斑及粘膜出血 8、教育需求二

22、 评估1、原发疾病的评估2、出血倾向 2.1 皮肤黏膜-出现紫斑，瘀点或瘀斑，口鼻牙龈出血，关节肿胀等疼痛等 2.2 神经系统-颅内出血：表现为头痛，运动和感觉功能丧失，意识改变及瞳孔变化 2.3 消化道出血：腹胀腹痛呕吐低容量血症及大便，呕吐物潜血阳性或显性出血 2.4 泌尿生殖系-血尿阴道出血 2.5气道-血性痰液 2.6 引流管-引流出血性液 2.7 穿刺部位有无血肿渗血3、各系统并发症观察 3.1 神经系统：意识改变，感觉异常、视觉障碍或运动乏力 3.2 呼吸系统：有无呼吸困难，紫绀，咯血，呼吸音改变情况 3.3 循环系统：可有休克表现，皮肤苍白，四肢厥冷，心率加快，脉压缩小，尿量减少

23、等 3.4 肾脏：急性肾衰，表现为少尿，无尿，肌酐尿素氮水平升高 3.5 肝脏：黄疸肝功能衰竭 3.6 消化道：呕吐，腹泻和消化道出血4、实验室检查结果 4.1 血小板计数 4.2 3实验的敏感性和特异性均较差，阳性时已是显性的，且在DIC早期和晚期都可阴性5、辅助检查结果：胸片，超，心超等6、心理状况和家庭支持情况7、血制品的效果及反应8、用药的效果：肝素钠，凝血酶等三 干预措施DIC的成功处理在于正确识别病因和病因处理，后者是治疗关键。一旦病因根除，整个出血过程就会趋于好转，继后的处理主要是防止再出血和补充凝血因子，以使凝血过程越来越趋于生理状态。1、预防与预防去除病因1.1针对病因做抗白

24、血病、抗菌、抗休克、抗癌及保肝治疗。1.2 对孕妇进行出、凝血指标检查和产程监护。2、休息严格卧床休息，避免外伤，防止出血。2.1 刷牙使用软毛牙刷，防止牙龈出血或者使用棉棒。2.2 如需要约束，使用软垫约束带。2.3 避免不必要的穿刺，采血可从留置的动静脉穿刺处采血，如需穿刺，延长按压时间。2.4 避免碰撞等外伤。3、适当止血可以使用加压包扎或者沙袋压迫。4、进食和营养消化道出血患者暂禁食，经口进食者给予软食，防止坚硬和刺激性食物，肠内外营养者见相应护理常规。5、主要脏器功能的保护，防止MODS 5.1 休克者大量补液，及早纠正低血容量、组织低血流和缺氧。 5.2 改善全身情况，如体液、电解

25、质和酸碱平衡。5.3 MODS患者最早和最常见发生的是ARDS，应管理好呼吸，纠正低氧血症，必要时给予机械通气。6、抗凝治疗 肝素治疗有助于血栓的继续形成，但对已形成的凝血块无效；肝素可减慢凝血过程，有利于凝血因子恢复。肝素治疗剂量应该个体化，通常采用持续静脉注射的方式， 同时监测凝血功能以调节剂量。7、补充凝血因子 7.1 凝血因子和血小板被大量消耗，是引起出血的主要因素。在凝血指标和凝血因子、血小板极度消耗的情况下，应补充新鲜血浆、凝血酶原复合物、血小板、纤维蛋白原等血制品，有助于纠正机体凝血与抗凝血间的平衡。 7.2 PT时间延长超过正常对照的1315倍，应输入新鲜血浆、新鲜冷冻血浆。7

26、.3 纤维蛋白原浓度低于1.0GL，应输入冷沉淀物以补充足量纤维蛋白原。使用时切忌剧烈摇动，以免蛋白变性。滴注速度一般以每分钟60滴为宜。注意先使制品和溶解液的温度升高到3037C，然后进行溶解。温度过低往往造成溶解困难并导致蛋白变性。本品一旦溶解，应立即使用7.4 当患者血小板计数1020109L；或血小板计数55岁抑制胃酸药物大量反复输血手术意外创伤严重评分=25分胃肠道缺血性损伤嗜酒高血糖、高血纳、高乳酸血症一 护理问题关键点1、意识及生命体征 2、血流动力学 3、咳嗽咳痰 4、呼吸困难 5、机械通气 6、腹内高压腹部腔隙综合征 7、应激性溃疡 8、皮肤黏膜出血点 9、引流管 10、大小

27、便 1l、DVT 12、实验室检查 13、教育需求二 评估1、一般情况1.1 体温：体温不升及高热都提示病情严重；如果出现寒战随之高热，需要警惕是否是导管相关性血源感染或者局部有脓肿形成1.2 疼痛及不适：患者的疼痛和不适可以由于原发疾病或者手术切口导致，也可以是有创操作或者气插、气切等留置管道引起。无法主诉疼痛的患者应该根据面部表情、烦躁情况、 呼吸机同步性等间接判断患者是否有疼痛或不适2、神经系统：2.1 观察意识变化，如有镇静，进行镇静评分(RamsayRASS评分)，必要时进行谵妄评估，警惕患者出现谵妄2.2 评估GCS评分，评分如有持续下降需要警惕脑水肿和脑功能衰竭3、心血管系统：3

28、.1 心率、心律：心率加快的因素可以是疼痛、缺氧、高热、贫血、容量不足等，应注意根据病情给予合理的判断3.2 血压、CVP、末梢循环。必要时监测肺动脉嵌压，心排量等。对于腹腔内压增高的患者，以及机械通气的患者，评估CVP时需要排除这两者的影响4、呼吸系统：4.1 观察呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等，听诊呼吸音4.2 机械通气参数、氧饱和度、血气结果计算氧合指数(氧分压氧浓度)，氧合指数小于200提示产生了急性肺损伤4.3 痰液性状、量，判断气道有无出血、感染及胃肠道有无返流4.4 检查化验结果：血气结果、痰培养结果、胸片及肺部CT结果4.5 及时发现并发症：胸腔积液、气胸、肺不张、肺水肿等5、消化系统：5.1 胃肠减压：管道是否通畅，胃液的性状，如呈咖啡色或者血性，提示该患者可能存在应激 性溃疡5.2 营养：肠内营养的耐受情况，警惕胃内容物反流引起吸人性肺炎；肠外营养的患者评估和观察血糖及相应并发症5.3 观察有无腹胀、腹痛、反跳痛、肠鸣音、腹腔内压力、大便次数和性状。警惕腹腔内感染和肠麻痹5.4 观察肝功能(重点了解肝酶、胆红素、白蛋白、PT及APTT)，是否出现黄疸5.5 必要时监测腹腔内压6、泌尿系统：