母婴保健技术服务执业许可申请表机构.docx

1、母婴保健技术服务执业许可申请表机构表1:母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关申请单位地址机构类别所有制形式申请 技 术 服 务 项目遗传病诊断严刖诊断婚前医学检杳助产技术结扎技术终止妊娠手术其他提交文件目录：(1)医疗机构执业许可证复印件及副本(2 )有关医师的母婴保健技术考核合格证书(3)(4)(5)申请单位 (童)年 月 日母婴保健技术服务执业许可申请登记书（章）（章）申请单位法定代表人登记号机构性质申请日期年 月曰批准文号 字（ ）第号中华人民共和国卫生部制陕西省卫生厅印表2-1医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级级等登记号（医疗机构代码）!口所有制形式（1）全民（2）集体（3

2、）私人（4）中外合资合作（5）其他 （）書 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）胃辖市区，省辖市、地区（盟）属 復 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属（8）村属 （9）其他 （）主管单位名称服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （）机构地址真 传 话 电法人代表主要负责人名 姓称 职 务 职称 职 务 职历 学 高 最服务方式 设区母婴保健门诊住院家庭病床 巡诊 其他床位数表:2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表代码诊疗科目 备注 代码请在中划诊疗科目 备注 01. 01.01 01.0201.03

3、01. 0401.0501.06 01.0702.02.0102. 0202. 0302. 0402. 0502. 0602. 07妇女保健科 06.内科青春期保健科1羽产期保健 07.外科更年期保健 妇女心理行为 08.眼科妇女营养女职工职业保健 09.耳鼻咽喉科其他 10.口腔科儿童保健科 集体儿童保健 11.皮肤科儿童生长发育 儿童营养 12.精神科儿童心理行为 儿童五官保健 13.传染科儿童康复 其他 14.麻醉科（手术室 03.03.0103. 02婚检专科 男性专科 女性专科 04.04. 0104. 0204. 0304. 0404. 0504. 06育康 科 生泌健 产科科划分

4、殖他 妇妇产汁内生其15.15.0115. 02医学检验科 常规检验 生化检验 15. 03内分泌检验 15. 04临床免疫 15. 05遗传检验：细胞检验 分子检验 15. 06其他 16.病理科 05.儿科05.01新生儿急救 17.医学影像科05. 02小儿传染病 17.01X线诊断专业05. 03小儿消化 17. 02超声诊断专业05. 04小儿呼吸 17. 03心电诊断专业05. 05小儿心脏病 17. 04脑电及脑血流图诊断&业05. 06小儿肾病 17. 05神经肌肉电图专业05. 07小儿血液病 17. 06其他05. 08小儿神经病学05. 09小儿内分泌 18.中医科05.

5、 10小儿遗传病05. 11小儿免疫 19.其它05. 12小儿营养不良性疾病防治05. 13其它表:2-3 人员情况职工总数英中卫生技术人员数行政后勤人员妇女保健科主任医师副主任医师m门医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任医师副主任医师主管技师技师技术员护理员专业主任护师副主任护师主管医师

6、护师护士护理员表:2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检査设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项名称（1）妇科检査台、检查床（1）B型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、普通离心机（4）化验和X光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其他（5）自动纯水蒸憾器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂（

7、10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12） PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸慵器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17） M他注：栏目不够请另附页附件：2-5提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴 保健技术 服务执业 许可登记 提交的文 件、证件 名称上级主管部门签署年 月 日（章）表2-6审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字 年

8、 月 日主管领导意见局长核批签字 年 月 日签字 年 月 日填表说明1、 此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可 证时专用。2、 医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代 码及数据库管理办法（暂行）和补充的有关规定填写。3、 表附件2-1隶属关系，在后面的扌舌号中填写应选择目的号码，只能 填1个。4、 表附件2-1所有制形式，在后面的括号中填写应选择目的号码，只 能填1个。5、 表附件2-1服务对象，填写要求同4。6、 表附件2-1法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法 定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管 单位的法定

9、代表人姓名。7、 表附件2-2在科室设置情况表的内用划“ 方式填报。8、 表附件2-2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组） 的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一 级服务科目，未开展的服务科目不必填报。9、 表附件2-3在每项空格填写相应项目的人数。10、 表附件2-3人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母 婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、 表附件2-4设备，医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基 木标准规定的医疗设备标准，逐项填写。西安市母婴保健专项技术服务许可登记表被申请机关:西安市卫生局申请单位：登记号电话邮编法定代表人医院性质营利性地址：申请技术服务项目结扎手术 申请该项目技术服务 （）终止妊娠手术 申请该项目技术服务 （）助产技术 申请该项目技术服务 （）其它审核情况记录：核准技术服务许可项目：审核人员签字：审核FI期: