中德医疗保险法规发展情况之比较.docx

1、中德医疗保险法规发展情况之比较中德医疗保险法规发展情况之比较Johann Peter Bank博士 1 引言 今年，德国的法定医疗保险已经存在120年了。1881年，皇帝颁布了德国社会保险立法，在此基础上于1883年竖起了社会医疗保险的第一根柱石。在中华人民共和国，劳动法可以算作是整个社会保险因而也是医疗保险的基础。它于1994年7月5日在第八届全国人民代表大会常务委员会第八次会议上通过，自1995年1月1日起实施。随着劳动法的颁布，中国计划用几年的时间赶上德国100多年的发展。虽然历史比较问题很多，而且是对两个处于截然不同的文化区的国家的发展进行比较，但还是存在一个主要相似点：在皇帝公告的准

2、备阶段，在以普鲁士为主的德国，由于德法战争，1871年建立帝国后发生了工业革命，出现了到那时为止史无前例的资本主义的爆发性经济繁荣。革命需要的劳动力来自人口的迅速增长和德意志帝国农民人口的流动，主要是从东方前往工业密集地区，特别是柏林地区和鲁尔区。随着以二战之后所谓的德国经济奇迹为标志的另一个重要的、长期的繁荣阶段的到来，俾斯麦的社会保险以及法定医疗保险的参加人员又明显地扩大了。 中国空前的现代化是和邓小平的名字不可分割地联系在一起的。他为一种由国家控制的市场经济创造了政治和经济环境，从而释放出意想不到的力量，它们成了中国巨大、持久的经济和社会增长动力。这一发展持续不减，像当年的德国一样，城市

3、和农村的发展速度参差不一。像19世纪的德国一样，结果也带来了巨大的社会问题，尤其是一支一亿多流动短工队伍的问题。这些人理解了时代的信号，从不发达的农村地区涌进能带来工作和面包的城市密集地区。 两国的发展之间当然存在深刻的差异：几年前，中国从一个发展中国家的起点上开始了飞速的赶超赛，它必须尽可能有所控制地摆脱中央控制的国家经济的束缚，这一切发生在一个有近13亿人口的地球上人口最多的国家里。 但是，尽管存在这些差别，还是有着明显的共同之处：俾斯麦实施社会保险的立法是对无约束经济增长的社会伴随现象的政治回答，这一增长有可能发展成为这一政治制度和主要领导者们的政治和社会隐患。中国经济在经历了急剧变革之

4、后，党和国家的主要政治家们发现必须有社会政策护道保护；他们用一件社会福利的紧身胸衣给予这个制度最重要的支持。2 中华人民共和国基本医疗保险的法律守则可以假定，中华人民共和国的主要政治家们看到了欧洲和德国早期经济和社会发展的相似性。它们做出了原则上相似的回答当然符合具有中国特征的特殊要求。在1995年初实施的劳动法第70条里，用中国立法者的话说就是：“国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿”。正如德国社会保险的立法者从有关民众的社会保险需求出发，以法定强制保险的工具实施保护，中国的立法者也看到了这一点，它在劳动法第7

5、2条里这样陈述道：“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。”从而奠定了中国社会保险重要的纲领性基础。 现已建立的中国社会保险的那部份大楼，其基本架构很大程度上跟德国的社会保险结构相符。只缺少德国1995年才实施的社会医疗保险的第五支柱，即社会护理保险。中国劳动法里罗列的第五种待遇是生育待遇，这在德国是法定医疗保险的待遇范围的内容，待遇细节相似。 第73条再次详细罗列了这五种待遇类型。另外还宣布了必须的具体规定：“享受社会保险待遇的条件和标准由法律、法规规定。” 虽然时隔不久（1995年4月1日）起草了一个社会保险法草案，其最新版自2001年年底就出现了，还一直没有形成法律。但这

6、并不意味着停止继续发展。它首先表明，负责立法的中国劳动和社会保障部的行动有了基本规模，并以这期间取得的经验为指导。也就是说，曾经有过、如今取得了规模可观的经验。下一步由国务院负责。它于1997年7月16日决定建立基本医疗保险制度，随后 在“1998年12月14日国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定”里将医疗保险当作第二支柱。 国务院决定的引言里将“加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗”形容为“建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障”。紧接着又讲：“在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，国务院决定，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。”就在决定建立基本医疗保

7、险制度一个月之后，国务院于1999年1月14日颁布了社会保险费征缴暂行条例，于1999年1月22日开始实施。该条例“适用于基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费的征收、缴纳”。在这一法律基础上，劳动和社会保障部于1999年3月19日颁布了三种“试行方法”，即 “办理社会保险登记”(用人单位的义务). “社会保险费的申报和缴纳的管理”(用人单位和社会保险承保人的义务 ) “对征缴社会保险费的监督和检查”(这里针对的除了用人单位还有劳动和社会保障部门) 下一步是1999年7月11日由上述部门颁布的社会保险基金的财政规定的行政规定。内容为对财务交易和社会保险基金的管理，从而保护“当事人的权益和合

8、法利益”。跟试行方法一样，财政规定也特别强调了基本医疗保险。其它试行办法直接涉及健康保障: 关于城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理 （1999年5月11日） “关于用药范围的管理”（1999年5月12日） “关于合同药店的管理”（1999年5月26日） 另外还可以不全面地列举如下： 关于加强职工基本医疗保险费用结算管理的意见（1999年6月29日） 城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议（文本）（2000年2月） 劳动和社会保障部和财政部关于国家干部医疗补贴的意见（2000年4月29日） 中华人民共和国社会保险法的最新草案，目的显然是想让政府和各部业已颁布的无数公告、通知和各地的不同解释具

9、有法律效应，至少基本内容上能在全国统一起来。3 参保人员范围3.1 从1883年到1983年的德国 在德国，法定医疗保险人口的约90作为义务参保人员或自愿参保人员享有医疗保险。如果加上通过私人医疗保险公司和国家补贴得到保障的自由职业者和公务员以及通过联邦社会救济法的医疗救济得到保障的社会救济领取人员，那么医疗保险的保险率几乎达到了德国人口的100。 这些数字是长期发展的结果。1883年工人医疗保险法这是俾斯麦时代社会保险的首部法律为全德国的手工业和其它工商企业的工人和职工引进了保险待遇。可以按规定让家庭成员也参加医疗保险。1911年的帝国保险法典保证，从1914年起，再对六百万到七百万的农业和

10、林业工人、家庭佣人、临时工、流动交易商和家政工人实施医疗保险，工薪雇员的年收入若不超过一定数额也可以获得保险。在家庭成员一同参保越来越多地被列入医疗保险章程之后，1930年，法律使它们全面过渡为义务保险。 二次大战之后，尤其是从1960年开始，另一些人群又被纳入了义务保险。其中包括一部分到那时为止没有参加义务保险的退休人员、因提高和改进保险义务限额带来的其它职员、农民、残疾人、大学生和实习生，最后包括从事自由职业的艺术家和作家。随着两德的统一，前民主德国的全部人口也被纳入了这一广泛的医疗保险制度。 人们可以选择参加义务保险、自愿保险或者家庭保险的法定医疗保险。社会法典第五册（法定医疗保险）里对

11、参加这三种保险形式的前提条件做了最终规定。法律规定（据社会法典V第5条）的毋须当事人自己决定的有保险义务的人员主要是（包括这里没有罗列的较小的人群）： 2003年的年固定收入不超过45900欧元（月收入3825欧元）的有劳动报酬（工资、薪水）的职工（工人和职员） ；这同样适用于接受职业教育的人员 从联邦劳动机构领取救济者（包括社会法典III规定的失业救济金和失业补助金领取者） 农民，他们一起工作的家庭成员和老人 艺术家和作家 在帮助青少年具有求职能力的机构工作的人员 在得到认可的残疾人工厂、在得到法律认可的盲人工厂或者为这些机构从事家政劳动的残疾人 在机构或家庭里定期创造相当于一个有完全工作能

12、力的就业者从事同种工作时的劳动成果的15的残疾人 在国立国家认可的高校就读的大学生 实习生，指没有劳动收入地从事一种职业学习或考试条例里规定的实习活动的人员 在其从职的后一半时间里，参加法定医疗保险的义务保险的时间至少达到这段时间的910，或者是以一位义务保险人员的家庭成员（配偶）的身份参加保险的退休人员 提前退休金领取者那些立法者认为不需要保险或者享有另一种医疗保险的人员不享受义务保险。根据规定（社会法典V第6条）不享受义务保险的主要是下列人员： （2003年的固定年工作收入超过45900欧元的义务保险限额的职工（工人和职员）（每月3825欧元） 公务员、法官、现役士兵以及联邦国防军的职业兵

13、和上述人群中领取养老金的人员 规定条件下从事少量工作的人员 主要是从事自由职业的所有人员（农民和艺术家等除外） 这项法律还规定了有权从事保险业务的其它的保险行为，它们也被称作自愿保险（社会法典V第9条）。通常，只有当参保人员之前已经作为义务保险人员参加过法定医疗保险时才可以。参加自愿保险须在法律规定的3个月时间内通知医疗保险公司。 家庭保险最后规定了参保人员范围（社会法典V第10条）。根据规定在规定条件下，比如说住在国内对医疗保险公司成员的配偶、生活伴侣和孩子们进行保险。这些条件包括，一起参保的成员主要不是从事自由职业，他们没有固定月收入超过法律规定的数目的总收入。3.2 从1998年到200

14、1年的中国在中国，劳动法作为建立中国社会保险的“原始法律”在第72条里规定，除了职工，用人单位也必须参加社会保险。国务院1998年12月14日关于建立基本医疗保险制度的决定里，对在德国叫做参保人员范围的覆盖程度，是这么具体规定的：“城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。” 在社会保险法草案的第10条里（20012002版）又将基本医疗保险的适用范围作了如下规定：“国有企业、国家机关、组织、社会团体和民办非企业单位及其职工。” 国务院决定里的下面这句话能让人更好地理解参保人员的范围：“乡

15、镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。 ” “个体经济组织”指的是小型手工企业和商务企业。因此，社会保险法草案第13和14条用下列话做出了非硬性规定：“各省、自治区和直辖市人民政府可以根据各地具体情况决定个体经济单位及其职工是否参加基本医疗保险”和“可以根据让符合规定条件的乡镇企业参加社会保险。”在题为妥善解决特殊人员的医疗待遇的国务院决定的第六章里，规定优先享受基本医疗保险的其它人员为：离休人员、老红军、革命伤残人员、退休人员、国家公务员和企业下岗职工”（失业人员）。在随后的短时间内，医疗参保人数的实际发展毫无疑问是惊人的。

16、1999年的参保人数还不到600万，到2000年就上升到了4300万，到2001年年底为7630万，2002年底达到9400万。这是基本医疗保险要达到的人员范围的30。2001年中期，349个地级以上统筹地区中有307个地区（88）实施了医疗保险改革。它在开始阶段就覆盖了1055个独立县。2003年计划的目标是要达到一亿参保人员。在这些数字基础上推算的目标是要有一亿七千万人参加基本医疗保险。这个数字表明两点：中国领导人在迄今为止的短时间内做出的成就无疑是无与伦比的。他们确确实实从实际出发这里也指中华人民共和国的发展水平到2001年底，为相当于德国全部人口参加法定医疗保险比例的人员实施了医疗保险

17、。这不光是指的保险的建立、筹措资金和组织，而是至少同样规模的重新规划，即按照保险要求改革卫生保障制度。 我们丝毫没有以任何方式贬低这些成就的意思，但可以肯定，这些立法人和组织者应得的奖章也有其不好的一面。它将另外很大一批目前还没有参加医疗保险的中国人排斥在外。首先要提的是整个的农村人口。法律规定的基本医疗保险不适用于他们。适用于他们的是农业部主管的所谓合作医疗制度。未保险人数之大，让我们可以得出结论，中央政府的下属管理层都还没有运用提供给他们的机会，在他们各自的管理层上建立新的基本医疗保险制度。总体上看，可以跟从前一样认为，农村地区的员工，在城里工作的流动人员，绝大多数失业人员都没有享受到基本

18、医疗保险，“这使他们生病之后就得不到保护”。国务院1998年12月14的决定中有关退休人员的规定是这样的：“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。”在还没有设立基本医疗保险的地区，向享受基本养老保险的退休人员发放医疗保险费用，强调是作为基本养老保险发放。这可以说是“真正”保险的预备阶段的一种间接保险或辅助保险在基本医疗保险的范畴内。到2001年6月为止，约有一亿三千八百万人参加了基本养老保险。其中整整有3200万退休人员，其中前企业职工接近95。这些数字同时又表明，大部份退休人员至今还没有得到医疗保险。 对于丧失了工作能力、又无权享受养老金的人员，社会保险法草案第29章“生病和受

19、伤时的待遇”中有关基本养老保险的规定如下：“如果一个人不符合领取养老金的条件，因病或非因公受伤而完全丧失了工作能力，经过工作鉴定委员会证明，可以申请疾病和受伤补助。”这样，至少就保证能从基本养老保险基金里支付给这个丧失了工作能力的人一部份医疗费用，具体补助标准由各省、自治区和直辖市政府制定。从有关这一具体情况的规定无法看出，这是现存基本医疗保险之外的一种补充偿付，或只是基本医疗保险范畴内没有保障时的一种统筹待遇。 改革方案里也没有谈到孩子们的医疗保险，现行法律材料显然也没有包括无业人员家庭成员的医疗保险。商业企业发现孩子们的医疗保险和超出最高支付限额时的补充保险是一个有利可图的市场。 其结果可

20、以肯定，尽管做出了巨大努力和取得了毫无疑问的伟大进步，绝大多数民众依然没有享受到基本医疗保险。在此，因为这一任务之大，无法预料，中华人民共和国还需要多长时间，才能实现全民保险。4 待遇和保障结构4.1 中国立法人和规章制定者的提案 中华人民共和国至今没有一种可以跟德国法定医疗保险的待遇相比较的详细的和全国统一的偿付目录。1995年开始实施的劳动法与它的目的和抽象程度相一致只在第71条里以计划的形式规定说：“社会保险水平应当与社会经济发展水平和社会承受能力相适应。”另外，第73条强调“享受社会保险待遇的条件和标准”，由“法律、法规规定”。在法定保险方面国家“鼓励”用人单位“根据本单位实际情况建立

21、补充保险” 和“提倡劳动者个人进行储蓄性保险”（第75条）。在20012002年的社会保险法草案第35条（偿付范围）里，中国立法者试图具体说明：“下列个人医疗费用可以由基本医疗保险支付”:1. 国家规定的药品目录内的费用、诊疗费用和基本医疗保险的医疗服务设施的范围之内、符合支付标准的费用；2. 在医疗合同单位或合同药店里购买的药品的费用。根据上述法律草案第36条的限制，中国对基本医疗保险的偿付标准的理解也是明白的，即哪些医疗费用被规定在“偿付范围之外”不予报销的：1. 工伤事故或职业病发生的费用；2. 产假发生的费用；3. 非工伤事故发生的费用；4 因犯罪、酗酒、企图自杀或者自残发生的费用；5

22、. 坐牢或被劳教期间发生的费用；6. 居留国外、香港、澳门或台湾期间发生的费用；7. 法律、法规里规定的其它费用。” 这七点体现了中、德两国医疗保险法的相同和差异。产假在德国由法定医疗保险承担，在中国由产假保险承担。工伤事故或职业病发生的费用在两国均由事故保险承担。非工伤事故发生的医疗费用，只要事故不是发生在上班的途中,在德国由法定医疗保险承担前提是参加了保险。坐牢和居留国外时发生的费用方面情况也相似。 第38条在一种非硬性规定的范畴内制定了一种“补充医疗保险”，参加基本医疗保险的用人单位可以“在这一法律范畴内”建立补充医疗保险。国务院没有等候通过一种社会保险法草案，而是以它在1998年12月

23、14日公布的决定确定了方向和速度，由此也可以看出准备刻不容缓地建立基本医疗保险这一支柱的政治优先权。它委托劳动和社会保障部制定偿付范围，让它“协同卫生部、财政部和其它主管部门制定基本医疗待遇以及医疗和药品费用结算法的范围和标准。“另外制定出国家基本医疗保险的药品目录、诊疗方法，医疗设备的标准和相应的管理条例。”委托各地（省、自治区等）的劳动和社会保障部的管理机构“和各主管部门一道制定当地的执行标准和规定。”可以看出，通过将原有保障和新的保障，即重新建立的基本医疗保险的保障，联系起来，国务院也在力求待遇的连贯性：“要通过城区卫生服务大力促进医疗保障，将基本医疗保障通过卫生服务纳入基本医疗保险的覆

24、盖范围。”这样，此前的医疗服务就被转变成及建立起新的医疗保险。另外还在不同文件里特别规定要在西医之外照顾中医单位。 在国务院决定的原则基础上，劳动和社会保障部已会同其它各负责部门发布了一系列公告和指示，它们是基本医疗保险这座房子里偿付立柱的一块块积木。4.2承担国家规定药品目录范围内的费用 中央委员会和国务院先是决定，“将药品分为处方药和非处方药。从而更好地控制卫生资源，激发人民自己负担医疗保险的更多责任。”负责人员已经在考虑这一委托。劳动和社会福利保障部进一步于1999年5月12日颁布了城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法。这个目录是在1993年颁布的统筹医疗保险用药许可范围的基础上制定

25、的。试图通过限制使用部分药品，控制基本医疗保险的费用。只有最新版中华人民共和国药典里收载的药品才能进入这个药品目录。它们必须符合国家药品监督管理部门颁发的标准尤其是按这个标准进口的药品。在国家药品目录的范围内，病员既可以使用西药，不管它们是进口的还是在中国生产的，也可以使用中药（“协调西医和中医”）。该药品目录每两年更新一次。它将药品分为两类。甲类目录由国家统一制定，各地不得调整。它们价格低廉，临床治疗必需，使用广泛，疗效好。”乙类目录的药品同样是好的，但比“甲类目录”的药品贵。它们也由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不

26、得超过原目录药品总数的15。使用“甲类目录”的药品所发生的费用由基本医疗保险偿付，而使用乙类目录的药品所发生的费用，先由参保人员个人支付一定比例, 具体比例由当地统筹单位（统筹地区）规定, 然后按基本医疗保险的规定偿付。跟中国不同，德国年满18岁的参保人员，在享用所有需要法定医疗保险偿付的规定药品和包扎用品时都必须按包装的大小自己加付4个或5个欧元，但不能高于药品费用。特定人群不包括在内，如社会救济领取人员，由于无法估测的负担他们被完全排除在外或部分减免。想在德国也引进一个药品目录的尝试其命运至今可以说是一波三折。1990年，第一次想将它写入1992年的卫生结构法的尝试失败了。2000年的卫生

27、改革法框架内的新提案目前还面临着一项法律规定的障碍，这项法律规定需要联邦参议院的同意。对此存在的分歧估计会成为2003年政府和反对党之间关于要求批准继续进行新的卫生改革法的讨论内容。 由于缺少一个药品目录，到目前为止，德国存在一个估计至少有5万种许可药品的巨大市场，原则上主治医生可以给病人开这些药。无论如何在这一点上可以和中国相比进行了有限的划分。这样，对现销量的近50由法定医疗保险偿付的规定药品实行定额管理。这一定额限制了医疗保险公司的偿付，在那里，许多临床上疗效相同的药品标价不同。如果医生开出了临床疗效相同的药品，而它的价格高出了这个定额，病人就必须自己支付和定额的差价。立法者们委托医生和

28、医疗保险联邦委员会、即联邦级的最高组织，以及在一个过渡时间内为联邦卫生和社会保障部，确定这些定额。除了处方药品，两国也都有“不能纳入的药物”。在中国共分6组包括“主要起营养滋补作用的药品”。德国立法者规定的是感冒和流感感染药品，这些在健康稍有不适时常开的药品和不经济的药品。两国的目的都是显而易见的，将疗效可疑、非必须的、从而会给参保群体造成不必要负担的药品从报销待遇中剔除。在德国，有关这一控制工具的地位，医疗保险公司的代表和大多数医生都一致认为，将来需要一部药品目录，而且是因为质量、透明度和费用检查的原因，还有就是反对制药行业对市场的垄断。 4.3 门诊治疗和住院治疗费用的偿付德国立法人非常清

29、楚地置于有关法定医疗保险偿付这一节法律之前的“普通规定”,首先是节约的规定（社会法典V第12条）。这一原则性的、可以理解为概括性的行为标准适用于全部的偿付。它们必须足量、适当和节约。它们不得逾越必须的尺度。法律里的有关书面说法是：“参保人员不能要求不必要的或者不节约的待遇，服务单位不可以参与，医疗保险公司不可以同意。”节约的规定也出现在这部法律的其它许多地方，充分体现了立法人的意图，并且既有类似的一般陈述又有非常具体的规定。在中国，如今也有无数的法律、法规强调要节约偿付。国务院想“以相当少的费用确保人民群众享受一个好的医疗保障”和将“卫生事业的资源配置”最大限度地合理化。在劳动保障部及其它各负

30、责部门的一份通知里，在“关于基本医疗保险的诊疗费用”的标题的论述前写道：“基本医疗保险的诊疗范围应该提供良好的医药保障，但不能超出必须的药品。” 随后分几点介绍了较为宽松的全国通用的“基本医疗保险的诊疗费用范围”，要求各省、自治区和直辖市的劳动保障机构在这基础上制定自己的偿付范围。为了理解中国的基本医疗保险的偿付方针，特将这一“最上层的”偿付范围的最重要几点介绍如下：1. 对服务的规定非常笼统：“服务提供人在诊疗护理过程中提供生命必须的服务和设备。”2. 中国的卫生保障制度没有从事自由职业的医疗保险组织认可的开业医生及合同医生那样的德国制度。下列指示规定，除了门诊，住院伙食也只在医院里进行：“

31、医疗保险公司支付门诊治疗时一张病床的费用及住院治疗时一张病床的费用。因此，医药合同单位既不可以将每日伙食、医院内的运输及水和电的费用另外算到承保人帐上也不可以另外计入参保人员的账上。”这里理解的关键在于“另外”这个词里。下列规定证明，只有这些费用和医疗费用可以计入每张床的费用：3. “承保人不承担： 运输和救护车费用； 空调、电视、暖箱、食物加热设备、电炉、冰箱的费用及其维修费用； 护理费，洗衣费，（中）药配制费； 伙食费； 文化娱乐等的费用是否许可其它费用由各省劳动和社会保障部决定”如果我们将第2条和第3条规定合在一起，跟德国的偿付目录的差别就特别明显了。首先：在德国，医生的诊疗费用和第2条

32、下罗列的每日的伙食费当然是由法定医疗保险支付。与此相对，在德国，不支付电视机、冰箱和参保人的文化娱乐费用。可也就这一点相同。在德国，所有其它费用，尤其是护理费和伙食费，前提当然是住院（！）治疗所必须的，都计入（至今）天天一样的护理费和（未来的）诊疗总账单。这就是说，这些费用在德国是由医疗保险公司支付，在中国却必须由参保人自己支付。对于德国参保人来说有一个例外：一旦他年满18岁，在进行（住院）治疗时，他必须为住院的前14天每历年向医院支付9个欧元，医院将这笔钱转交医疗保险公司。原因是在医院里的全包省下了自家的开支。 跟德国不同，中国的医院严格分成了门诊部和住院部。这种不一样的组织尤其是在中国大城市的设备现代化的医院里是否会导致门诊治疗和住院治疗时存在医疗业务