消化科临床路径剖析.docx

1、消化科临床路径剖析慢性胃炎临床路径一、慢性胃炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性胃炎（ICD-10：K29.502）（无并发症患者）（二）诊断依据。根据:临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）内科学（第8版）（人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南1.临床症状：中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等。2.胃镜或钡餐检查提示慢性胃炎。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），内科学（第8版

2、）（人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南1.基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用刺激及辛辣药物等。2.药物治疗：根据病情选择抑制胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp药物、对症治疗药物。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合慢性胃炎（ICD-10：K29.502）（无并发症患者）2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必须完成的检查：（1）血常规+CRP、尿常规、大便常规+潜血；（2）生化全项、血清常规、凝血常规、输血常规、肿

3、瘤标志物（AFP、CEA、CA19-9等）；（3）心电图、胸正侧位片；（4）腹部超声；（5）胃镜检查及粘膜活检（包括Hp检测）；2.诊断有疑问者可查：（1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查；（2）13C-或14C-呼气试验；（3）立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI。（七）胃镜检查。1.入院前未检出者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。2.检查前禁食6-8小时。3.如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。4.胃镜检查2小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食时间）。（八）标准药物治疗方案。1.合并Hp感染者进行根除Hp治疗：

4、（1）质子泵抑制剂PPI联合2种相关抗菌药物三联疗法，或加用铋剂的四联疗法，疗程为12周）；（2）抗Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗。2.未合并Hp感染者根据症状及检查结果进行治疗。3.症状无改善者可给予消化酶、益生菌以及镇静抗焦虑治疗。（九）出院标准。症状消失或减轻。（十）变异及原因分析。1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。2.合并其他疾病，导致住院时间延长。3.胃镜结果提示高级别瘤变、癌变等需要内镜下EMR、ESD以及手术治疗，退出本路径，转入相应临床路径或外科手术治疗。二、慢性胃炎基本诊疗路径表单适用对象：第一诊断为慢性胃炎（ICD-10：K29

5、.502）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查 完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目 排除胆胰疾病 制订初步诊疗方案 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 做好胃镜检查准备，并签署胃镜检查知情同意书 对患者进行胃镜检查的宣教 上患者及家属交代病情重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 流质或软食 对症治疗 支持治疗 PPI、粘膜保护剂、动力药等临时医嘱： 血、尿、大便常规潜血 生化全项、血清常规、凝血常规、输血常规、肿瘤标志

6、物 心电图。 胸正侧位片 腹部超声、上消化道钡餐或胃镜 必要时行：腹部CT或MRI， 其他检查（酌情）：血淀粉酶、立位腹平片、壁细胞抗体、内因子抗体及血清胃泌素等长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 流质或软食 对症治疗 支持治疗 药物治疗：1、PPI（奥美拉唑、泮托拉唑埃索美拉唑等1 支入液静滴qd,有夜间酸爆破者加用H2 受体拮抗剂，下午或睡前应用）。2、粘膜保护剂：达喜、多喜、膜固思达、洁 维乐等3、动力药：吗丁啉、莫沙比利、依托比例等4、如何并焦虑或抑郁倾向可加用：黛立新、 百忧解等镇静类药物临时医嘱： 当晚软食、晚19点后及次日早上禁食主要护理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相关知识

7、 根据医生医嘱指导患者完成相关检查 完成护理记录 协助患者完成入院事宜 基本生活和心理护理 进行胃镜检查宣教，并做好胃镜检查前准备 正确执行医嘱 认真完成交接班病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第3-4天住院第5-6天住院第7-10天主要诊疗工作 上级医师查房 完成病历记录 完成胃镜及病理检查 观察有无胃镜检查并发症 根据检验结果调整用药 如HP阳性，则抗HP治疗 上级医师查房 完成病历记录 根据病情变化调整医嘱 上级医师查房，确定患者可以出院 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 通知患者及家属出院 向患者交待出院注意事项及随诊时间

8、 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 流质或软食 对症治疗 支持治疗 PPI、粘膜保护剂、动力药等临时医嘱： 根据病情需要下达 酌情复查：大便常规+潜血、血常规等长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 流质或软食 对症治疗 支持治疗 PPI、粘膜保护剂、动力药等临时医嘱： 根据病情需要下达出院医嘱： 今、明日出院 出院带药 门诊随诊 胃镜结果提示高级别瘤变、癌变等需要内镜下EMR、ESD以及手术治疗，退出本路径，转入相应临床路径或外科手术治疗。主要护理工作 基本生活和心理护理 观察患者胃镜后表现，如有情况及时向医生汇报 正确执行医

9、嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 正确执行医嘱 认真完成交接班 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名肝硬化腹水临床路径一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74R18）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南等国内、外临床诊疗指南1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验

10、室检查及影像学检查。2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南等国内、外临床诊疗指南1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入、纠正水电解质紊乱，必要时加用抗菌药物等）。3.药物治疗：利尿剂、保肝药、PPI、白蛋白、血浆等。（四）标准住院日为12-15天。（五）进入路径标准。1.第一

11、诊断必须符合ICD-10：K74R18肝硬化腹水疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.入院后必须完成的检查：（1）血常规+CRP、尿常规、大便常规+潜血；（2）生化全项、血清常规、凝血常规、输血常规、肿瘤标志物（AFP、CEA、CA19-9等）；（3）腹水检查；（4）腹部超声、胸正侧位片； （5）心电图。2.根据患者具体情况可选择：（1）腹水病原学、脱落细胞学及肿瘤标志物检查，腹部CT或MRI，超声心动检查；（2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值；（3）胃镜或上消化道钡餐检查，了解食管

12、胃底静脉曲张情况。（七）腹腔穿刺术。1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术中或术后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。（八）保肝药、利尿剂及抗病毒药物的应用。1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。2.利尿剂：呋塞米单用或联合应用安体舒通。3.根据病情选择核苷或核苷类似物等抗病毒治疗。（九）出院标准。1.腹胀症状缓解。2.腹围减小。3.体重稳步下降。4.无严重电解质紊乱。（十）变异及原因分析。1.出现并发症（如消化道出

13、血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。二、肝硬化腹水临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-15天时间住院第1天住院第2-4天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查 完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目 制订初步治疗方案 对患者进行有关肝硬化腹水的宣教 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记

14、录 向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书 对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位 腹腔穿刺术 观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等） 完成穿刺记录重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一或二级护理 低盐饮食 记24小时液体出入量 测体重腹围 Qd 利尿剂（速尿、安体舒通）、保肝药（谷胱甘肽、甘草酸类、硫普罗宁、白赛诺、复合磷酸酯酶等）、退黄药（思美泰、熊去氧胆酸类、茵栀黄等）、PPI等临时医嘱： 血、尿、大便常规潜血 生化全项、血清常规或肝炎全项、凝血常规、输血常规、肿瘤标志物 心电图。 胸正侧位片 腹部超声 必要时行：腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查，24小时尿钠排出量

15、或尿钠/钾比值 其他检查（酌情）长期医嘱： 消化内科护理常规 一或二级护理 低盐饮食 记24小时液体出入量 测体重腹围Qd 利尿剂、保肝药临时医嘱： 腹腔穿刺术 腹水常规、总蛋白、白蛋白、细胞学检查 腹水需氧菌及厌氧菌培养、腹水肿瘤标志物检查。 白蛋白静滴（低蛋白血症时） 其他检查（酌情）：如肝硬化原因不明确时，应筛查：自身抗体、自免肝抗体、风湿病组合以及甲状腺疾病；如考虑先天性疾病时，可考虑基因或染色体检查。主要护理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相关知识 根据医生医嘱指导患者完成相关检查 完成护理记录 记录入院时患者体重和腹围 液体出入量 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 腹

16、腔穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异常及时向医师汇报并记录 正确执行医嘱 认真完成交接班病情变异记录无 有，原因：1 2无 有，原因：1 2护士签名医师签名时间住院第5-7天住院第8-12天住院第12-15天主要诊疗工作 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，无须调整药物剂量） 根据检验结果调整用药（保肝、抗病毒、白蛋白、PPI等） 根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等） 根据腹部影像结果决定是否请相关科室会诊 上级医师查房 完成病历记录 评

17、价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：1系列性、治疗性腹腔穿刺术2转诊行TIPS治疗3转外科治疗 上级医师查房，确定患者可以出院 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 通知出院 向患者交待出院注意事项及随诊时间 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时液体出入量 测体重腹围Qd 利尿剂、保肝药临时医嘱： 根据病情需要下达 酌情复查：24小时尿钠排出量测定、尿钠/钾比值测定、肝肾功、电解质测定、凝血功能、影像检查长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时液体出入量 测体重腹围

18、Qd 利尿剂、保肝药临时医嘱： 根据病情需要下达出院医嘱： 今、明日出院 低盐饮食 出院带药 嘱定期监测肾功能及血电解质 门诊随诊主要护理工作 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名胃十二指肠溃疡临床路径一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）（二

19、）诊断依据。根据:临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南1.临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。2.胃镜检查提示存在溃疡或X线钡餐检查提示龛影。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南1.基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。2.药物治疗：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp药物、对症治疗药

20、物。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7胃十二指肠溃疡疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必须完成的检查：（1）血常规+CRP、尿常规、大便常规+潜血；（2）生化全项、血清常规、凝血常规、输血常规、肿瘤标志物（AFP、CEA、CA19-9等）；（3）心电图、胸正侧位片；（4）腹部超声；（5）胃镜检查及粘膜活检（包括Hp检测）；2.诊断有疑问者可查：（1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查；（2）1

21、3C-或14C-呼气试验；（3）立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI。（七）胃镜检查。1.入院前未检出者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。2.检查前禁食6-8小时。3.如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。4.胃镜检查2小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食时间）。（八）标准药物治疗方案。1.合并Hp感染者进行根除Hp治疗：（1）质子泵抑制剂PPI联合2种相关抗菌药物三联疗法，或加用铋剂的四联疗法，疗程为12周）；（2）抗Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗（疗程十二指肠溃疡4-6周，胃溃疡6-8周）。2.未

22、合并Hp感染者进行抑酸治疗（疗程同上）。3.症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗。（九）出院标准。反酸、腹痛消失或减轻。（十）变异及原因分析。1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。2.难治性或顽固性溃疡，需要进一步诊治，导致住院时间延长。3.胃十二指肠溃疡出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等），退出本路径，转入相应临床路径。一、胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天时间

23、住院第1天住院第2-3天住院第4-10天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写 安排完善常规检查，查血淀粉酶除外胰腺炎 根据院前胃镜及钡餐结果及临床表现观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等），无此结果者，预约检查 予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案） 上级医师查房明确诊疗计划 完成上级医师查房记录 观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况 根据规定做血液、粪尿等检查，并按预约进行影像学及内镜检查 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 对患者进行有关溃疡病的宣教 上级医师查房诊疗评估 观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况 完成三级查房记录，按预约进行相关检查 对患者坚持

24、治疗和预防复发进行宣教 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C 或14C呼气试验 将出院记录的副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 溃疡治疗药物： 1.诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗（三联疗法:PPI1片BID+克拉霉素0.5 BID+阿莫西林1.0 BID等或四联疗法：三联+铋剂）； 2.诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行：抑酸治疗：PPI（奥美拉唑、泮托拉唑埃索美拉唑等1支入液静滴qd-bid,有夜间酸爆破者加用H2受体拮抗剂，下午或睡前应用）。粘膜保护剂：达

25、喜、多喜、膜固思达、洁维乐等动力药：吗丁啉、莫沙比利、依托比例等 对症治疗临时医嘱： 血+CRP、尿、大便常规+潜血 生化全项、血清常规、凝血常规、输血常规、肿瘤标志物（AFP、CEA、CA19-9等）； 心电图、胸片 其他检查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗 诊断为胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护剂及胃肠动力药口服 其他对症治疗临时医嘱：

26、根据入院后辅助检查异常结果决定复查项目长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食临时医嘱： 出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治疗68周，十二指肠球溃疡治疗46周） 门诊随诊或1-2周复诊。 出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等），退出本路径，转入相应临床路径或转相应科室处理。主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续 入院宣教 静脉抽血 观察胃镜检查后患者表现，及服药后有无不适，如有异常及时向医生汇报 基本生活和心理护理 监督患者用药 出院前指导 基本生活和心理护理 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）病

27、情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名大肠息肉临床路径一、大肠息肉临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为大肠息肉（ICD-10： D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）行内镜下大肠息肉摘除术（ICD-9-CM-3：45.42）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、消化内镜学（第2版）（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南1.钡剂灌肠造影存在充盈缺损，提示结肠和(或)直肠息肉；2.结肠镜检查发现结肠和(或)直肠息肉。（三）选择治疗方案的依据。根据实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、消化内镜学（第2版）（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南1.基本治疗（包括生活方式、饮食等）。2.内镜下治疗。（四）标准住院日为7-9天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5大肠息肉疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第3天。必须完成的检查：1.血常规、尿常规、粪常规+潜血；2.