新型农村合作医疗管理委员会文件.docx

1、新型农村合作医疗管理委员会文件静宁县新型农村合作医疗管理委员会文件 静新合委发20111号 _关于对全县新型农村合作医疗有关政策调整的通知 各乡（镇）人民政府，县直及省市驻静有关单位： 根据平凉市新型农村合作医疗管理办公室关于印发平凉市新型农村合作医疗市级统筹工作实施意见的通知（平新合办发20111号）文件精神，经县新型农村合作医疗管理委员会研究，决定对我县新型农村合作医疗有关政策进行调整。现将调整的有关具体规定通知如下： 一、筹资标准 2011年，全县新农合筹资标准由原每人140元提高到每人230元。其中，中央、省、市、县四级财政每人补助200元，农民个人缴纳参合资金30元。 二、住院医药费

2、用补偿 1、起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线保持不变，分别为800元、500元、300元、100元。 2、补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构补偿比分别由原50%、60%、70%、80%调整为55%、65%、80%、90%。 3、封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿封顶线分别由30000元、25000元、20000元、5000元调整为40000元、25000元、20000元、3000元。每人每年累计补偿封顶线由原40000元调整为50000元。 4、保底补偿。在乡级、县级、市级以上定点医疗机构实际补偿比分别低于45%、30%、20%的按45%、30%、20%补偿调整为在乡

3、级、县级、市级、省级定点医疗机构实际补偿比分别低于60%、50%、40%、35%的按60%、50%、40%、35%进行补偿。 5、中医药优惠政策。 （1）县级以上中医医院起付线降低20%的基础上再降低10%。 （2）各级定点医疗机构使用中成药、中药饮片，以及利用中医药适宜技术、中医诊疗项目、地产中药材及其验方处方治疗常见病多发病发生的住院医药费用实行100%报销。 （3）参合农民使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用纳入新农合全额报销。 6、将省卫生厅关于印发甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）的通知（甘卫农卫发200870号）规定的部分支付项目由原50%纳入可补偿费用调整为

4、80%。 7、按照省卫生厅关于加强乡镇卫生院急救车辆使用管理的通知（甘卫农卫函2010720号）要求，将120急救车运送参合患者总费用的40%纳入新农合住院报销范围。 8、筹资时未出生且未随父母参合的新生儿，住院分娩后年内因病发生的住院医药费用以其母亲名义纳入报销。 9、参合农民自行在县外非营利性医疗机构住院的,由原来规定的补偿金额在同级别补偿标准的基础上递减10%报销调整为降低报销比例10个百分点进行报销。 10、残疾人报销有关政策规定。按照关于进一步规范残疾人新农合、城镇职工及城镇居民医保报销政策的通知（平市残联发201053号）、关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知（平卫发2

5、01132号）等文件要求，严格落实残疾人报销各项政策。 （1）参合贫困残疾人（持低保证或五保证），起付线实行零起付，报销比例在原有基础上提高10个百分点。 （2）参合残疾人白内障复明手术，听力语言康复、肢体残疾矫治、小儿脑瘫、偏瘫截瘫住院康复治疗、小儿脊柱侧弯住院矫治发生的医药费用，假肢、矫形器装配费用纳入新农合报销范围，总报销费用不超过封顶线。 （3）参合残疾人以住院治疗性康复为目的，发生的运动疗法，偏瘫、脑瘫、截瘫肢体综合训练，作业疗法，言语、认知直觉功能障碍、吞咽功能障碍训练，日常生活能力评定等九大类基本医疗康复项目的住院医疗费用，纳入新农合报销范围，按照补偿方案确定的比例标准予以报销。

6、 11、开展重大疾病保障试点。 （1）农村0-14周岁儿童先心病和白血病医疗保障水平试点工作按照静宁县卫生局、民政局关于转发平凉市卫生局、民政局关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的实施方案（静卫发2010107号）文件继续执行。 （2）统一开展乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病（即尿毒症）、艾滋病机会感染等四种重大疾病救治试点工作。以上四种疾病参合患者住院医药费用直接按照住院总费用的70%予以补偿，一年内报销封顶线不超过7万元。 三、门诊医药费用补偿 （一）普通门诊补偿 1、由乡、村两级定点医疗机构开展补偿调整为县、乡、村三级定点医疗机构开展门诊补偿。 2、补偿比例。县、乡、村三级医疗机

7、构补偿比分别由原30%、50%、60%调整为50%、70%、80%。 3、封顶线。县、乡、村三级医疗机构单次封顶线分别由原42元、20元、15元调整为50元、30元、15元。每人年度累计补偿封顶线由原42元调整为60元。 4、县、乡、村三级医疗机构次均门诊费用分别控制在100元、50元、20元以内。 5、使用中成药、中药饮片，以及利用中医药适宜技术、中医诊疗项目、地产中药材及其验方处方治疗常见病多发病发生的门诊医药费用实行100%报销，但不超过封顶线。 6、参合农民普通门诊医药费用补偿由原规定县内所有门诊定点医疗机构均可补偿调整为参合农民只有在本乡镇乡、村两级门诊定点医疗机构及县级医疗机构发生

8、的门诊医药费用方可补偿，在外乡门诊定点医疗机构发生的门诊医药费用不予补偿。 7、筹资时未出生且未随父母参合的新生儿，住院分娩后年内因病发生的门诊医药费用以其母亲名义纳入报销。 （二）慢性病门诊补偿 1、补偿病种。分为常见慢性病和特殊慢性病两种类型。 （1）常见慢性病调整为以下10种病种：高血压三期（有心、脑、肾、眼并发症之一）、饮食控制无效糖尿病（合并感染或有心、肾、脑、眼并发症之一）、急性脑血管疾病后遗症、慢性阻塞性肺气肿、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾及神经并发症之一）、肾病综合征、癫痫、帕金森氏病、重症肌无力。 （2）特殊慢性病规定为以下5种病种：再生障碍性贫血、白血病、血

9、友病、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后免疫抑制剂等抗排斥治疗。 2、补偿标准。常见慢性病不设起付线，补偿比例由原40%提高到80%，封顶线由原800元提高到1000元；特殊慢性病按可补偿费用直接比照同级医疗机构住院补偿政策执行，纳入住院统筹基金补偿范围。 3、补偿范围。将慢性病规定只限县内二级医疗机构门诊医药费用补偿调整为二级以上（含二级）所有非营利性医疗机构门诊医药费用纳入补偿，其可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。 4、补偿程序。常见慢性病补偿程序按原文件规定执行。特殊慢性病由参合农民持二级以上（含二级）医疗机构确诊为该病种的住院病历复印件、诊断证明书、新型农

10、村合作医疗证、患者本人身份证和户口本原件及复印件、一寸照片2张到县新合办进行申请，填写静宁县新型农村合作医疗特殊慢性病申请审批表，新合办审批后携带以上证件和二级以上（含二级）非营利性医疗机构门诊发票到规定医疗机构进行报销（县内医疗机构门诊发票在本院报销，县外医疗机构门诊发票到户口所在乡镇卫生院报销）。 调整后的规定从发文之日起施行，本通知的具体政策规定由县新型农村合作医疗管理办公室负责解释，过去文件中与本文件规定相冲突的内容不再执行。 二一一年四月二日 主题词：卫生 合作医疗 政策调整 通知 抄送：市合管办，县委、人大、政府、政协办公室。 发至：各定点医疗机构 静宁县新型农村合作医疗管理委员会

11、? 2011年4月2日印 关于规范完善市直城镇职工基本医疗保险管理办法的补充通知平劳社发2008119号_市直各部门，中、省驻平各单位：按照平凉地区建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见（平署发200095号）及平凉地区城镇职工基本医疗保险参保职工住院管理办法（试行）（平地社保200082号）、平凉地区城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围和结算办法（试行）（平地社保200083号）等配套政策规定，市直城镇职工基本医疗保险自2001年启动实施以来，总体运行平稳。为了进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，使市直城镇职工基本医疗保险持续健康运行，更好地保障参保人员的基本医疗需求，促进社会和谐稳定，现就有

12、关完善内容通知如下：一、门诊急诊抢救观察治疗费用的报销参保职工因急诊在门诊观察抢救治疗，所发生的医疗费用，三日内治愈或好转出院的，其医疗费用由个人自行支付；三日内因病情需要转为住院治疗的，门诊抢救治疗所发生的医疗费用并入住院费用按规定给予报销。二、基本医疗保险起付标准及自付比例的调整（一）起付标准的调整参保职工患病住院起付标准调整为：参保患者在市直各定点医院首次住院的起付标准为三级医院560元，二级医院500元，一级医院及以下医院400元，当年二次住院的，起付标准为三级医院460元，二级医院400元，一级医院及以下医院300元；当年三次及以上住院的，起付标准为三级医院280元，二级医院250元

13、，一级医院及以下医院200元；退休后选择异地定居的参保患者，在当地约定的定点医疗机构住院的起付标准，依照上述规定按医院的等级分别提高40元。参保患者因病情需要确需转入外地治疗的，在三级及以上医院住院治疗的，起付标准调整为650元；在二级综合及专科医院住院治疗的，起付标准调整为600元。患有心、脑血管疾病合并症、老年糖尿病合并症、老年慢性肺心病、类风湿、精神分裂症、红斑狼疮、慢性乙型肝炎、尿毒症、恶性肿瘤晚期、肝硬化晚期和进行肾透析、恶性肿瘤的放疗、化疗的参保职工，经三级及以上定点医院检查确诊、市社保中心审批后，可在定点医疗机构门诊治疗，也可在定点零售药店购药；纳入特殊慢性病门诊报销的医疗费用，

14、仅限于审批病种所需的治疗及药品项目，因其他疾病发生的医疗费用不在报销之列；在一个医保年度内，特殊慢性病种门诊按一次住院结算，当年第一次报销的起付标准为280元。（二）个人自付比例的调整实行缴纳基本医疗保险费与享受基本医疗保险待遇挂钩。关闭破产企业为关闭破产之前的退休人员按规定一次性缴费40005000元参加城镇职工基本医疗保险的，其住院医疗费用个人自付比例提高10%；市直企业单位为退休人员或退休人员本人按规定选择一次性缴费8000元参加城镇职工基本医疗保险的，其住院医疗费用个人自付比例提高5%，选择一次性缴费10000元参加城镇职工基本医疗保险的，享受与其他参保职工相同待遇，个人自付比例不提高

15、。参保职工患病住院因病情需要转诊转院到市外三级及其以上医院的，个人自付比例提高10，转到市外其他等级医院的个人自付比例提高8。参保职工因公出差、学习确需急诊住院的，个人自付比例提高5%；探亲期间患病，确需急诊住院的，个人自付比例提高15%。三、设置一次性缴费参保等待期市直企业退休人员一次性缴费参加城镇职工基本医疗保险的，设三个月等待期，即从退休人员缴费参保当日起三个月后发生的医疗费用，按城镇职工基本医疗保险规定报销。四、床位费的调整参保患者住院床位费调整为：在本地住院的，三级医院每床日不超过20元，二级医院每床日不超过15元，一级医院每床日不超过10元；在异地住院的，每床日不超过20元；烧伤、

16、重症、监护病床二级及以上医院每床日不超过30元。以上费用不足的据实结算，超过部分按超标床位费自费处理。五、最后一次住院病亡职工医疗费的报销参保患者最后一次住院病亡的，最后一次的住院医疗费用，住院天数在90天以内（包括90天），符合城镇职工基本医疗保险报销范围不超过基本医疗保险最高支付限额以内的医疗费用据实报销。计算方法：住院总费用住院总天数90 ，超过90天的医疗费用不予报销；超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用进入公务员医疗补助和大额医疗保险按规定报销。没有参加公务员医疗补助和企业职工大额医疗保险的，超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用由患者个人负担；门诊紧急抢救无效死亡的参保患者，发生

17、的医疗费用可一次性列入住院费用报销；在医院病故的参保患者，医院应出具病故证明，作为患者报销最后一次医疗费的依据和凭证；在家中病故的参保患者，所在单位、街道社区、派出所出具病故证明，作为患者报销最后一次医疗费的依据和凭证。六、基本医疗保险费中断缴费期间的待遇 （一）参保人员应当连续缴纳基本医疗保险费，如连续中断缴费三个月，即视为中断参保。第四个月起停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费六个月以内补缴的，发生的住院医疗费列入统筹基金报销；中断缴费六个月以上的，按新参保对待。（二）以城镇个体工商户、灵活就业人员参保的，因本人原因导致中断缴费或未按规定缴纳基本医疗保险费的，中断缴费期间的基本医疗保险费除本

18、人自愿要求补缴外，原则上不办理补缴，中断缴费期间及等待期间发生的医疗费用全额由个人承担。七、进一步明确不列入基本医疗保险基金的支付项目（一）属于工伤范围的工伤和工伤旧病复发的医疗费用；（二）属于生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的医疗费用；（三）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他应当由赔偿责任者支付的医疗费用；（四）因违法犯罪、自杀、打架、斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；（五）未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的医疗费用；（六）在省上规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的医疗费用；（七）其他按规定不予支付的费用。八、以上规定，从2008年

19、7月1日起执行。 二八年六月四日平凉地区行政公署关于印发平凉地区建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知来源：平凉地区行政公署 作者： 日期：2000-11-20 我来说两句(0条)各县（市）人民政府，地直各部门，中央、省驻平各单位及地直各企事业单位：平凉地区建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见已经行署同意，现印发你们，请遵照执行。二OOO年十一月二十日平凉地区建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见为了积极稳妥地推进我区城镇职工医疗保险制度改革，根据甘肃省人民政府关于平凉地区建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案的批复（甘政函200092号），结合实际，提出如下实施意见：一、任务、目标和基本思路

20、（一）城镇职工医疗保险制度改革的任务是：适应市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。（二）城镇职工医疗保险制度改革的目标是：从2001年起，用三年左右的时间，建立起符合现代保险原则的基本医疗保险制度和医、患、保、药的制约机制，控制医疗费用不合理增长；按照管理服务社会化的要求，对机关、事业、企业单位的医疗保险实行统一管理、社会化服务。（三）城镇职工医疗保险制度改革的基本思路是：坚持“低水平起步转换机制，分步到位理顺体制”的指导思想和“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”的原则，实现“福利型向保险型、包揽型向分担型、自保型向互济型”三个转变。二

21、、主要政策（一）实施范围、统筹层次和属地管理实施范围：全区范围内城镇所有用人单位及其职工，包括国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、私营企业及其职工、港澳台及外商投资企业的中方职工、党政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和上述单位的退休人员，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主以及从业人员，暂不纳入基本医疗保险实施范围，待今后条件成熟时再逐步纳入。统筹层次：基本医疗保险由行署统一规划，统一实施。以县级统筹起步，逐步过渡到地级统筹。全区划分为平凉市、泾川县、灵台县、崇信县、华亭县、庄浪县、静宁县和地直8个统筹单位。由统筹单位根据本地经济状况、财政和

22、企业的承受能力以及职工医疗消费水平，制定具体的医改实施办法，报行署审批后实施。属地管理：城镇所有用人单位及其职工，按照属地管理的原则，参加所在地统筹单位的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。省、部属驻平企事业单位按参加养老、失业保险的体制，参加基本医疗保险。驻平的地直党政机关、事业单位和地直企业参加地直统筹单位的基本医疗保险。管理和服务社会化：建立统一的社会化管理和服务体系。统筹单位社会保险经办机构在同级财政的监督下负责基金的统一管理和使用，确保基金的合理使用和及时支付。（二）基本医疗保险基金的筹集基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。地直确定用人单位

23、按工资总额的6缴纳，允许县（市）低于6起步；职工个人按本人工资总额的2缴纳，单位缴费低于6的，每年要提高一个百分点，最终达到6。（三）建立统筹基金和个人帐户基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。用人单位和职工个人按规定缴纳的医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金分别建立统筹基金和个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的比例原则上为单位缴费的30左右，剩余部分用于建立社会统筹基金。计入个人帐户的医疗保险费按职工不同年龄段确定。单位缴费为6的，划入个人帐户的比例：退休人员为本人退休费的3.2%，46岁以上人员为本人年工资总额的

24、1.2%（不含个人缴纳的2，下同），45岁以下的为本人年工资总额的1；低于6起步的，划入个人帐户的比例由统筹单位测算后确定。四）统筹基金和个人帐户的管理与使用统筹基金和个人帐户实行分开管理、分别核算，不能互相挤占。个人帐户基金用于支付门诊医疗费、定点药店自购药品和住院费用按规定应由个人支付的费用；个人帐户不足支付的，由职工本人自付。统筹基金用于支付规定的病种并符合报销范围的住院费用。设立统筹基金起付标准和最高支付限额。符合统筹基金支付范围的住院费用，起付标准为当地职工年平均工资的10左右，最高支付限额为当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以上、最高支付限额以下的部分，主要由统筹基金支付，个人

25、也要负担一定比例。个人自付比例按职工年龄段和实际发生的住院医疗费数额分段累加计算。初次住院的起付标准全区控制在400元至600元之间，由统筹单位依据定点医院的等级和统筹金收支平衡的原则分别确定。在一个参保年内多次住院的，同一病种从第二次住院开始，起付标准减半，不同病种从第二次住院开始递减100元，但最低不得少于起付标准的一半。统筹基金的最高支付限额为每人年20000元。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用，个人自付比例按分段累加的办法计算，具体规定为在职职工：45岁以下，住院医疗费在起付标准以上至5000元的，个人自付16，5001至10000元的自付14；10001至15000元

26、的自付12，15001至20000元的自付10；46岁以上，起付标准以上至5000元的个人自付14，5001至10000元的自付12，10001至15000元的自付10，15001元至20000元的自付8；退休人员：起付标准以上至5000元的个人自付12，5001元至10000元的自付10，10001元至15000元的自付8，15001元至20000元的自付6。参保人员在统筹地定点医院住院期间，因病情确需外诊或转往外地住院治疗的，应由经治医院提出意见，报社会保险经办机构审批，其转外住院医疗费个人自付比例分别提高10，未经社会保险经办机构批准的不予报销。用人单位缴费率低于6起步的，统筹基金的具体

27、起付标准、最高支付限额和个人自付比例均由统筹单位依据以收定支、收支平衡的原则测算后自行确定。允许企业建立补充医疗保险，企业补充医疗保险费由企业统一管理使用，也可以计入职工个人帐户。企业补充医疗保险费在工资总额4以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经同级财政部门核准后列入成本。统筹基金的使用要严格限制在基本医疗服务范围、项目、设施标准和基本医疗保险药品目录、费用开支范围之内，超出部分不予支付，由个人自己负担。超过最高支付限额的医疗费用，通过建立大病医疗互助基金或参加商业医疗保险等途径解决，具体办法另行制定。三、基本医疗保险的服务管理（一）实行“321”配套管理。主要是按照劳动保障

28、部会同有关部委制定的6个配套文件进行管理。“3”即对医疗保险实行药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围“3个目录”管理：“2”即对基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店“两个定点”管理：“1”即一个费用结算，医疗保险费用实行总额预付制。（二）制定配套管理办法和规章制度。基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，是对基本医疗保险服务范围的具体界定，是控制基本医疗保险基金支出水平的重要手段。地区劳动保障行政部门要会同卫生、财政、医药等部门，按照劳动保障部会同有关部委制定的6个医改配套文件和我区实施方案，结合实际，抓紧制定相关的配套管理办法和各项规章制度。（三）基本医疗保险实行定点医

29、疗机构和定点零售药店管理。为满足职工多样化的医疗需求，基本医疗保险允许不同类别、不同功能、不同级别的医药服务机构为参保职工提供基本医疗服务。确定定点医疗机构和定点零售药店时，要引入竞争机制。劳动保障行政部门负责对定点医疗机构和定点零售药店的资格审查，社会保险经办机构根据中西医并举、基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医、购药的原则和参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构和药店；并对获得定点资格的医疗机构和零售药店发放统一的标牌，向社会公布，供参保人员选择就医、购药。社会保险经办机构要与定点医疗机构和定点零售药店签定协议，明确各自的责任、权利和义务。取得定点服务资格的医疗机构和药店，应当坚持“

30、因病医治、合理检查、科学用药、有效治疗、合理收费”的原则，提供基本医疗保险服务，建立医、药分开核算、分别管理的制度。要加强内部管理，规范服务行为，降低医药成本，力争以较少的经费投入，使参保职工得到满意的基本医疗服务和药品。要积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目逐步纳入基本医疗保险范围。（四）基本医疗保险的费用结算。基本医疗保险费用结算是控制基本医疗保险基金支出水平的核心，是“两个定点”、“三个目录”所要达到的强化医疗服务管理，确保职工基本医疗的“财务体现”。基本医疗保险费用结算应遵循“以收定支，总量平衡，略有节余”的原则，采取“定额管理、总额预付、综合考核、利益挂钩”的方式

31、，依据基本医疗保险“三个目录”和收支平衡的原则，合理确定对定点医疗机构住院病人的医疗费定额标准和统筹基金预付总额。参保职工因患“病种目录”以内疾病所发生的住院医疗费用，凡符合职工基本医疗保险药品目录范围规定的，由统筹单位社会保险经办机构与医疗机构结算。结算时要严格费用审核。社会保险经办机构要按核定的各定点医疗机构定额控制指标预留不超过10的费用，根据年终的结算和综合考核情况，再决定拨付与否，以确保基金收支平衡，不发生赤字。参保职工住院期间的医疗费用，属于个人自付的由医院与个人结算，属于统筹基金支付的部分，由医院与社保经办机构结算。具体结算办法由统筹单位依据上述原则制定。参保职工门诊时所发生的医疗费用，完全由本人用现金支付。（五）基本医疗保险基金的管理与监督。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。要建立健全基金预决算制度、财务会计制度、内部审计制度和基金予警制度。加强对医疗服务过程的跟踪管理，进一步规范内部运行程序，逐步建立计算机网络系统，完善系统管理，保证医疗保险基金的良性运营。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提