腰突类型的判断和锻炼腰椎间盘突出症的保健与康复.docx

1、腰突类型的判断和锻炼腰椎间盘突出症的保健与康复 科技人员的健康管理中国科协继续教育中心福建培训基地福建省康复医学会福建医学会物理医学与康复学分会联合制作 第二章腰椎间盘突出症康复与保健福建省康复医学会福建省医学会物理医学与康复学分会福建医科大学康复治疗学系厦门大学附属福州第二医院陈舜喜 4.腰椎间盘突出症的康复治疗 脊椎的组成颈椎（7）胸椎（12）腰椎（5）骶尾椎 脊柱生理弯曲颈椎前凸 20- 40使脊柱产生弹性动作，缓解和分散震动胸椎后凸 20- 40腰椎前凸 30- 50骶骨后凸倾斜 我们的腰椎椎骨棘上韧带椎间盘棘间韧带黄韧带韧带前纵韧带后纵韧带关节突关节浅层肌肉背阔肌深层肌肉竖脊肌 腰椎

2、的椎体结构v人体有五个腰椎，每一个腰椎由前方的椎体和后方的附件组成。v椎板内缘成弓形，椎弓与椎体后缘围成椎孔，上下椎孔相连，形成椎管，内有脊髓和神经通过。v两个椎体之间的联合部分就是椎间盘。 椎间盘的结构v 椎间盘是由纤维环和髓核两部分组成。v 髓核位于椎间盘的中央，它是一种富含水分 、呈胶冻状的弹性蛋白。v 在髓核的周围是纤维环，一层层的纤维环把两个椎体连接在一起，并把髓核牢牢地固定在中央。 v当椎体承受纵向负载时，髓核用纤维环借其良好的弹性向外周膨胀，以缓冲压力，有减震作用，在行走、弹跳、跑步时防止震荡颅脑。还可以使脊柱有最大的活动度，使人能进行腰部的各方向活动。 v椎间盘的这种结构，允许

3、椎体间借助髓核的弹性和移动以及纤维环的张力做运动，但是纤维环一旦破损，其间包裹的髓核就会穿过破损的纤维环向外突出，即发生了椎间盘突出（脱出），压迫脊髓或神经根，引起相应的症状和体征。 4.腰椎间盘突出症的康复治疗 何谓“椎间盘突出症”？v 腰椎间盘突出症(lumbar discherniation, LDH)主要是指腰椎，尤其是L34 、L45、L5S1的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。 腰椎间盘突出腰椎间盘突出症 流行病学1、一般发病率：腰椎间盘突出症是临床最常见疾患之一，占门诊腰痛患者的10-15%；占骨科腰腿痛住院患者的40-50%

4、。2、男女差异：男女发病率约为7-12:1；可能与男性劳动强度大有关。3、年龄分布：多见于青壮年，其中80%分布于20-40岁之间。4、职业分布：可见于各行各业，除劳动强度大的工人外，伏案工作者亦非少见。5、好发部位：95%腰椎间盘突出发生在腰4-5和腰5-骶1椎间隙。 4.腰椎间盘突出症的康复治疗 下肢冷感马尾神经压迫症状腰痛腰椎间盘突出症的症状间歇性跛行坐骨神经痛下肢肌力下降 腰椎间盘突出症症状1、腰痛：v约50%患者先腰痛后腿痛；约33%二者同时发生；约17%先腿痛后腰背痛。v活动时加重，卧床休息后减轻。v急性发作时腰痛重且可有肌肉痉挛。甚者可伴坐骨神经痛和腰部 各种活动受限。 腰椎间盘

5、突出症症状2、坐骨神经痛v绝大数患者发生在L4、5或L5、S1处，故多有坐骨神经痛。v多逐渐发生，在腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部出现放射性疼痛。v步行后、站立时加重而坐位、平躺时减轻，咳嗽、喷嚏、排便时可诱发或加重。 腰椎间盘突出症症状3、下肢肌力下降v神经根严重受压时可使神经麻痹而导致肌肉瘫痪。如L5神经根麻痹，可见足下垂，踇趾不能背伸等。 腰椎间盘突出症症状4、间歇性跛行v主要是椎间盘突出导致椎管狭窄的表现。患者行走时随着距离的增多而疼痛或麻木加重，甚者可出现跛行。取蹲位或坐位休息一段时间症状可缓解，再行走又出现。 腰椎间盘突出症症状5、马尾神经压迫症状v可有左右交替

6、出现的坐骨神经痛和会阴区麻木感。甚者出现大小便排便异常、双下肢不全瘫。 腰椎间盘突出症症状6、下肢冷感v突出物若刺激到椎旁的交感神经，引起神经性血管收缩而致小腿及足趾皮温降低。 腰椎间盘突出症的体征腰椎生理曲度变直脊柱侧弯体征腰部活动受限腰部压痛腰肌痉挛 直腿抬高试验屈颈试验挺腰试验常用体格检查 影像学检查1、X线平片是最常用、最经济的影像学检查方法。单纯腰椎平片并不能作为有无腰椎间盘突出症的直接依据，但能够与有同样腰腿痛症状的某些疾病进行鉴别，如骨肿瘤、强直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊椎滑脱等。 2、CTv优点：应用广泛，直观、诊断率90%以上；v表现：椎间盘突出、神经根及硬膜囊受压、继发椎管狭窄

7、；v缺点：局部，有时与肿瘤、结核难以鉴别，易遗漏椎管内游离型椎间盘突出 3、MRIv兼具全面、直观，更利于鉴别肿瘤、结核等v缺点：检查费用昂贵 腰椎间盘突出症临床分型1、位置分型：中央型、侧后型、外侧型和极外侧型 2、病理分型：未破裂型破裂型 腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰背痛的鉴别p损伤性疾病：棘上韧带损伤、腰肌劳损p腰椎肿瘤：转移性肿瘤p骨质疏松症p腰椎结核p强直性脊柱炎p退行性腰椎疾病：腰椎滑脱、退行性腰椎侧弯等 腰椎间盘突出症的鉴别诊断坐骨神经痛的鉴别p椎管内肿瘤p腰椎管狭窄症p梨状肌综合征p神经变性性疾病：糖尿病 腰椎间盘突出症能治愈吗？v通过非手术治疗，能消除神经根的炎症v通过手术治疗

8、，完全可以解除神经组织的压迫v腰椎间盘退行性疾病所带来的腰痛，与腰椎间盘突出症没有必然的联系，而与年龄的增长、劳损等因素有直接关系 治疗方法1.微创手术1.卧床休息2.牵引疗法3.物理治疗4.药物治疗5.推拿疗法6.针灸疗法7.封闭疗法2.经典传统手术3.腰椎融合术4.腰椎稳定手术5.人工椎间盘置换术6.人工髓核置换术 卧床休息治疗的基础意义1.去除体重对椎间盘的压力2.解除肌肉收缩和韧带紧张对椎间盘造成的挤压3.利于椎间盘的营养，使损伤纤维环得以修复，减缓椎间盘退变的进程4.利于椎间盘周围的血液循环，减轻炎症和水肿5.避免运动时神经根在椎管内移动加重对神经根的刺激 卧床姿势 卧床时间与要求1

9、.急性期：绝对卧床（硬板床，睡姿不限，1W）2.缓解期：吃饭、洗漱和二便时可离床，但要严格佩戴腰围3.恢复期：逐步增加离床活动时间和次数 牵引疗法古老而弥新的治疗方法v古希腊Hippocrate即应用牵引方法治疗腰腿痛患者v我国：采用牵拉下肢的手法治疗腰腿痛的患者v分类 牵引疗法作用机制1.缓解肌肉痉挛2.增宽椎间隙，部分还纳突出物，减轻神经根的机械性刺激3.增宽椎间孔的面积和关节突关节的间隙，减轻关节滑膜挤压4.松解神经根粘连，尤其是对于术后神经根粘连，效果较好 骨盆牵引牵引重量体重的25牵引重量50牵引体位腰部微前屈牵引时间与牵引重量有关，牵引力量大，时间缩短，牵引力量小，时间可以延长v一

10、般情况：牵引力体重的25，牵引时间2040min。频率：1次/日或隔日 物理因子治疗v物理因子治疗可促进局部血液循环，缓解局部无菌性炎症，减轻水肿和充血，缓解疼痛，解除粘连v临床常根据患者的症状、体征、病程等特点选用高频电疗、低中频电疗、药物离子导入、超声波、光疗、热疗、磁疗等 腰围的使用目的稳定脊柱和制动但对于制动效果仍有置疑副作用造成腰背肌和腹肌肌力的下降导致腰椎活动能力下降 药物治疗v需个性化治疗，要针对病情，因人而异非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）是常用的镇痛药 常见副作用：胃溃疡、出血等消化系统并发症 选择性COX-2抑制剂能减少并发症的发生阿片类 作用时间短并有严重并发症，不建议

11、长时间使用营养神经类药物 如维生素B1、维生素B12、甲钴胺 腰背腹肌力锻炼腰背肌 等长收 减轻局部肌肉痉挛腹肌 缩锻炼 增加脊柱的稳定性 热水浴和游泳有效 封闭疗法作用机制p保护神经系统p镇痛p消炎p液体剥离，消除神经粘连 封闭疗法适应证p绝大多数腰椎间盘突出症禁忌证p活动性结核p全身及局部急性感染p糖尿病p体质极度衰弱p严重肝肾功能不全 中医对腰椎间盘突出症的认识辨证论治1.肝肾亏虚补益肝肾补正续骨丸2.气滞血瘀行气活血身痛逐瘀汤3.感受风寒湿邪祛风散寒独活寄生汤治疗方法1.中药内用：口服、静脉注射2.中药外用：熨、腾、熏蒸法、透皮吸收3.针灸、推拿 推拿疗法是腰痛患者最常采用的治疗方法之

12、一美国每年约有15的人寻求推拿治疗，其中主要是颈椎和腰部疾患v机理不清，对于急性腰痛有效Skargren将锻炼和推拿进行了比较v推拿对于急性腰痛（发病1周以内）更有效v锻炼对于长时间的腰痛更有效对于慢性腰痛，不建议长时间使用推拿疗法；应用13月后无效就不应再使用；腰椎间盘突出中央型（马尾神经压迫者），应慎用推拿治疗。 腰椎间盘突出症的手术指征1.急性发作，具有明显马尾神经症状者。2.诊断明确，经正规系统的非手术疗法无效者。3.症状反复发作者。4.病情逐渐发展，神经症状明显者。5.合并有其它原因的腰椎管狭窄，需行椎管手术探查的患者。v总之，手术前要经过正规系统的保守治疗，确实无效，严重影响日常工

13、作、生活者，才考虑手术治疗。 腰椎间盘突出症手术方式点评传统经典手术以其良好的疗效经受住了时间的考验目前仍是治疗腰突最简单、经济和有效的方法微创手术目前，大多数微创手术的疗效不优于非手术治疗但却是应不断进行探索的领域脊柱融合术对于腰突，适应证狭窄，慎重选择！目前有滥用的现象人工椎间盘和人工髓核置换术不是腰突的常规选择术式是新技术，长期疗效有待于继续观察 v术前MRIv术后MRI神经根压迫已解除 4.腰椎间盘突出症的康复治疗 腰椎间盘突出症的预防和保健1.家具与腰椎2.起居与腰椎3.体育锻炼与腰椎4.家庭劳动与腰椎5.饮食与腰椎 对椅子的要求符合人体工程学高低适中双足刚好踏地稳固带靠背：（1015）腰枕最好带扶手 正确的坐姿坐姿的要求腰椎平直，腰部垫枕，避免后突双手置于扶手上或桌面上双足踏地或踏板时间避免长时间处于固定的体位，要经常变换体位 床宽大舒适的硬板床要求宽大的硬板床铺10cm厚的褥垫意义使脊柱保持正常的生理弧度脊柱得到充分的放松过软的床的缺点 脊柱受力的不平衡 周围肌肉的痉挛