神经内科护理常规大全.docx

1、神经内科护理常规大全神经内科护理常规一、概念神经系统疾病是指神经系统和骨骼由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、变性遗传、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。二、临床特点病人常出现昏迷、瘫痪、抽搐、吞咽困难、呼吸衰竭等症状。三、医疗目标防治并发症，降低病死率。四、护理目标（一）防止压疮等并发症。（二）能自我调整情绪。（三）最大限度重返社会。五、护理问题（一）自理能力缺陷 与肢体活动障碍,神经肌肉损伤有关。（二）躯体移动障碍 与瘫痪有关.（三）感知改变 与感觉缺失有关.（四）清理呼吸道无效 与呼吸肌麻痹有关。（五）吞咽障碍 与神经肌肉损伤有关。（六）呼吸型态改变 与自主呼吸力

2、弱、呼吸肌麻痹有关。（七）语言沟通障碍 与构语障碍，舌无力,讲话不清有关。（八）营养失调 低于机体需要量 与吞咽障碍，进食减少有关.（九）潜在并发症 坠积性肺炎、泌尿系感染、废用综合征。六、专科评估（一）意识、生命体征、瞳孔和肢体活动.（二）瘫痪病人的肢体运动和感觉好转。（三）癫痫病人抽搐发作的时间缩短、次数减少，并注意抽搐部位。（四）消化道有无出血。七、护理措施（一）入院介绍（二）根据病情和医嘱执行等级护理（三）卧床休息,管擦生命体征变化（四）保持呼吸道通畅，必要时吸氧、吸痰（五）正确、及时用药（六）指导功能锻炼（七）预防并发症（肺部、泌尿道感染等）：翻身、拍背q2h，保持皮肤清洁,会阴冲洗

3、，口腔护理。（八）防坠床、防褥疮、防误吸、窒息,防便秘.八、健康教育（一）环境 病室温、湿度适宜 ，室内经常通风，保持空气新鲜.（二）饮食指导1、给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食.2、昏迷或吞咽困难的病人可行鼻饲,临床多以混合奶为主,避免消化不良、腹胀、腹泻。注意鼻饲饮食的温度和量,两次鼻饲饮食中间可喂温水或果汁.（三）日常活动：卧床病人肢体保持功能位，可被动活动肢体，能下床活动的病人，应正确进行肢体功能锻炼。四肢活动灵活的病人应加强户外活动，增强机体抵抗力。（四）心理指导：保持情绪稳定，避免激动、恐惧、紧张等心理.树立与疾病斗争的信心。（五）医疗护理措施的配合1严格执行医嘱,定时给予病人药物

4、，告诉病人药物的副作用.2告诉病人导致病发症的易感因素，共同预防并发症的发生,如,限制探视，戒烟,戒酒等。九、急危重症的观察及处理（脑疝)（一）观察 呼吸、血压、意识、瞳孔的变化。（二）处理1立即遵医嘱给予脱水药，血压下降者，遵医嘱用升压药，并观察用药后反应。2呼吸频率减少，血氧饱和度低者准备气管插管或气管切开。（一）急性期卧床休息，头偏向一侧，取下假牙，保持呼吸道通畅，必要时吸痰.尿潴留者给予流质尿管；尿失禁者及时更换尿垫，防止尿液刺激皮肤。（二）观察神志、瞳孔，生命体征，肢体活动，头痛部位、性质、持续时间，恶心呕吐，进食及大小便情况。（三）保持瘫痪肢体功能位，如健侧卧位 2014年修订脑梗

5、死护理常规1、急性期卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅, 必要时吸痰。大面积脑梗死者，给予氧气吸入。2、观察生命体征、神志、瞳孔、肢体活动、进食及大小便情况.3、神志不清或躁动者使用护栏,必要时约束带约束。4、用药护理（1）、健侧输液（2）、使用脱水剂者,快速给药，如20甘露醇125250ml应在1530min内滴完，甘油果糖250ml滴注11.5小时，监测水、电解质及肾功能。（3)使用溶栓药物者，控制给药速度，如组织性纤溶酶激活剂（0。9mg/kg，总量90mg）先静脉推注10（约1min)，其余剂量1h滴完.避免颅内出血，鼻衄，牙龈出血，皮肤瘀点，瘀斑，血尿，黑便等出血倾向。5

6、、低盐、低脂、高维生素饮食,少食奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及甜食等。吞咽困难者,进食时取坐位或高侧卧位，从健侧先自34ml开始，逐渐增至1汤匙量喂入，从健侧缓慢一口量（20ml）喂入。不能自主进食、呛咳明显者,给予鼻饲流质。6、病情平稳即进行瘫痪肢体功能锻炼，防止关节畸形和肌肉萎缩的发生. 2014年修订脑出血护理常规1、 急性期绝对卧床休息46周，床头抬高1530度，减少不必要的搬动.2、 保持呼吸道通畅，取平卧位,头偏向一侧或侧卧位,取下假牙,开放气道,及时吸痰，清除口鼻分泌物。给予氧气吸入，氧流量23L/min。躁动者用约束带约束，使用护栏。3、监测神志、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐等情况

7、。如出现意识障碍加重、剧烈头痛、喷射性呕吐、一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸变慢,提示脑疝发生；如呼吸由深慢变为快而不规则或双吸气、叹息样、潮式呼吸，提示呼吸中枢受到严重损害；如呕吐咖啡样液体或解柏油样大便则提示消化道出血。4、健侧输液,按时快速使用脱水剂，注意监测水、电解质及肾功能.5、危重病人禁食2448h，进食困难者予鼻饲流质。6、急性期保持瘫痪肢体处于功能位,进行被动运动，病情平稳后指导病人进行康复训练。7、 指导病人避免暴饮暴食、情绪激动、排便用力、过度劳累等诱因.蛛网膜下腔出血护理常规观察要点1、头痛有无加重或减轻，有无呕吐。2、神志、瞳孔、BP、P、R、T、BG、脉氧，心电监护。3、

8、病情是否稳定，家属是否协助。4、特殊用药反应。5、大便是否通畅.护理要点1、头痛的护理 1)、心理护理:指导病人了解疾病的过程与预后，各项检查的目的与安全性等相关知识.头痛是因为出血、脑水肿致颅内压增高,血液刺激脑膜或脑血管痉挛所致，随着出血停止、血肿吸收，头痛会逐渐缓解；各项检查的目的是为了明确病因,为能彻底解除再出血的潜在隐患做准备,指导病人消除紧张、恐惧、焦虑心理，增强战胜疾病的信心，配合治疗和检查.2）、采用缓解疼痛的方法:参考“头痛的护理常规”。3）、用药护理:遵医嘱使用甘露醇等脱水治疗时应快速静滴，必要时记录24h尿量；使用尼莫地平等缓解脑血管痉挛的药物时可能出现皮肤发红、多汗、心

9、动过缓或过速、胃肠不适等反应，应适当控制输液速度,密切观察有无不良反应。2、潜在并发症:再出血 1）、活动与休息：蛛网膜下腔出血的病人应绝对卧床休息46周，告诉病人及家属绝对卧床休息的重要性,为病人提供安静、安全、舒适的休养环境,控制探视、避免不良的声、光刺激,治疗护理活动也应集中进行，避免频繁接触和打扰病人休息.如经治疗护理1个月左右，病人症状好转，经头部CT检查证实血液基本吸收或经磁共振检查没有发现颅内血管病变者,可遵医嘱逐渐抬高床头、床上坐位、下床站立和适当活动.2)、避免诱因：告诉病人及家属容易诱发再出血的各种因素，指导病人与医护人员密切配合，避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧

10、烈咳嗽及血压过高等。如便秘时给予缓泻剂，血压过高时遵医嘱降压，病人烦躁时予镇静处理。3）、病情监测：蛛网膜下腔出血再发率较高，以511天为高峰，81发生在首次出血后1月内，颅内动脉瘤初次出血后24h内再出率最高，2周时再发率累计为19。再出血的临床特点为:首次出血后病情稳定好转的情况下,突然再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状重新出现等。应密切观察病情变化，发现异常及时报告医生处理。病毒性脑炎护理常规1、急性期卧床休息，抬高床头1530.2、高热量、高蛋白、高维生素饮食,每日饮水15002000ml,意识障碍者给予鼻饲流质。3、观察神志、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐情况，如头痛

11、剧烈、呕吐频繁、烦躁不安等，提示颅高压；观察有无心慌、烦渴、遗忘、意识障碍、失神等癫痫发作先兆。4、用药护理1)使用镇静药者，观察呼吸、血压。2)使用脱水剂者，按时快速给药，20%甘露醇125250ml应在1530min内滴完，甘油果糖滴速50滴/min.观察尿量、肾功能及水电解质情况。5、安全护理烦躁者使用约束带约束，保持肢体功能位，使用护栏.癫痫发作者，执行癫痫护理常规。6、避免感染、劳累、情绪激动等诱因。帕金森病护理常规1、观察生命体征，四肢颤抖程度、协调性及活动度，有无吞咽困难、呛咳，评估语言功能及认知程度。2、安全护理，提供生活所需，一开环境中的障碍物,室内物品摆放固定、有序，光线充

12、足.常用物品置于伸手可及处，。注意病人在起动和停止走动时的安全，防止摔伤。选择也下测量体温。3、高热量、高维生素、高纤维素、优质蛋白、易消化饮食.如指导病人每日进食谷类300500g(米、面、杂粮等)，蔬菜或瓜果300g,饮水2000ml为宜。进食、饮水时,取坐位,避免分散注意力。进食时流涎过多者使用吸管，提供隐蔽环境,两餐之间增加高热量、小块食物，必要时鼻饲流质。4、用药护理1）使用多巴丝肼(美多芭）药物者，于饭前1h服用，服药期间限制蛋白质摄入，禁止与维生素B6同服。2）使用盐酸苯海索（安坦）药物者,多饮水，青光眼和前列腺肥大者禁用.3）金刚烷胺药物不宜在睡前服用。5、指导病人进行面部及舌

13、的运动，如鼓腮、伸舌、撅嘴、龇牙、吹吸及大声朗读等;行走时先足跟着地再足尖着地,跨步要慢而大,缓慢行走.癫痫护理常规1、避免诱因，如饱餐、进食刺激性及油腻性食物、强光及强音刺激、睡眠不足、过度劳累等。2、观察发作先兆，如心慌、烦渴、遗忘、意识障碍、失神等。3、使用丙戊酸钠（德巴金）者，观察有无血小板较少、肝功能损害、出血时间延长等不良反应，定期检测血常规、肝功能及血药浓度。4、安全护理，使用床栏,床边备压舌板、吸引器等。5、发作时护理1）立即平卧,抬下颌并解开领口及腰带，开放气道,保持呼吸道通畅.2）吸氧。3）牙关紧闭者，使用压舌板或牙垫，防止舌咬伤。4）建立静脉通路。5）易擦伤关节应用软垫保

14、护，防止受伤。6）禁止用力按压肢体，防止骨折。7）观察神志、瞳孔、生命体征及发作情况。6、发作缓解后,卧床休息，集中治疗与护理,保持病室安静、光线柔和。7、出院后继续服药者，指导按时服药，避免擅自增、减药量或自行停药.头痛的护理常规1、避免诱因:告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、进食某些食物、饮酒、用力性动作、月经来潮等。保持环境安静、舒适、光线柔和.2、指导减轻头痛的方法:如指导病人缓慢深呼吸、听轻音乐、练习气功、生物反馈治疗，引导式想象,冷、热敷以及理疗、按摩、指压止痛法等。3、心理疏导：长期反复发作的头痛,病人可能出现焦虑、紧张心理,要理解、同情病人的痛苦，耐心解释、适当诱导

15、，解除其思想顾虑,训练身心放松,护理病人树立信心，积极配合治疗。4、用药护理：告知止痛药物的作用与不良反应，让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点,如大量使用止痛剂可致药物依赖性。指导病人遵医嘱、正确服药.昏迷病人护理常规1、取平卧位头偏向一侧或健侧卧位，取下假牙,每2h翻身拍背 一次，及时吸痰,保持呼吸道通畅.2、观察神志、瞳孔、生命体征变化，观察有无感染、深静脉血栓 形成、应激性溃疡、肺栓塞、脑疝等并发症。3、鼻饲流质 选择高热量、易消化食物，如牛奶、豆浆、营养液等，每日46次,每次200ml，控制鼻饲温度（3840）、浓度、速度等，观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适。4、安全护理 躁动不安

16、者，给予约束带约束,使用护栏，必要时给予镇静剂;注意保暖，避免受凉；禁用热水袋，防止烫伤;妥善固定各种管路，防止折叠或滑脱。5、观察药物疗效及不良反应，准确使用脱水药、血管活性药物等。6、眼睑不能闭合者，使用凡士林纱布覆盖；张口呼吸者，使用潮湿纱布覆盖嘴唇。7、保持肢体功能位，进行肢体被动活动，预防关节畸形、肌肉萎缩。言语障碍的护理常规1、心理护理，病人常因无法表达自己的需要和情感而烦躁、自卑，护士应耐心解释不能说话或说话吐词不清的原因，关心、体贴、尊重病人，避免挫伤其自尊心的言行；鼓励克服羞怯心理，大声说话，当病人进行尝试和获得成功时给予肯定和表扬；鼓励家属、朋友多与病人交谈,并耐心、缓慢、

17、清楚的解释每一个问题，直至病人满意、理解；营造一种和谐的亲情氛围和轻松、安静的语言交流环境。2、沟通方法指导：鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，可借助卡片、笔、本、图片、表情或手势等提供简单而有效的双向沟通方式。与感觉性失语病人沟通时，应减少外来干扰,除去病人视野中不必要的物品（如关掉收音机或电视）,避免病人精神分散，和病人一对一谈话等；对于运动性失语的病人应尽量提出一些简单的问题，让病人回答“是”、“否”或点头、摇头示意；与病人沟通时语速要慢，应给予足够的时间做出反应；听力障碍的病人可利用实物图片法进行简单的交流，文字书写法使用于有一定文化素质、无书写障碍的病人.3、语言康

18、复训练:脑卒中所致失语症的病人,由卒中单元制定个体化的全面语言康复计划，并组织实施;构音障碍的康复训练以发音训练为主，遵循由易到难的原则.具体方法有： (1）、肌群运动训练：指进行唇、舌、齿、软腭、咽、喉与颌部肌群运动。包括缩唇、叩齿、伸舌、卷舌、鼓腮、吹气、咳嗽等活动. （2)、发音训练：由训练张口诱发唇音（a、o、u）、唇齿音(b、p、m）、舌音，到反复发单音节音(pa、da、ka），当能够完成单音节发音后,让病人复诵简单句,如“早早上-早上好。(3）、复述训练：复述单词和词汇，可出示与需要复诵内容相一致的图片，让病人每次复述35遍，轮回训练，巩固效果。（4）、命名训练：让病人指出常用物品

19、的名称、说出家人的名字等.（5）、刺激法训练：采用病人所熟悉的、常用的、有意义的内容进行刺激，要求语速、语调和词汇长短调整合适;刺激应诱导而不适强迫病人应答；多次反复给予刺激，且不宜过早纠正错误；可利用相关刺激和环境刺激法等，如听语指图、指物、指字。4、语言康复训练是一个由少到多、由易到难、由简单到复杂的过程，训练效果很大程度上取决于病人的参与和配合.因此，训练过程中应根据病情轻重及病人情绪状态，循序渐进的进行训练，切忌复杂化、多样化，避免产生疲劳感、注意力不集中、厌烦或失望情绪，使其能体会到成功的乐趣,循序渐进坚持训练.意识障碍的护理常规1、日常生活护理:卧气垫床或按摩床，保持床单位清洁、干

20、燥，减少皮肤的机械性刺激,定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，预防压疮;做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染；注意口腔卫生，不能自口进食者应每天口腔护理23次,防止口腔感染；谵妄躁动者加床栏，必要时做适当的约束，防止坠床和自伤、伤人;慎用热水袋，防止烫伤。2、饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；遵医嘱鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给；喂食前后抬高床头防止食物返流。3、保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。4、病情监测：严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的形状与量，准确记录出入水量，预防消化道出血和脑疝的发生。