江门市新会区民办中小学.docx

1、江门市新会区民办中小学 江门市新会区民办中小学设立审批呈报书拟设立学校名称： 办学申请人（单位）： 申请日期： 申请代理人： 联系电话： 江门市新会区教育局制二一七年十一月授权委托书 本授权委托书声明：本人（单位） （姓名/名称）授权委托 （姓名）代为办理申请举办 （拟办机构名称）的相关事宜，代理权限为：代理人无转委托权，特此委托。代理人： 性别： 年龄： 身份证号码： 职务： 申请办学人（盖章）： 法定代表人：(签名，按手印) 授权委托日期： 年 月 日填表须知1、在填写本表前，申请人应当认真阅读中华人民共和国民办教育促进法、中华人民共和国民办教育促进法实施条例和其他教育法规文件，并确知其应

2、享有的权利和承担的义务。2、申请人应如实填写本表，并对本表填写内容的真实性、有效性和合法性承担责任。3、申请人对提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。所有文件、证件应交验原件，教育局留存复印件；如遇特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖主管单位公章的文件、证件复印件。4、申请人须双面打印本表，并用钢笔或签字笔工整签字,并按手印。（法人单位申请办学的，盖单位公章、单位法定代表人签名并按手印。）5、本表所称“学校”指民办中小学。6、申请人提交的各种文件、资料应当统一使用A4纸的规格，各种资料须规整、洁净、不得涂改。 本人已认真阅读上述填表须知，并愿意遵守上述各项规定的约束，保证本表填报内

3、容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，真实、有效。 申请人签名（盖章，按手印）： 申请日期： 年 月 日一、拟办学校基本情况拟办学校名称详细地址是否市中心城区校舍用地面积生均用地面积校舍建筑面积生均校舍建筑面积学生宿舍建筑面积学生宿舍生均建筑面积运动场地面积体育活动场地器械体操+游戏区篮球场排球地60m直跑道个 个 个 个m2m2m2举办者姓名拟办学校法定代表人拟任校长拟办学校决策机构形式开办资金（万元）固定资产投资流动资金合计其中捐赠资产办学性质办学层次办学形式计划招生人数共_人小学初中办学规模（班）共 _ 班初中小学班额（每班人数）小学初中二、申请办学法人单位情况表（法人单位举办者填写

4、）申办单位地址经营范围统一社会信用代码法定代表人姓 名性别国籍文化程度身份证号码户口所在地联系电话申办单位意见单位盖章： 法定代表人（签名,按手印）： 年 月 日说明：联合举办的，每个单位填写一份；面积单位为m2；资金单位为万元。二、申请办学个人情况（个人独资举办者填写）举办者姓名性 别民族大1寸近期彩照国 籍 政治面貌出生日期文化程度户口所在地家庭地址身份证号联系电话本 人 简 历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人以上所填内容属实。 本人签名、按手印：说明：联合举办的，每个举办人填写一份。个人简历填写最后学历及工作经历。三、拟任学校法定代表人情况表姓 名性 别民族大1寸近期彩照政

5、治面貌文化程度出生日期身份证号国 籍联系电话家庭住址户口所在地本 人 简 历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人以上所填内容属实。本人签名、按手印：说明：个人简历从高中阶段开始填写。四、拟任校长履历表姓 名性 别大1寸近期彩照政治面貌联系电话出生日期身份证号技术职称教师资格证号文化程度教龄（年）户口所在地国籍拟聘任时间年 月 日 年 月 日本 人 简 历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人以上所填内容属实。本人签名、按手印：说明：个人简历填写最后学历及工作经历。五、学校董（理）事登记表姓 名拟在董（理）事会担任职务大一寸近期彩照现工作单位现任职务身份证号董（理）事类别产生方

6、式户口所在地国籍工作经历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人以上所填内容属实。 本人签名、按手印：说明：1.董事类别指：作为教职工代表的董事；具有5年以上教育教学经验的董事；举办者或其代表；校长；其他董事。2产生方式指：举办者推荐；教职工代表大会推荐；其他按理事会章程产生。3.拟任董事每人填写一份。六、学校监事登记表姓 名大一寸近期彩照拟在监事会担任职务现工作单位现任职务身份证号国籍户口所在地工作经历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人以上所填内容属实。 本人签名、按手印：说明：1、建议监事会成员设3人。 2、拟任监事每人填写一份。举办者出资情况举办者名称出资方式出资额（万

7、元）出资比例（%）（计划）到位时间负责人签名其他出资情况项目名称出资方式出资额（万元）出资比例（%）（计划）到位时间负责人签名银行贷款社会捐助七、开办经费来源说明说明：1、本页所填写内容应与学校资产验资报告内容相符。2、本页项目不够填写时，可按格式附页填写。八、拟聘会计履历表姓 名性 别国籍大一寸近期彩照文化程度身份证号会计证号工作经历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职九、拟聘出纳履历表姓 名性 别国籍大一寸近期彩照文化程度身份证号户口所在地会计证号工作经历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职十、拟聘任教职工情况表专任教师大专及以上学历（小学）专任教师本科及以上学历（初中）专职心理教

8、师人数人数人数占专任教师人数比例占专任教师人数比例管理人员共有人姓名性别年龄学历职称拟任职务身份证、教师资格证号码专任教师共有人姓名性别年龄学历职称教师资格证号身份证号码职工共有人姓名性别年龄学历职称拟任职务身份证号码说明：本页写不下可另附页。十一、校舍情况表学校土地产权归属单位1、自有（ ）2、租赁（ ）3、国有资产（ ）校舍建筑结构校舍产权归属单位1、自有（ ）2、租赁（ ）3、国有资产（ ）出租人/单位身份证号码/统一社会信用代码出租时间年 月 日 年 月 日教学及辅助用房教室教辅用房办公用房教工宿舍食堂学生厕所间间间间个个m2m2m2m2m2m2学校主要功能室配备情况序号功能室名称数量（间）建筑面积（m2）序号功能室名称数量（间）建筑面积（m2）说明：本页写不下可另附页。十二、学校主要设备设施情况序号名称单位数量折合现值合 计说明：1、本页填写内容应与验资报告内容相符。2、本页项目不够填写时，可按格式附页填写。十三、办学审批（一）设置评议情况参加评议人 数其 中赞成设置不赞成设置弃 权评议意见评议人员签 名 年 月 日十