宝钢集团生产安全事故案例汇编.docx

1、宝钢集团生产安全事故案例汇编一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报事故经过：2014年1月25日5#转炉炉修设备调试结束，约5:30分准备进行烘炉作业。6：05分协力叉车工陈良超，将移动作业平台叉至5#炉炉口，操作工计划分四次向炉内投入木料。约6:20分操作工孙辉和诸国华站在作业平台上第三次向炉内人工投掷烘炉用的木料，投掷作业结束后，孙辉先行离开作业平台，突然作业平台向转炉炉内方向倾斜，在平台上的诸国华不慎滑入高度落差10.8米的转炉炉下渣坑内，即送上海三人员医院急救，经抢救无效死亡。事故示意图事故原因：1.移动作业平台发生倾倒是造成诸国华高处坠落的直接原因。2.移动作业平台未完全放置

2、到位，处于不稳定状态，使用前又未检查确认，最终在作业过程中移动作业平台发生倾倒是造成本起事故的主要原因。3.操作工诸国华在移动作业平台作业时未按照相关规定使用安全带造成本起事故的次要原因。防范措施：1.立即开展高空、临边、孔洞专项排查工作，审视现有控制措施的有效性，完善现场安全防护设施及相应的岗位规程。2.加强员工作业过程的监管，进一步推进现场标准化作业的落实和执行。3.立即开展自制设备、工器具的梳理工作，辨识出其存在的潜在风险及安全隐患，并落实改进措施。集团公司安监部1、宝钢股份要开展有效行动，把岗位安全管理规定和要求落实到员工的行动上，各级管理者要和员工一起识别岗位安全风险，重温安全要领，

3、严格执行标准化作业规范。对烘炉作业制定科学、安全作业方式和管理措施。2、宝钢股份要对自制设备和工器具进行全面检查评估，对自制设备本身和使用该设备作业过程进行危险源辨识、风险评价，制定落实控制措施。3、各单位要吸取此次事故教训，全面梳理区域内“自制设备”，并开展安全性评估，确保“自制设备”的安全使用。二、八一钢铁1.23伤亡事故事故经过：2015年1月23日早，1930煤矿开拓队队长何伦平、王宽迎晨会按照东疆煤监局检查意见，安排周尚峰（男，50岁）、托勒洪索力坦尕孜（男，41岁）、彭军（男，41岁）三人清理二采区煤仓处皮带下及上帮电缆上的喷浆水泥（此皮带2014年8月至今一直停用）。1930煤矿

4、运输队队长肖永卫在自己的晨会上安排运输队电工班班长林卫信等对4#、5#、6#皮带进行点动试机（为下一步的生产做准备）。11时左右，3人到达煤仓口，周尚锋安排彭军在下帮清扫，自己和托勒洪索立坦尕孜站在皮带上拿小锤敲打非行人侧电缆线上的喷浆料渣。周尚锋站在煤仓口以西2m处，托勒洪索立坦尕孜站在周尚锋以西约1m处。11时13分左右，运输队林卫信、王洪涛、崔健等维修人员在检查完1至3#皮带机后到达4#皮带的机头处，林卫信到开关硐室启动4#皮带机，语音报警了3声后皮带机启动。皮带机启动后，站在皮带上的周尚锋和托勒洪索立坦尕孜2人被拉倒，周尚锋被运行的皮带从煤仓放煤口下拉过，托勒洪索力坦尕孜腿部被挤到煤仓

5、漏煤斗与皮带之间。周尚锋被立即送往职工医院，经抢救无效死亡；托勒洪索力坦尕孜经职工医院处理创伤后送往乌鲁木齐救治，被诊断为右腿腓骨闭合性骨折。事故详细原因正在进一步调查中。事故原因：（一）直接原因1930煤矿运输队检修人员违反带式输送机操作规程第1项和第8项，开机前未确认皮带上是否有人，也未检查照明、信号、操作系统是否畅通、灵敏，直接启动皮带，将站在输送机上作业的人员拉倒在皮带上经过煤仓口时受挤压致死。（二）间接原因1、1930开拓队作业人员主观认为4#皮带是长期停运设备，已经停电，就未执行停电、闭锁、挂牌等制度措施，且站在皮带上进行作业，将自己置于危险环境。2、1930煤矿运输队在早调会上增

6、加工作内容，且没有告知开拓队，使得本不冲突的作业变成了交叉作业，又没有及时向煤矿调度室汇报。3、焦煤集团在标准化作业、制度执行方面存在不足，特别是在员工培训和员工安全行为习惯养成等方面落实不力。4、八钢公司对焦煤集团的标准化作业的推进、指导不足。防范措施：1、焦煤集团立即在各煤矿立即开展“反三违，我在岗位上如何严格执行制度的大讨论、大反思”的专项行动。讨论区队、班组长违章指挥、违章作业的根源，并将基层管理人员、专业技术人员开展岗位安全观察工作纳入绩效考评。2、焦煤集团严格票据管理，梳理“零星作业工作票”、“停电工作票”，并进行分析、完善、培训和验证，确保安全防范措施与作业内容相符。3、焦煤集团

7、加强调度对现场协调、管控力度，各作业区队工作内容发生变化的，带班队长必须向煤矿调度室汇报，并形成制度。4、焦煤集团严格落实安全“红线”管理规定，开展井下零星作业、停送电规定等相关制度的解读、落实、检查、验证，发现问题及时分析、整改。5、八钢公司设备工程部、安全保卫部对各单位交叉作业、开停机挂牌制度的培训和执行情况进行指导、督查、验证。集团公司安监部1、八钢公司要认真组织事故原因分析，强势执行检修三方停电挂牌制度，并对该制度的执行情况，以及涉及到交叉作业的执行情况进行仔细排查梳理，查找管理中存在的问题，严格执行制度规定，并督促检查落实情况。2、集团公司2010年至今已发生13起皮带机工亡事故，教

8、育惨痛。各单位要认真深刻吸取皮带机事故教训，对现场员工及协力员工就皮带机此类设备的风险点及基础管控措施、检修停电挂牌要求等进行三令五申强调，坚决杜绝此类低级错误导致事故发生。3、各单位要组织员工（含协力员工）认真学习集团公司关于近期三起工亡事故的通报（宝钢安监20159号），以及皮带机安全管理可视化教材，并贯彻到具体作业过程中，防止类似事故再次发生。三、宝钢工程2.26协力员工工亡事故通报事故经过：2014年2月26日上午9：45分，南通三建施工人员5人对二炼钢主厂房2气楼实施清灰作业，当日下午15点20分左右，作业到2气楼北部端部时，南通三建作业人员王继勋（男48岁），从主厂房2#气楼屋面板

9、突然塌陷断裂处，坠落至八层平台副氧枪小车平台上（相对高度约8米）。事故发生后，南通三建现场作业人员用自有车辆送至上海第一人民医院宝山分院，经抢救无效于16:30分左右死亡。目前，上海市安监局对本次事故正在调查中。事故示意图事故原因：1、作业过程中，作业人员安全带未生根，从塌陷断裂的屋面板高处坠落，是造成该起事故的直接原因。2、对该作业中存在的风险评估不充分，在实施安全交底后，点检人员未确认安全措施落实情况，动态危险源辨识未及时跟进有效管控，缺少过程监管，是造成该起事故的管理原因。防范措施：1、对类似项目危险源重新开展辨识，达到高危项目标准的纳入高危项目管理，制定、审核安全防范措施，并在过程中强

10、化措施的有效落实；2、加强协力项目管控力度，重点关注危险源辨识后措施落实的情况，确保实施项目安全受控；3、对全厂金属压型板围护结构的使用状态进行系统检查，重点对屋面积灰部分进行检查，在检查测厚的基础上，测定灰比重，并根据屋面板实际承载力推算允许最大积灰厚度，改进、完善管理方式，将原来的屋面周期清灰改为状态管理。集团公司安监部1、宝钢工程要认真组织本单位危险源辨识与现有检修项目的分级工作，充分评估作业风险，制定、审核与风险等级相适应的安全防范措施，并监督措施在现场的有效落实；要对同类项目进行全面检查评估，做到风险与等级匹配，措施有效，避免类似事故发生。2、各单位要认真吸取教训，完善安全管理方式，

11、真正做到有效评估风险、有效落实控制措施，做到举一反三。四、宝钢不锈福建德盛1.5正式员工工亡事故通报事故经过：2014年1月5日14时10分左右，第一粗炼厂渣铁处理工杨川、李春成在将卸完渣铁的渣盆放置在指定位置时，第一次放置后杨川、李春成感觉渣盆位置放置不整齐，要求行车工再次吊起，此时，李春成站在吊起的渣盆和火车罐车之间指挥摆放（李春成站位不当、未获得指吊工资格证书），被吊起的渣盆和火车罐车挤压，造成骨盆骨折，急送医院抢救无效死亡事故示意图事故原因：1、直接原因：李春成进行废渣处理作业渣盆还原时，被吊起的渣盆和火车罐车挤压。2、主要原因：进行废渣处理作业渣盆还原时，作业员工站位不当。3、重要原

12、因：李春成未获得指吊工资格证书，无证上岗，违章作业。防范措施：1、倾倒渣盆作业时，必须确保人员站位安全，方可指挥行车吊运渣盆。2、深刻吸取事故教训，举一反三，排查行车吊运作业过程危险有害因素，完善行车吊运作业的危险源辨识，落实作业过程的风险防范措施。3、严格执行安全操作规程，规范员工安全作业行为意识；4、加强员工日常安全行为的监管，促成员工遵章作业的行为养成。集团公司安监部：1、宝钢德盛需要认真组织事故反思，连续几年发生死亡事故问题出在何处？要从现场风险预控、标准化作业、人员持证等方面采取改善举措，严格管理、严肃问责，杜绝死亡事故再次发生。2、宝钢不锈需系统分析宝钢德盛生产管理、设备管理、安全

13、管理等专业管理工作，提出符合宝钢德盛实际的专业管理、技术支撑方案。3、各单位要吸取此次事故教训，组织梳理区域内存在的危险源、风险措施，规范标准化作业。五、宝钢股份炼钢厂3#RH 2月15日事故通报事故经过：2月14日中班16时30分左右，炼钢部炼钢作业区二工序丁横班检查3#RH设备时发现1#工位真空铝料斗密封阀漏气，因钢水正在精炼,故未进行处理，交由15日夜班（乙横班）在钢水精炼完毕后进行处理。2月15日2时45分左右，1#工位精炼处理完最后一炉后，当班RH炉炉长周异龙（工龄3年）通知调度叫钳工检查真空铝料斗锥形密封圈，3时左右两名值班钳工（宝冶检修：刘小聪、陈春粒）到RH操作室与操作工麦辉到

14、现场确认，周异龙也来到现场，随后麦辉返回操作室。3时15分左右，炉长周异龙通知操作工提升真空铝料斗密封阀；密封阀打开后，陈春粒下到受料斗检查，未发现密封圈。随后周异龙下到受料斗检查，几分钟后，陈春粒发现周异龙倒在下料口，呼唤没有反应，立即跑到操作室通知岗位人员并拨打120求救。当班值班工长马智飞和当班调度主任苏东到现场施救。3时40分左右，将周异龙从受料斗口处拉出，同时组织医生现场抢救，在送医院后经全力抢救无效，于4时30分左右死亡。事故原因：1、由于真空铝料斗内存在聚集的氮气，周异龙对氮气的危险性认识不足，在密封阀提升后未经安全确认及采取任何防范措施的情况下贸然进入与真空铝料斗相连通的接料斗

15、内进行检查。2、周异龙不熟悉现场设备性能，对密封圈的位置不掌握，导致作业方式不当,盲目检查。3、对新设备、新工艺相关知识培训不到位，致使岗位操作工未能熟悉掌握新工艺、新设备的技术性能和相关安全知识。整改措施：1、强化危险源辨识，组织开展岗位危险源的辨识，使员工熟知岗位危险源和防范措施。2、加强新设备的性能、新工艺生产流程的技能培训，使岗位员工熟悉设备性能、工艺流程和防范措施。3、加强有限空间作业和有毒有害介质的安全管理，开展岗位人员（检修人员）专项培训、考核，持证上岗。4、制定有限空间作业和有毒有害介质标准化作业程序，并严格执行。5、组织对青工安全知识和技能的培训。六、“1.10”宁钢一死一伤

16、事故事故经过：炼铁厂烧结作业区2#烧结机1月10日计划检修14h（10:00-24:00）,烧结股甲班当班看火作业员熊伟涛（实施作业）、代理工长王爱成（安全监护）、实习员曹斌斌三人进行点火炉熄火及烧结室18.2m平台至点火炉焦炉煤气管道（DN500）煤气切断作业。8：45左右，熊伟涛等三人先到点火炉炉顶关闭两排点火烧嘴球阀，在确认点火炉熄火后,熊伟涛等三人到烧结室18.2m平台进行煤气切断作业，熊伟涛在未确认电动蝶阀关闭及未实施管道吹扫的情况下，直接启动电动眼镜阀操作按钮实施切断作业。9：00左右，在电动眼镜阀切断作业过程中发生煤气泄漏，随即发生爆炸、燃烧。事故发生后炼铁厂立即组织对受伤人员的

17、救护，“120”救护车将受伤人员送开发区中心医院救治，熊伟涛因伤势严重死亡，王爱成因伤势较重后转解放军113医院救治，曹斌斌轻微伤；现场组织人员和能环部专业人员一起对2#烧结机煤气总管阀门逐步关闭并进行充氮置换作业，随后赶到的消防队进行火场控制，至9:40阀门关闭明火熄灭。事故原因：经初步分析，事故可能原因为：1、电动眼镜阀泄漏的焦炉煤气遇到阀门动作过程中产生的机械火花发生爆炸、燃烧，是事故的直接原因。2、熊伟涛违反烧结机岗位操作规程，即在未确认关闭电动蝶阀及未实施管道吹扫的情况下，直接实施电动眼镜阀的切断作业，在松开夹紧装置后旋转阀板过程中，导致带压管道内大量煤气泄漏，是事故的主要原因。3、

18、监护人王爱成未及时制止违章作业也是事故的主要原因之一。上述分析有待宁波市北仑区安监局事故调查结论最后确认。整改措施：立即将事故通报下发各单位，要求组织全员学习，吸取事故教训，开展事故举一反三。组织对操作规程再培训学习、考试，开展类似作业的危险预知和实际操作训练活动。对点火炉等生产操作过程中的燃气停送作业列入危险作业管理，严格执行危险作业审批、确认。强化现场监护责任落实，对所有燃气（包括有毒有害气体）停送作业由公司煤防站人员现场监督检查及指导，切实起到安全监护作用。七、中冶宝钢技术第二检修分公司死亡事故通报事故经过：2012年8月30日15：50左右，中冶宝钢技术第二检修分公司炼铁检修队王兰科班

19、组，在实施原料A703皮带机尾部上托辊支架更换处理过程中，焊工李建伟被卷入皮带机尾部导致死亡。事故原因：1焊工李建伟在实施原料A703皮带机尾部上托辊支架更换作业过程中被卷入皮带机尾部，是该起事故的直接原因。2检修方未严格执行公司三方停电联络确认挂牌制度，在生产、点检人员未到达现场确认、挂牌的情况下，擅自进行检修作业，是造成该起事故的主要原因。3检修作业过程中，检修作业班组安全监护不到位，联络确认不到位是造成该起事故的间接原因之一。4该作业未按照检修及自力项目安全挂牌程序（BGFZ16B11）要求到中控室进行登记并签字确认，导致中控室对该作业信息不掌握，在上一项作业结束后启动设备是造成该起事故

20、的间接原因之二。防范措施：1组织全员（包括协力单位）重新学习公司“三方确认挂牌”制度，举一反三，吸取事故教训，教育员工有权拒绝违章指挥、强令冒险作业，对未严格落实三方停电挂牌制度的作业，任何一方都必须予以拒绝，进一步强化三方对停电挂牌制度的执行力。2针对炼铁区域皮带系统逐条皮带、逐项检修任务梳理挂牌位置、责任者，确保三方联络确认挂牌、登记的有效性。3加强检修作业过程的安全管控，强化对安全交底、危险预知、三方确认挂牌、异常作业旁站监护等措施落实情况的监督，确保安全措施落实到位。4加强三方信息联络与沟通，重点对检修、生产协力人员联络、确认、协调等方面开展专项技能培训，提高检修人员安全自我保护意识和

21、安全技能。八、中冶宝钢技术第四检修分公司液压设备检修作业事故案例2008年10月16日15时55分左右，中冶宝钢技术第四检修分公司热轧检修队罗某班组在实施EIAWC油缸更换项目时，按作业程序卸压并安全确认。员工吴某在切割完水管螺栓后，用气割拆卸油管法兰连接螺栓，当割除第三个螺丝时，管内剩余液压油受热膨胀造成闪燃，导致班组员工罗某手部表皮局部灼伤，周某脸部、手部表皮局部灼伤。原因分析：1、动火作业人员未执行点检员关于该液压管道禁止动火的安全交底内容，擅自动火；2、作业人员违反液压设备检修技术与安全规定中未采取有效措施（压力管道需开环）后在液压管道上动火的规定，导致事故发生；3、动火作业前未经点检

22、员进行确认同意；4、动火监护人对施工作业过程安全控制及监护不到位；5、该动火区域空间狭小，避让空间不足；6、作业员工安全意识薄弱，未严格按照规定作业。九、宝检公司液压设备检修作业事故2000年3月6日夜间0：42，宝检公司四名职工进入1580机组粗轧E2立辊底部进行拆除油缸管道法兰的作业。该部位在轧机的下面，空间很小（大约有2个立方米），进出需蹲着爬行。当时由于用扳手难以松开螺丝，班长罗某叫电焊工陶某用割刀将法兰螺帽割掉，当陶某吹割时，液压油呈雾状从法兰处喷出，遇割炬明火，瞬间燃起大火，四个人往外爬着逃出。其中一位协力工张某（男，19岁）重伤，一月后死去；其余三人脸部、手部灼伤。直接原因：1.

23、液压管道内压力未得到释放，遇火源发生燃烧；2.检修班长罗某、电焊工陶某违反“十不烧”规定，在液压管道上未经点检员现场确认与监护的情况下，在液压管道上盲目动火。主要原因：1.三方人员在设备检修三方停电挂牌时，未对管道进行液压油泄压；2.作业人员安全意识、自我保护意识不足；3.该位置空间狭小，逃生及避让通道不畅通。十、“2.23”梅钢公司事故通报事故经过：2012年2月23日7：00，宝冶公司分包商天腾公司现场作业负责人陈某在三加压站8万立方米煤气柜施工现场对49名施工人员进行了当天的任务分工，其中：虞某等8人负责对煤气柜回流管上的蝶阀进行更换，其余人员分布在煤气柜其他几个作业面上。7：30，虞某

24、等人在进行煤气柜回流管蝶阀更换及平台修复作业，虞某负责拆除蝶阀螺栓。8：00左右，虞某佩戴的煤气报警仪突然开始报警，立即向现场检修负责人陈某和宝冶田某汇报，得到的答复是管道内的残留煤气外溢引起报警，可继续作业，虞某等人就继续进行作业。11：20左右，在割除了蝶阀螺栓同时，施工人员也将蝶阀前的封堵盲板（此盲板于2011年4月23日，结合12万立方米煤气柜检修，由梅山设备公司动能站组织封堵）法兰上的20颗螺栓拆除了19颗，随后施工人员离开了现场吃午饭。11：40，天腾公司现场作业负责人陈某发现还缺几个人没有吃饭，即组织人员寻找，当进入煤气柜后发现2人倒在作业面上，立即进入进行抢救，由于此时柜内煤气

25、含量很高，进入煤气柜救人者陆续昏倒，宝冶公司现场管理人员田某在此情况下报警。能源环保部煤气三加压站操作工接报警后到现场确认，发现盲板下坠100毫米，煤气从盲板空隙窜入煤气柜，能环部操作工当即启动应急预案，停加压机，恢复盲板，紧急救人。事故造成13名作业人员人中毒，其中6人(张强、28岁，陈占峰、46岁，朱守洋、20岁，刘海滨、26岁，高田生、50岁，徐圣林、40岁）死亡的较大生产安全事故。目前事故由江苏省安监局负责处理，南京市安监局牵头成立事故调查组组织调查。事故初步原因分析：1、现场施工人员更换转炉煤气回流管（直径630毫米）蝶阀时（前端已设置盲板），误拆了盲板的法兰螺栓，致使盲板部分脱落，

26、使回流管道内的煤气倒灌进入煤气柜造成人员中毒；2、进入煤气柜（受限空间）内作业未按要求办理“受限空间”作业申请，煤气柜内施工作业人员也未按要求佩戴煤气报警仪和氧气报警仪，也未按规定设置专人监护和定时进行柜内空气检测，违反煤气作业和受限空间作业规程；3、更换转炉煤气回流管蝶阀作业没有制订施工方案，没有对作业人员进行有针对性的专项安全技术交底，没有专项施工图纸；4、煤气管道盲板无明显标识标记。在检修前梅钢公司将所有煤气管道进行封堵，加装盲板，对煤气柜进行放散置换，确认安全后交检修方施工。但根据工业企业煤气安全规程和宝钢股份煤气检修规定，煤气管道盲板必须有明显标识；5、宝冶公司擅自将项目主体工程违规

27、转包给天腾公司，违反了梅钢公司三加压站8万立方米煤气柜改造项目合同之规定“未经甲方同意，乙方不得将承包项目的任何部分分包，也不得将全部项目肢解以后以分包的名义进行转包”的约定和建设工程安全生产管理条例总承包单位必须自行完成主体结构的施工的规定。防范措施：1、要求各单位认真组织学习该起事故通报，组织全体管理者和员工（包括协力员工）认真吸取事故教训，并结合各单位煤气设备的特点，开展事故举一反三反思，对煤气设备、煤气检修作业认真组织梳理，对存在的设计、检修作业缺陷等问题，按照工业企业煤气安全规程组织整改；2、要求各单位立即组织对建设（检修）项目合同进行梳理、加强对施工合同的管理，对未按合同要求进行分

28、包的总包单位，杜绝项目层层分包和违法转包现象；3、要求各单位组织开展对建设（检修）施工作业现场进行专项安全检查，重点检查作业现场作业活动有无施工方案，是否有施工图纸，是否对作业人员进行有针对性的专项安全技术交底；4、向各单位重申：严格执行工业企业煤气安全规程，进入煤气设备设施区域进行检修作业的人员必须携带一氧化碳和氧气报警仪，在检修现场配置应急救援设施（空气呼吸器等装备）。十一、“3.22”宁钢公司热轧厂事故通报事故经过：3月22日，13：20分热轧厂换辊停机1小时，板加粗机械点检股点检员王海港委托宝钢工业技术服务有限公司宁波分公司检修E1轧机传动侧AWC油缸下部铰接管调整项目。施工人员有李长

29、永、吴长谊、高勉、方超（监护）等4人，点检员有王海港和马庚。双方到粗轧操作台进行“三方确认”挂卡，将E1AWC阀台油管阀门关闭，施工前办理了动火证进行现场确认后即开始作业。13：35左右，检修人员李长永对油管法兰螺栓进行气割，在切割第二个螺栓时，管道内液压油突然喷出起火燃烧，造成方超、马庚烧伤。立即送开发区中心医院，经过临时处置后转送解放军113医院救治,初步诊断方超烧伤面积80%；马庚烧伤面积18%。事故初步原因:1、焊工李长永在液压管路上动火切割法兰螺栓，由于管道内余压未卸，在切割第二颗螺栓时液压油在法兰结合处喷出发生起火，是发生事故的直接原因。2、现场检修切割作业人员违章作业，盲目在有压

30、力的管道上动火；点检员未有效确认管道泄压就组织动火作业，是事故的主要原因。3、点检人员、现场检修人员对液压系统及泄压功能不了解，危险源辨识不足是事故的原因之一。防范措施与整改要求:1、为防止类似事故发生，今后在带压设备上作业时必须严格确认泄压后，采取专用工具拆除螺栓。设备检修作业中要严格控制气割作业拆除螺栓，设备部要制订相应的技术管理规定；各厂部要完善检修安全操作规程。2、设备部、安全保卫部及各厂部要加强对检修现场安全管理力度，督促制度的执行和安全措施的落实。3、公司组织各厂部开展点检人员的技能（安全）培训，确保点检人员熟悉设备功能及相应检修作业的危险源及其控制措施。4、公司要制订协力人员技能

31、准入标准。十二、“5.7”八钢炼铁厂触电事故通报事故经过:2012年5月7日上午10:15，八钢公司炼铁分公司烧结分厂电气点检员高耀华通知五冶检修电工马彬停止正在进行的配电室照明检修作业，找电工刘洋一起去实施“对265B系列烧结机北侧中部摄像头加装工业视屏抗干扰器”的作业（刘洋因为其他工作未完成暂时没有到现场），故马彬便独自一人去作业现场实施摄像头加装工业视屏抗干扰器作业。11：25左右，点检员高耀华在巡检过程中发现马彬一人昏倒在烧结机北侧中部摄像头旁的窗户平台上（离地面高度4m左右，宽度40cm），当即爬上平台，发现马彬手中握有电线。高耀华立即通知中控室拨打120,同时切断电源，随后呼喊周边人员一起将马彬从窗户平台背至平地上，对其现场急救。救护车到后，送至八钢医院，伤者于16:00经全力抢救无效死亡。事故原因:1、在未经确认设备是否带电的情况下，对带电设备进行作业是造成事故的直接原因。2、点检员在安全交底前未对作业环境存在的危险源进行辨识，也未与检修方、操作方共同对断电设备进行确认和挂牌是造成事故的主要原因。3、检修方未落实电工作业监护制度是造成事故的重要原因。4、项目单位、检修单位对现场检修项目实施情况缺乏掌控也是造成事故的重要原因。防范措施:1、各单位要认真汲取此次事故惨痛教训，严格执行检