理赔流程与注意事项.docx

1、理赔流程与注意事项理赔流程与索赔资料收集注意事项一、医疗机构医患纠纷保险索赔流程 二、赔偿项目计算标准及单证收集要求三、理赔医案常见问题四、理赔医案注意事项一、 分支机构关于参保医疗机构医患纠纷保险索赔流程一、分支机构关于参保医疗机构医患纠纷保险索赔流程 一、分支机构关于参保医疗机构医患纠纷保险索赔流程 （一）接、报案 医疗纠纷发生时，分支机构接到医疗机构报案，应立即向理赔风防部（报案中心）报案，将报案登记表以邮件形式发送至统一报案邮箱（2980826981）。分支机构建立调解进度表，从报案开始跟进（请定期反馈）。（注意：医案是否在保险期内或保险责任范围内，如确认不符保险赔偿范围内，应立即与医

2、疗机构沟通，避免产生争议。）问 题 对于摔倒在医院就诊过程中摔倒的病人是否属于医责险范围医疗责任保险报案登记表被保险人保单号报案日期医院报案人 联系电话患者姓名联系电话医务人员姓名执业证号医务人员姓名执业证号案发生时间报案号案情简述： 患方诉求： 医院意见： 备注（如为司法诉讼或仲裁案件请注明）： 理赔风防部接到报案后，应立即向保险公司报案，取得报案号。 同时将报案信息录入数据表，跟进医案。一、分支机构关于参保医疗机构医患纠纷保险索赔流程 （二）介入调解（这块可与对应的调解部及时沟通） 接到报案后，分支机构的调解员按照程序进行调查取证、介入调解。草拟查勘报告，在估损的基础上进行调解。 调查取证

3、：医患双方有效证件（含身份证、委托人、受托人等证件）、调解申请表、有关投诉材料、有关病历、旁证等证据材料、调查笔录。一、分支机构关于参保医疗机构医患纠纷保险索赔流程 （三）调解理赔（1）自行和解 根据保险条款特别约定，对参保医疗机构在赔偿权限内可自行协商和解的医患纠纷案件，当事医疗机构在赔付患方后可提出保险理赔。医患自行协商和解，达成和解协议。（2）调解案件 调解员对事实清楚，法律责任明确，属于保险责任事故的医患纠纷案件，应先核损，根据收集的资料确认赔偿项目。、2万元以下的医案，分支机构有权自主主导医患纠纷当事人达成调解协议，也可请对应的调解部给予技术性指导。需注意材料的收集和准确性，作为赔偿

4、的依据。、2-10万元的医案，分支机构应将案件提交技术小组。有关案件资料提交复印件，避免原件丢失。根据专家分析结果再进行调解。、10万以上的医案，应将案件提交“评鉴会”。开评鉴之前，必须落实资料的收集及准确性，利于评估。根据“评鉴会”结果再进行调解。一、分支机构关于参保医疗机构医患纠纷保险索赔流程 （四） 保险索赔（重点）（1）资料收集成功调解案件后，分支机构应在调解协议签署后的2个工作日内移送保险理赔资料。理赔资料根据索赔材料交接签收单整理好，资料一般如下： 序 号单证名称 主体材料组织机构代码证执业许可证诊疗科目核定表医务人员执业证及资格证医方授权委托书法人、代理人身份证法定代表人身份证明

5、书患者、患者代理人身份证患方授权委托书患者、患者直系亲属户口本 纠纷证据材料病历资料（医、患）病历首页、医嘱、护理记录、病程记录、入院首记、入院记录、出院记录、相关检查报告等尸检、事故鉴定、伤残鉴定报告死亡、销户、火化证明书 （任意一个）申请材料人民调解申请书（患）和 书面投诉材料人民调解申请书或陈述材料（医）评鉴会资料赔案评鉴会决议书赔案损失评估意见书赔案评鉴意见书 提交保险索赔材料目录单结论资料调解协议书或 自行和解协议书司法确认书内评会议意见结案报告 （调解员撰写） 医方申请保险索赔材料索赔申请书赔款证明费用发票、票据赔款确认书银行账户 二、赔偿项目计算标准 及对应单证收集 医责险各理赔

6、项目的分类 医疗费、后续治疗费、康复费、整容费、伙食补助费、营养费、 误工费、护理费、交通费、住宿费、伤残赔偿金、残疾辅助器具费、 被抚养人生活费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损失费、伤残鉴定费、尸检费等。医疗费 根据最高人民法院关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知规定第50条第(1)项的规定，医疗费按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。 基本医疗费用的范

7、围和标准可以参照医疗机构所在地的省级城镇职工基本医疗保险范围。 在医院外购买药品，需有医嘱和处方证明购买的必要性。如擅自在院外购买药品，一般得不到赔偿。相关理赔单证门诊费用、门诊病历、门诊发票，门诊费用清单，相关检查报告。 住院费用 诊断证明书、出院证明、住院发票、住院费用总清单（涉及医源性损伤案件提供相关手术第二天的费用清单）及住院病历复印件。重点提示：在核定医疗费过程中，由于医院过错所发生的医疗费（医保报销则计算自负金额），从发生之日起计算，并乘以医院所负的责任比例 。如果不能否认患者所发生的医疗费用与医院继发损伤有关，则应赔偿患者所有的医疗费用，而不剔除与之相交叉的治疗其它疾病（含原发疾

8、病）的费用。 由于医疗费的核损权在保险公司，所以实际赔付的医疗费用可能与估损金额有所不同，调解时要与医院说明。 后续治疗费用以主治医生所开具的诊断证明书或出院证明上注明的所需费用为参考，也可根据伤残鉴定报告对其费用进行核定。 康复费康复费用主要是脑瘫患者、神经损伤的后期治疗过程中产生。一般需要伤残鉴定报告对其康复费进行核定。法释第十九条，对于心理治疗、职业康复治疗等，属于精神损害范畴，不在物质赔偿范围之内。 整形费 患者由于医疗过错造成毁容或瘢痕形成影响关节活动的，常见有镶牙、疤痕处理等。但对整容手术过程中附带的其他不属于事故所造成的如消除雀斑、痣、皱纹等则不应予以承担。 整形费可以根据实际发

9、生治疗费用进行正常核定，对未产生但必定产生的整形费用也可参照伤残鉴定报告或整形医院出具的费用证明，结合者所在地区及手术医院等级等情况进行提前赔付。 说明： 1、 器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行索赔。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 2、患者经治疗符合出院条件后，应当尽快办理出院手续，无正当理由拒不出院，扩大的损失由患方自付。住院伙食补助费和营养费住院伙食补助费住院期间都有住院伙食补助，广东地区以50元/天 为标准赔付。住院天数为入院日期到出院日期间实际发生的天数，计算入院当日则不计

10、算出院当日。 转院治疗的不重复计算转院当天的伙食补助费。住院期间存在医院就餐情况的，应从费用清单中扣除，然后在相应的赔偿项目中计赔。营养费 原则上仅对无法进食，或需通过其他途径摄取或增加营养的患者赔偿营养费。（应当出具医疗机构开具的需补充营养的诊断证明，或病历医嘱中有“加强营养”字样。需出具购买营养品的正规发票，发票上写明营养品的名称。）在司法实务中，也常常对存在伤残等级和注明加强营养的人员进行营养费的判赔。 营养费的赔偿标准：30-50元/天。 （提示：不建议在调解过程中主动为患者计算该项目）误工费误工费是指患者发生医疗损害治疗期间至恢复期间、死亡、定残之日以前，不能生产、劳动、上班工作和承

11、包经营而减少的收入；以及死者的家属办理丧葬事宜导致的合理的误工损失。条例第51条规定：“参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，计算费用的人数不超过2人”；“医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，计算费用的人数不超过2人。”单证要求 一般要求伤者提供事故前三个月以上的工资单、病假单及工作证明等盖章原件，涉及年终、年前月份的要提供更早期的工资单。必要时提供伤者事故前3个月到病假结束期间的工资卡流水账、纳税证明等。在2011年9月起税标准调整之后，提供工资卡流水帐会较为合理。误工费的计算方法一般情况的误工费计算事故前3个月月平均收入/

12、30天误工天数无明确收入证明的误工费计算省同行业年收入标准/365天误工天数城镇职工或农业职工年平均收入/365天误工天数出险当地最低月工资标准/30天误工天数死者家属处理丧葬事宜的误工费家属事故前3个月月平均收入或无明确收入证明的相关标准2人3天 一般处理丧葬事宜不超过10天。误工费的注意事项法律意义上的误工费计算：应该根据患者工资卡流水帐，按照事故前后患者收入对比，对实际减少的部分进行赔偿；实务中计算误工费的的两个关键误工时间和工资标准的确定对误工时间来说，除了提供病假单，还要对病假时间的合理性进行审核，依据为人身损害受伤人员误工损失日评定准则（或广东省司法鉴定协会下发的人身损害受伤人员误

13、工期、营养期、护理期评定准则），准则中时间有区间的，一般取中间值确定。工资标准可以根据伤者提供的事故前工资单等进行确定，无明确工资收入证明的，可以按照同行业标准、城镇职工或农村人员平均收入、当地最低工资标准等进行计算。 3.特殊工种和人员的误工费 教师、军人、孕产妇、未成年人和退休年龄人员的误工费，需根据实际情况综合考虑其误工时间或误工损失。 护理费 护理费（非医院护士护理费用，专指陪护费）是指事故受害人的人身受到损害后，在医疗或者康复过程中所必须的陪护人员的误工费或工资，主要根据受害人的护理依赖程度或者护理级别、需要的护理人数等确定金额，护理根据受害人所处的治疗阶段分为治疗阶段和定残以后的护

14、理。 医院护士等级专业护理费用一般在医疗费中计算。 单证要求：住院陪护人员为医院护工、日护理费超过80元的要提供护理机构开具的发票或收据；住院陪护人员为家属的提供医院陪护证明、身份证明等，存在误工损失的按照误工费的计算方法计算护理费；出院后的陪护费，需提供伤残鉴定机构出具的护理期限及护理依赖等级证明。一般情况陪护人员默认为一人，需多人陪护的需相关医疗或鉴定机构出具证明。出院后护理费的护理依赖等级分部分护理依赖、大部分护理依赖和完全护理依赖，赔偿比例分别为50%、80%、100%。护理的期限由鉴定机构根据人身损害护理依赖程度评定来评定，评定为长期护理依赖的（瘫痪、植物人等），护理期限为20年。无

15、护理机构开具的发票或收据的按80元/天计算。交通费和住宿费 交通费是患者及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗所实际发生的用于交通的费用。法释中强调交通费是受害人就医时实际发生的费用，以及死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的交通费，实务中也有陪护人员的交通费用。 住宿费分为二个部分：一是患者确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，患者本人及其陪护人员实际发生的合理的住宿费用；二是死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的住宿费用。 交通费交通费的赔付需根据患者就医期间实际的往返路费，或是转院过程中的交通费，按照实际票据计算，行动不便的可计算一名陪护人员的交通费用。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。